腹 部 评 估 Abdomen Assessment

腹部范围 上起自横膈，下至骨盆入口， 前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌

剑突 腹中线 肋弓下缘 腹直肌外缘 髂前上棘 脐 耻骨联合 腹股沟韧带

腹部分区（四分法） 右上腹 左上腹 右下腹 左下腹

腹部分区（九分法） 右季肋部 上腹 左季肋部 右侧腹 中腹 左侧腹 右髂窝 下腹 左髂窝

腹部脏器体表投影 右季肋部 上腹 左季肋部 右侧腹 中腹 左侧腹 右髂窝 下腹 左髂窝 通过腹部分区，了解腹腔脏器在体表的投影，有助于初步判断哪个脏器发生病变 肝 阑尾 右髂窝 下腹 左髂窝

腹部评估顺序及重点 视诊 听诊 叩诊 触诊

腹部视诊(Inspection of abdomen) 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁皮肤

腹部外形 评估要点 是否对称 有无隆起或凹陷

一、腹部外形 剑突 脐 耻骨联合

腹部外形 正 常 腹部低平 腹部饱满 腹部平坦

腹腔积液平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致使腹部扁平而宽，称为蛙腹 腹部膨隆 生理 肥胖、妊娠 病理 腹腔积液、腹内积气、腹腔内巨大 肿块如 全腹膨隆 （卵巢囊肿、畸胎瘤） 仰卧位时腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，称为腹部膨隆 接下来，我们来看病理性全腹膨隆的几种表现 腹腔积液平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致使腹部扁平而宽，称为蛙腹

腹 部 肥胖和腹水、妊娠 如何区别

腹内积气 这是 的患儿，患儿腹内大量积气，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，患儿膨胀的腹部几乎占据整个躯干。一般而言，正常的肠道蠕动除了肠道肌肉之外，还需要神经系统的传导讯息以控制蠕动;先天性巨肠症病因可追溯至母亲体内胚胎时期，由于大肠内的神经结细胞没有长好所致。使得粪块因无法通过而堆积在缺陷段的近端，将肠道撑的很大，因此形成巨肠症。用手指做肛门检查常发现肛门特别紧。直肠内不含粪块，但手指抽出时会有大量气体及粪便喷出。 先天性巨结肠、肠梗阻

测量腹围 为了评估全腹膨隆的程度和变化，需要给患者定期测量腹围 方法：排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，所得周长为脐周腹围，以cm为单位。

腹部外形 腹部膨隆 局部膨隆 腹腔肿瘤 炎性包块 腹壁上的肿物 疝

腹部局部膨隆 再总结 左上腹包块（胃癌） 上腹部局限性膨隆（肝癌）

腹部局部膨隆 疝 克罗恩病（crohn)

腹部外形 腹部凹陷 全腹凹陷 消瘦、脱水、恶液质 局部凹陷 术后腹壁疤痕收缩

仰卧时腹壁水平明显低下，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称为舟 状 腹 全腹凹陷 这是肿瘤晚期恶病质的患者，加船图 仰卧时腹壁水平明显低下，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称为舟 状 腹

神经性厌食极度消瘦

局部凹陷 局部凹陷-手术疤痕所致

呼吸运动 评估要点 腹式呼吸强弱 男性及小儿：腹式呼吸为主 成年女性：胸式呼吸为主 正 常 成年女性：胸式呼吸为主，腹部起伏不明显

腹式呼吸异常 呼吸运动 消失 急性腹膜炎 膈肌麻痹 减弱 腹水 急性腹痛 腹腔巨大肿物 妊娠 增强 癔症性呼吸 胸腔疾病 腹式呼吸异常包括腹式呼吸消失、减弱、增强三种情况 腹式呼吸消失、减弱主要由于各种疾病引起膈肌和腹肌运动功能受限或麻痹所导致。

评估要点 正 常 异 常 曲张 腹壁静脉 多不显露 是否显露 有无曲张 血流方向 1.门脉高压 2.上腔静脉梗阻 形成侧枝循环 正常：多不显露 腹水、腹腔巨大肿物患者，由于腹腔压力增大，腹壁静脉显露，但不曲张 迂曲扩张 1.门脉高压 2.上腔静脉梗阻 3.下腔静脉梗阻 曲张 形成侧枝循环

？ 下面我们通过视频学习一下如何判断血路方向 判断曲张静脉血流方向 推断腹壁静脉曲张的类型

血流方向检查方法 示指和中指并拢压在静脉上 一支手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉血液 放松该手指，另一手指紧压不动看静脉是否充盈 那么我们如何判断腹壁曲张静脉的血流方向呢？

正常腹壁浅静脉血流方向

门静脉高压 血流方向与正常一样 门脉高压 “海蛇头”

门静脉高压 腹壁静脉曲张

上腔静脉梗阻 脐水平线以上与正常 血流方向相反 上腔静脉梗阻

下腔静脉梗阻 脐水平线以下与正常 血流方向相反 下腔静脉梗阻

胃型肠型和蠕动波 （胃型、蠕动波、振水音） 幽门梗阻 胃型：胃发生梗阻时，梗阻近端的胃饱满 而隆起，可显示出明显的轮廓

肠型 小肠梗阻，扩张的小肠肠襻

鉴别 蠕动增强 蠕动增强 无蠕动 幽门梗阻 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 胃型 肠型 无 有 振水音 肠鸣音亢进 肠鸣音消失 器官形状 蠕动波 声音 振水音 肠鸣音亢进 肠鸣音消失 机械性肠梗阻：肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄、极度紧张，与肠鸣音产生共鸣。 肠麻痹：肠道不蠕动 麻痹性肠梗阻的突出表现是明显的腹胀。腹胀的范围往往是全腹，且常伴有呕吐胃内容物，呕吐物中无粪味。病人可出现腹部胀痛不适，而无机械性肠梗阻的阵发性腹绞痛。由于腹胀严重，病人呼吸困难 机械性肠梗阻是由于肠道内或肠道外器质性病变而引起肠管堵塞 麻痹性肠梗阻：亦称无动力性肠麻痹，肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进

腹壁皮肤 Grey-Turner征 左腰部皮肤蓝色 皮肤检查中已经学习过 急性坏死性胰腺炎

腹壁皮肤 Cullen征 脐周或下腹壁皮肤发蓝 腹腔大出血征象 宫外孕破裂 急性坏死性胰腺炎

疝 脐疝 成人腹股沟疝 腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分 向体表突出而形成

腹部听诊（Auscultation of abdomen） 肠鸣音 振水音 血管杂音

肠鸣音 正 常 异 常 肠鸣音异常 表现 原因 活跃 ＞10次/分钟 急性胃肠炎 亢进 ＞ 10次/分钟、音响亮、金属声 机械性肠梗阻 减弱 气过水声 4-5次/分钟 听诊位置： 脐周（右下腹） 异 常 肠鸣音异常 表现 原因 活跃 ＞10次/分钟 急性胃肠炎 亢进 ＞ 10次/分钟、音响亮、金属声 机械性肠梗阻 减弱 数分钟1次 胃肠功能低下 消失 3-5分钟未听到 肠麻痹 肠道内气体和液体随肠蠕动而流动，产生一种断断续续的咕噜声，形象地称为 急性胃肠炎：肠蠕动增强 机械性肠梗阻：肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄、极度紧张，与肠鸣音产生共鸣。 肠麻痹：肠道不蠕动

振水音 胃内液体和气体相撞产生 检查胃内有 无液体积存 3-4手指并拢，在病人上腹部作连续冲击动作，而后听诊。 振水音的检查方法

正 常 异 常 餐后或饮入较多液体 空腹或餐后6-8h仍听到振水音 幽门梗阻 胃扩张 幽门梗阻病人具有哪些体征？ 胃型 蠕动波 振水音

动脉性 静脉性 血管杂音 中腹部收缩期喷射样杂音 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 左右上腹部收缩期血管杂音 肾动脉狭窄 肝区吹风样杂音 肝癌 腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定的作用。动脉性血管杂音有收缩期和舒张期的性质。 脐周或上腹部连续嗡鸣声 门静脉高压侧枝循环形成

腹部叩诊（Percussion of abdomen） 腹部叩诊音 肝脏叩诊 移动性浊音 肋脊角叩痛 删除 膀胱叩诊

正 常 腹部叩诊音 复习 清音 浊音 实音 鼓音 浊音、实音 鼓音 其余区域 肝/脾/子宫/膀胱/两侧腹部近腰肌处 复习人体正常叩诊音： 清音 浊音 实音 鼓音 浊音、实音 肝/脾/子宫/膀胱/两侧腹部近腰肌处 鼓音 其余区域 正 常 复习人体正常叩诊音： 叩诊音的不同取决于叩击部位组织或器官的密度、弹性、含气量及与体表的间距。 清音——正常肺部叩诊音 浊音——被少量寒气组织覆盖的实质脏器 实音——无肺组织覆盖的心脏和肝脏 鼓音——含大量气体的空腔脏器 胃泡区、腹部

腹部叩诊音 异 常 胃肠胀气 胃肠穿孔 鼓音区扩大 肝脾肿大腹水 肿瘤 鼓音区缩小

肝脏叩诊 肝上界叩诊：沿右锁骨中线右肩胛线、和右腋中线叩诊，当清音变浊音即为肝上界 肝下界叩诊：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩诊，当鼓音变浊音，即为肝下界

异 常 肝浊音界异常 原因 肝浊音界缩小 急性重症肝炎 晚期肝硬化 肝浊音界扩大 肝癌、肝淤血、肝脓肿 肝浊音界消失 胃肠穿孔 肝脏叩诊 肝浊音界消失，代之为鼓音，肝脏表面覆盖气体所致

移动性浊音 原理 移动性浊音也是腹部叩诊的重要内容之一 腹腔液体因重力关系多存积于腹腔最低处，并且随体位移动。

移动性浊音 叩诊方法 临床意义 腹腔内游离腹水＞1000ml

肋脊角叩痛 肋脊角叩击痛检查方法： 检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。     检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。 当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。

叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区；而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。 膀胱叩诊  叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区；而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。 当膀胱空虚时，耻骨上方叩诊呈鼓音。 腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，

腹部触诊（Palpation of abdomen） 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝脏触诊 脾脏触诊 腹部触诊是腹部评估的主要方法，也是本次教学要求大家重点掌握的内容。腹部触诊对腹部体征的认识和疾病的诊断具有重要意义。 胆囊触诊

患者准备 两腿屈曲稍分开 缓慢腹式呼吸 排尿 低枕 仰卧 两手置于身体两侧 吸气时横膈下移，腹部隆起，呼气时腹部自然下陷，膈下脏器可以随呼吸上下移动 排尿 低枕 仰卧 两手置于身体两侧

腹部评估—触诊 浅触诊 深触诊 顺序： 手掌和并拢的手指 检查腹肌紧张度、压痛、肿块等 手指掌面，腹壁下陷2cm以上 可双手加压 自左下开始逆时针　 不痛到痛　 由浅入深

腹壁紧张度 正 常 腹软、无抵抗 异 常 正常腹壁有一定张力，触之柔软，对触诊无明显抵抗感 增强 减弱

张力增加：肠胀气、气腹或大量腹水，无压痛及反跳痛 揉面感：见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、由于缓慢刺激和腹膜增厚、肠系膜粘连所致 腹壁紧张度增强 全腹壁紧张 张力增加：肠胀气、气腹或大量腹水，无压痛及反跳痛 板状腹：急性弥漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强硬如木板。 揉面感：见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、由于缓慢刺激和腹膜增厚、肠系膜粘连所致 当腹部触诊时，腹壁按压阻力较大，有明显的抵抗感，我们称为腹壁紧张度增强，炎症刺激腹膜，引起腹肌反射性痉挛 当肠胀气、腹水 当急性胃肠穿孔，腹腔脏器破裂导致急性腹膜炎，腹肌受刺激 有些慢性炎症 局部腹壁紧张，局部脏器炎症累及临近腹膜所致 局部腹壁紧张 局部炎症所致

腹壁紧张度减弱 大量放腹水 年老体弱 腹壁张力减弱 经产妇 慢性消耗性疾病 腹壁张力消失 脊髓损伤 重症肌无力 当腹部触诊时松软无力，我们称作腹壁紧张度减弱 脊髓损伤 重症肌无力

压痛及反跳痛 正 常 触压无疼痛 深压有压迫感 无压痛和反跳痛 原因 　炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转

当炎症累及到腹膜壁层时，才出现反跳痛。

反跳痛 腹膜刺激征 压痛及反跳痛 腹膜壁层受炎症累及的征象 腹膜炎三联征： 压痛、反跳痛和腹肌紧张 反跳痛是指，触诊出现压痛后，2-3手指压于原处，停留片刻，使疼痛趋于稳定，而后迅速将手抬起，患者腹痛加重 迅速抬手，腹膜受激惹。 腹膜炎三联征： 压痛、反跳痛和腹肌紧张

压痛及反跳痛 压痛处即病变所在部位 压痛 胆囊压痛点 阑尾压痛点 Mcburney点 一些位置固定的压痛点，常常反应特定的疾病

压 痛 点

触诊要点 触诊手法 肝脏触诊 大小、质地、表面、边缘、 有无压痛 紧 紧贴腹壁 平 手指方向与肋缘平行 下 从脐以下触诊 移 每次移动不超过1cm 压 呼气主动加压 抬 吸气被动抬起迎触下移肝缘

2．触诊注意： （1）大小 正常成人肝大小的表示法为： 肝上界： (用叩诊法确定肝相对浊音界) 右锁骨中线上：第 5肋间 肝下界： （1）大小 正常成人肝大小的表示法为： 肝上界： (用叩诊法确定肝相对浊音界) 右锁骨中线上：第 5肋间 肝下界： 右锁骨中线肋缘下：＜1cm 剑突下：＜3cm 肝上下径： (右锁骨中线上肝上界与肝下界的 距离）9～11cm

肝脏触诊 正常 右锁骨中线肋缘下1cm内，剑突下3cm内 质软（唇） 表面光滑 边缘整齐 无压痛 正常肝脏触诊时，位于

异常 原因 肝脏触诊 肝肿大 肝缩小 肝炎、脂肪肝、早期肝硬化、肝癌 晚期肝硬化、急性亚急性肝坏死 质韧（鼻） 质硬（额） 慢性肝炎、脂肪肝 表面或边缘改变 压痛 肝炎、肝脓肿 （肝包膜受牵拉或炎症） 肝脏触诊异常主要有以下表现 表面或边缘异常，常见于肝硬化、肝癌患者。肝癌患者触诊时肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘不规则。

腹部触诊（palpation of abdomen） 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝脏触诊 脾脏触诊 腹部触诊是腹部评估的主要方法，对腹部体征的认识和疾病的诊断具有重要意义。 胆囊触诊

脾脏触诊 触诊要点 大小、质地、表面、边缘、 有无压痛 触诊手法 测量方法 在临床记录中，我们常将脾脏肿大分为轻、中、重三度

脾脏触诊 脾大分度与意义 分度 位置 临床意义 轻度 在肋下＜2cm 急慢性肝炎、伤寒 中度 在肋下＞ 2cm, 脐水平线上 肝硬化、慢性淋巴细胞白血病 重度 超过脐水平线 或前正中线 慢性粒细胞白血病、淋巴瘤

胰头癌：胆囊肿大但无压痛（courvoisier征） 胆囊触诊：正常触不到 评估者以左手掌斜放于患者右肋缘外侧，以拇指指腹钩压于胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到按压的拇指，即因剧烈疼痛而致吸气突然终止，称为 Murphy 征阳性，见于急性胆囊炎。 胰头癌：胆囊肿大但无压痛（courvoisier征）

液波震颤 提示存在大量腹水，3000~4000ml以上。 一手的掌面紧贴于病人一侧腹壁，另一手的手指并拢屈曲，叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌面可感到有液体波动的冲击感

思考题 机械性肠梗阻病人可存在哪些体征？ 腹水病人可存在哪些体征？ 麻痹性肠梗阻病人可存在哪些体征？ 幽门梗阻病人具有哪些体征？

病 例 患者王某，男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然出现全腹痛，为阵发性绞痛，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食水，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 在讲课之前，我们先来看一个病例。 患者小王到底患了什么疾病？希望通过本节课学习同学们能对小王的病情做出初步判断。

病 例 分 析 腹部评估 视：腹膨隆，可见肠型 听：肠鸣音高亢 叩：全腹鼓音 触：全腹触诊广泛轻压痛，无反跳痛， 未触及肿块，肝、脾不大 病 例 分 析 腹部评估 视：腹膨隆，可见肠型 听：肠鸣音高亢 叩：全腹鼓音 触：全腹触诊广泛轻压痛，无反跳痛， 未触及肿块，肝、脾不大 病史 急性肠梗阻

能够描述腹部重要的体表标志，并说出腹部的分区方法 小 结 能够描述腹部重要的体表标志，并说出腹部的分区方法 能够阐述腹部视诊、听诊的评估要点。 能够学会腹部主要脏器（肝脏、肾脏）的叩诊方法及移动性浊音的叩诊评估方法。 能够学会腹部及其主要脏器触诊方法。

谢 谢！

卵巢囊肿

1.除生理状况外，全腹膨隆主要见于腹腔积液、 和 。 2.腹壁静脉明显可见或迂曲变粗者，称为 ，常见于 或上、下腔静脉回流受阻而有侧枝循环形成者。 3.下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，腹壁浅静脉血流方向 ；上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉血流方向是 。

4.胃肠道梗阻时，梗阻上端的胃或肠段，由于内容物积聚、胀气而饱满隆起，在腹壁可显出各自的轮廓，称为 或 ，并伴有该部位的蠕动加强，并可看到 。 5.腹部触诊呈揉面感，见于 和 。 6.胆囊压痛点位于 ，阑尾压痛点位于 。 7.腹壁触诊出现反跳痛，说明腹腔内脏器炎症已累及 ，见于

腹部评估出现移动性浊音提示腹腔内游离液体至少是 ml。液波震颤提示腹腔内游离液体至少是 ml。 9.正常肠鸣音每分钟的次数为 。 10.空腹或饭后6小时以上有振水音提示