第一节 腹痛的鉴别 发生机制 真性内脏痛 定位不明确 对牵拉等刺激敏感 常伴消化道症状 牵涉痛（放射痛） 躯体痛：壁层腹膜受刺激

急性腹痛的诊断思路 部位：反映腹部不同器 官的病变，有定位的价 值

右上腹：十二指肠溃疡穿孔 、急性胆囊炎、胆石症 、急性肝炎 、急性 腹膜炎、右膈下脓肿 、 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎

中上腹： 胆道蛔虫症 溃疡病穿孔 胃痉挛 急性胰腺炎 阑尾炎早期 裂孔疝 心绞痛 心肌梗塞 糖尿病 酸中毒

左上腹： 急性胰腺炎 胃穿孔 脾曲综合征 脾周围炎 脾梗死 左膈下脓肿 左下肺炎及胸膜炎症 左肾结石 肾盂炎 心绞痛

脐周 小肠梗阻 肠蛔虫症 小肠痉挛症 阑尾炎早期 回肠憩室炎 慢性腹膜炎 各种药物或毒物引起的腹痛

右下腹部 阑尾炎 腹股沟嵌顿疝 炎症性肠病 肠系膜淋巴结炎 小肠穿孔 肠梗阻 肠结核 肠肿瘤 右输尿管结石

下腹部 宫外孕破裂 卵巢囊肿扭转 盆腔及盆腔脏器炎症 盆腔脓肿 尿潴留 膀胱炎 急性前列腺炎

左下腹： 腹股沟嵌顿疝 乙状结肠扭转 菌痢 结肠穿孔 结肠癌 左输尿管结石

急性腹痛的诊断思路 绞痛 -----空腔脏器的梗阻，肠梗阻、胆管结石，有阵发性加重； 烧灼样或刀割样的锐痛 性质：腹痛性质对诊断有参考意义 绞痛 -----空腔脏器的梗阻，肠梗阻、胆管结石，有阵发性加重； 烧灼样或刀割样的锐痛 ----- 消化性溃疡穿孔为迅速扩散到全腹 胀痛 -------器官包膜张力增 系膜牵拉或 肠管胀气扩张

腹痛的程度 -------是和病变严重程度相一致 腹膜炎、梗阻、狭窄、缺血等病变腹痛剧烈 注意：老年人或反应差的病人， 病情重但症状却不太重

腹痛的放射或转移：由于牵涉痛的关系，病变部位引起 的疼痛常放射至固定的区域 胆道疾病---引起右肩或肩胛下疼痛 胰腺-----疼痛可牵涉后腰背 肾盂、输尿管的病变------疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向 放射

伴随表现: 呕吐：胃肠道疾病常伴有呕吐 对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐及吐后疼痛是否减轻都 应注意 呕吐出的内容物酸苦食物粪质蛔虫等，判断梗阻的部位和 原因

腹痛与排便排尿的相关性 骤然发作的腹痛伴有腹泻和脓血,提示肠道感染 腹痛无排便和排气则可能是肠梗阻 腹痛伴有尿急尿频尿痛、血尿尿石是泌尿系的感染或结石

诱因：急腹症和诱发因素相关 饮酒和食油腻食物 诱发急性胰腺炎或胆道疾病 暴饮暴食 发生急性胃扩张或溃疡穿孔 饮食不洁食物 急性胃肠炎 饮酒和食油腻食物 诱发急性胰腺炎或胆道疾病 暴饮暴食 发生急性胃扩张或溃疡穿孔 饮食不洁食物 急性胃肠炎 月经：对育龄期要问月经史

表浅的压痛或感觉过敏、轻度肌紧张 压痛不明显 疼痛 不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛 注意固定部位有持续性的深部压痛伴有肌紧张常提示为 下面有炎症 表浅的压痛或感觉过敏、轻度肌紧张 压痛不明显 疼痛 不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛 全腹都有明显的压痛、反跳痛和肌强直，为中空脏器 穿孔引起的腹膜炎的表现

第二节 急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎按发病机制分为原发性腹膜炎 和继发性腹膜炎。 第二节 急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎按发病机制分为原发性腹膜炎 和继发性腹膜炎。 原发性腹膜炎（又称为自发性腹膜炎），腹腔内无原发性 病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 。 继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，腹腔内空腔脏器穿孔、 外伤引起的胳臂或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎 最常见的原因。

解剖生理概要 壁腹膜 腹膜 脏腹膜 腹膜腔 腹腔 网膜囊 在正常情况下，腹腔内有75—100ml黄色 澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可 容纳数升液体或气体。

大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。 大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大， 能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限， 有修复病变和损伤的作用。

神经支配： 壁腹膜——体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配 ，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反 射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反 射可引起肩部放射性痛或打嗝。

脏腹膜——自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性 质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。

腹膜的生理作用： ①润滑作用 ②吸收和渗出作用 ③防御作用 ④修复作用

分类：(classification) 1.按病因分类： 细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类： 原发性和继发性 4.按累及范围分类： 弥漫性和局限性

病因： 1．继发性腹膜炎 （1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂； （2）腹内脏器炎症扩散； (secondary peritonitis) （1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂； （2）腹内脏器炎症扩散； （3）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏 ，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。 主要病原菌：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 。

继发性腹膜炎常见原因

2．原发性腹膜炎 (primary peritonitis) 细菌进入腹腔途径： （1）血行播散 （2）上行性感染 （3）直接扩散 （4）透壁性感染 病原菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。

急性腹膜炎的病理生理

临床表现 (clinical situation) 1. 腹痛 一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸 、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位 。 2. 恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心 。晚期为发生溢出性呕吐。 3. 全身感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅 快、大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休 克。

腹部体征： 望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，但在原发病灶部位最为明显。腹 肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而轻重不一。 叩：鼓音——胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失——穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已 有感染或形成盆腔脓 肿。

辅助检查： 血液分析： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体 反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒 细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。

3.B超检查： 可查出腹内有液体。 4.腹穿 5.CT 6.MRI 7.阴道检查或后穹隆穿刺

腹腔穿刺： 结核性腹膜炎:有草绿色透明腹水。 胃十二指肠急性穿孔:抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱 食后穿孔时可含食物残渣。 急性阑尾炎穿孔:抽出液为稀脓性略带臭气。 绞窄性肠梗阻:抽出液为血性、臭气重。 出血性坏死性胰腺炎:抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高。

诊 断 (diagnosis) 病史 体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 腹腔穿刺 直肠指检 后穹窿穿刺检查。 B超检查可帮助判断腹内液体量及部位。

治 疗 (treatment) 1．非手术疗法（术前准备） （l）体位： （2）禁食、胃肠减压： （3）纠正水电解质紊乱： （4）抗生素： （5）补充热量和营养： （6）镇定、止痛、吸氧：

手术治疗方法 （1）麻醉方法： （2）处理原发病： （3）清理腹腔： （4）引流：

第三节 腹 腔 脓 肿 abdominal abscess

膈下脓肿 subphrenic abscess

膈下间隙

左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 膈下间隙 左肝下前间隙 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后间隙 右肝下间隙 腹膜外间隙

脓肿好发部位

经后腰部切口引流肝下（右） 术者示指插入腹膜后直向脓肿

盆 腔 脓 肿 pelvic abscess

肠 间 脓 肿 interloop abscess