骨科合理用血举措 沈建雄 北京协和医院骨科

脊 柱 外 科

血液管理 输血可以挽救生命 输血可以帮助患者康复 外科手术需要输血

血液管理 输血并非万能 输血可能有害 手术患者不全需要输血

骨科针对合理用血方面的措施 术前：患者准备与选择 术前预存自体输血 术中：减少围手术期间出血 术中自体血回输 急性等容稀释 术后 ：术后自体引流血回输 术后引流管的使用 围手术期药物干预

Part one：术前预防

术前措施 针对术前贫血的择期手术患者 对出血高风险的患者行术前预存自体血 术前等容稀释 血液专科门诊会诊，给予铁剂、叶酸纠正贫血 脊柱侧弯患者 Rh（-）血型患者 行多关节置换的手术患者 术前等容稀释

术前患者选择与准备 门诊评估——术前红细胞储备，失血危险因素 术前增加储备——辅用EPO和铁剂 术前手术出血风险评估 术前抗凝及抗血小板药物调整（NSAIDS，华法林，氯吡格雷，低分子肝素）合理停药 手术风险评估，手术方案制定——脊柱四肢骨肿瘤，重度僵硬性脊柱侧凸，翻修及截骨手术，血友病关节炎…

典型病例

典型病例

典型病例

典型病例

术前预存自体输血的应用 （ preoperative autologous blood donation PABD ） 1860年,博莱诺德最早提出 美国预存自体血回输占所有用血的5％;[1] 德国：用于47%骨科手术； 欧美预存自体血回输成为脊柱畸形手术患者的常规要求;[2] 1. Provan D. Better blood transfusion. BMJ 1999;318:1435-6. 2. Ridgeway S , Tai C , Alton P . J Bone Joint Surg Br 2003 ; 85 : 1032 – 6 .

术前预存自体血使用流程 血红蛋＞110g/L或红细胞压积＞0.33 择期手术者适合行预存自体血。术前签同意书 每次采血不超过500ml，两次采血间隔不少于3天。 在采血前后可给予铁剂、维生素C及叶酸（必要时Epo）等治疗 血红蛋白＜100g/L或有细菌性感染患者不适宜自采血 对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病者慎用

Fig1. A 17-year-old girl with left-sided thoracolumbar scoliosis A 17-year-old girl was admitted in 1 Aug, 2007 for left-sided thoracolumbar scoliosis. Medical history and physical examination: The adolescent’s scoliosis was detected in 2005 and had not been treated subsequently. Apical point tenderness, without neurologic deficits, was detected on clinical examination. No red-flag symptoms of fever, night sweat, or productive cough were elicited. Fig1. A 17-year-old girl with left-sided thoracolumbar scoliosis

3D reconstruction CT image shows L1 vertebral body destruction

Fig2. computed tomography (CT) scan and magnetic resonance imaging (MRI) done in May, 2007 collectively pointed towards a left-sided scoliosis with L1 vertebral body destruction

The patient underwent thoracolumbar debridement and fusion through posterior approach on Oct 29th 2008. Samples from L1 vertebra and the para-vertebral abscess were sent to the laboratory, and specific stains for Cryptococcus Neoformans (periodic acid-Schiff stain, Gomori’s methenamine silver stain, and mucicarmine stain) all returned positive. Fig3. Special staining: A.Mucin carmine (MC) (+)，B. Gomori methenamine silver (GMS) (+), C. Hematoxyline and Eosin (H&E) (+).

Fig4. Full recovery in terms of mechanical stability with no neurological deficits were achieved in subsequent clinic follow-ups

骨科术前预存自体血前瞻性研究 预存自体血组： 非预存自体血组： 2009.12—2010.12 33例脊柱畸形患者 后路脊柱矫形内固定植骨融合术 预存自体血组： 33例脊柱畸形患者 非预存自体血组： 同一主刀大夫，同期 138例脊柱侧后凸患者 观察术后血红蛋白情况及输异体血比例 观察采血并发症

研究结果：术后Hb值及输异体血比例 52％ 6％

研究结果：统计学分析 项目 PABD组(n=30) 非PABD组(n=138) P 输异体血比例 6％ 52％ <0.001 术前平均住院日 7 8.4 >0.05 POD1 HGB POD1 HCT 117.7g/l 35.2％ 91g/l 27.4％

2014年(截止10月)骨科预存自体血使用情况 预存自体血15例，总手术3279例，预存自体血占总手术的0.45% 总预存自体血5600ml平均370ml 预存自体血占异体输血的1.5% 预存自体血患者共2例患者 输异体血（共计6 IU），另输预存自体血(600ml）

血液管理 问题 门诊不能取血 住院病人周转 需要你们支持

急性等血液稀释 在麻醉后、手术主要出血步骤开始前 抽取患者一定量自体血保存备用 输入胶体液或等渗晶体补充血容量 患者条件要求：血红蛋白≥110g/L （HCT≥0.33 ） 部分脊柱矫形患者中开展 凝血功能障碍，低蛋白血症，肾功能障碍者不宜使用

Surgical Procedures(USS-II) 吴XX F15 AIS PUMC IIb2

Surgical Procedures(USS-II) Bilateral Loading Rod

Surgical Procedures(USS-II) Post Correction Post Operation X-Ray

血液管理 问题 手术室效率 需要你们支持

Part two：减少术中失血

手术技术 术中体位：俯卧，屈髋，屈膝 术中体温维持：伤口冲洗；保温措施 麻醉配合： 术中彻底止血： 术中止血带的使用：四肢手术 脊柱后路手术术中控制性降压： 术中自体血回输 术中彻底止血： 双极电凝；骨蜡；明胶海绵；速即纱 术中止血带的使用：四肢手术

术中控制性低血压 保证重要脏器氧供情况下 ，降低平均动脉压 应用 需与麻醉医生共同配合，加强术中监测 创面较大手术（如：脊柱侧弯矫正术、髋关节断离术） 血供丰富区域的手术及血管手术 需与麻醉医生共同配合，加强术中监测 对有明显明机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者应慎用 目前骨科脊柱畸形矫形手术中，控制性降压作为常规

术中自体血回输 （ Cell-Saver ） 符合条件脊柱矫形患者全部采用 部分腰椎及关节患者选择性使用 估计失血>400ml骨科手术采用 显著降低了术中失血量 显著降低了异体输血率

X-ray 70° -24° TS=6cm A-P Lat

the 4th Extension Surg. 19° TS=1.5cm 2013-12-9

55° 15° M/8yrs

23° 97°

2014年骨科自体血回输统计 骨科2014年（截止10月） 骨科手术3279例 术中自体血回输共计658例，占20％ 术中自体血回输总计190241ml（289ml/人） 术中输异体红细胞总计465U（平均0.14U/人）

2012-2014年骨科与全院Cell-Saver对比

术中使用Cell-saver对患者接受输血影响的前瞻性随机对照研究 研究结果 术中使用Cell-saver对患者接受输血影响的前瞻性随机对照研究 120名接受脊柱畸 形矫形患者 随机分配 使用 Cell-saver 不使用 Cell-saver 记录术前Hb，术中 手术节段，手术时间 观察术中、术后异体血输血量 POD1 Hb差异

研究结果 项目 Cell-saver组(n=55) 非Cell-saver组(n=55) P 术中输异体血概率 0.21 ± 0.63 0.58 ± 1.07 0.032 术后输异体血概率 0.11 ± 0.46 0.22 ± 0.63 0.301 异体血输血概率 14.5% 32.7% 0.025 POD1血红蛋白（g/dl） 10.44 ± 1.37 9.62 ± 1.46 0.010

TKA术后自体引流血回输 方法：研究组：136例TKA的病人 研究组使用Consta VacTMCBC自体血回输器。对照组的引流血液被弃置。比较两组术前及出院时的血红蛋白水平和输异体血的量和比例。 结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时,未回输组为27.3%,回输组为14.3%。在双膝置换时,未回输组为85.2%,回输组为45.1%。 结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量 黄志峰，翁习生，邱贵兴 等，人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用 .实用骨科杂志.2007.13（7）

协和骨科的研究 2007年10月-2008年12月 双膝OA——同期双侧TKA 男11例，女19例 平均年龄67岁（49-74） 观察时间>30天 术中使用止血带 术后PCA镇痛24-48小时 引流拔除时间24-48小时 术后低分子肝素预防DVT 林进，范彧，常晓等,一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究 .中华医学杂志，2009.21（11）

髌上肢体周径 时间 引流侧（cm） 非引流侧（cm） P值 POD+2 2.40±1.74 1.93±1.52 0.131 POD+4 2.20±1.66 2.16±1.62 0.910 POD+6 1.81±1.75 1.70±1.28 0.743 POD+8 1.21±1.69 1.40±1.39 0.399 出院前1日 0.83±1.20 0.67±0.932 0.366

髌下肢体周径 时间 引流侧（cm） 非引流侧（cm） P值 术后第2天 1.27±1.2 1.43±1.11 0.420 术后第4天 51.07±1.065 1.30±1.15 0.114 术后第6天 0.70±0.997 0.98±0.97 0.159 术后第8天 0.53±1.098 0.72±0.858 0.190 出院前一天 0.12±0.76 0.22±0.81 0.227

术后双膝屈曲度差值 时间 引流侧（º） 非引流侧（º） P值 术后第7天 -12.00±21.88 -16.33±24.63 0.272 术后第14天 -0.1667±22.46 -3.33±24.19 0.400 术后第30天 12.50±21.57 11.67±23.90 0.831

术后双膝疼痛VAS评分 时间 引流侧（º） 非引流侧（º） P值 术后第1天 5.85±2.15 6.27±2.33 0.000 术后第3天 4.75±1.83 4.93±1.87 0.110 术后第5天 2.92±2.08 3.20±2.07 0.064 术后第7天 2.48±1.93 2.72±2.09 0.225 术后第14天 1.47±1.13 1.58±1.38 0.527

临床结果 引流侧平均引流240ml； 两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异 结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症

脊柱矫形手术引流放置 方法：2005年6月-2005年12月 放置肌层下引流AIS患者 42例；放置皮下引流 AIS患者 63例； 结果：皮下引流组平均引流39.33ml（0-298ml），输异体血 0.38U（0-4U）；肌层引流组平均引流790ml（100-1780ml），输异体血 0.88U（0-6U）；均有统计学差异 结论：AIS患者术后放置皮下引流安全，有效 梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用.JSDT 2014

我 们 的 经 验 非复杂性TKA 可不放置引流 非复杂性脊柱矫形 不放引流/皮下引流

结论 脊柱侧凸后路矫形、脊柱融合术中使用Cell-saver可降低围手术期异体血输血率

新技术的应用 针对可能出现大出血的底尾部及盆腔肿瘤患者，术前进行肿瘤栓塞，术中配合动脉阻断 病例 患者 章** M/62 诊断骶尾部巨大恶性外周神经鞘瘤 行“后路骶尾部肿瘤切除，盆腔肿瘤切除，内固定术” 术前进行骨水泥封闭 术中进行腹主动脉球囊阻断（时间41min） 出血1000ml，输异体红细胞2u，血浆400ml

术后切除肿瘤大体标本 术中腹主动脉球囊阻断

Part three： 术后处理，减少围手术期输血失血

一、脊柱畸形矫形术中止血药使用 我科行荟萃分析（meta analysis）显示 ：氨甲环酸能大大减少失血 DVT无明显增加 目前我科于脊柱矫形患者围手术期使用氨甲环酸 术中30mg/Kg体重；术后30mg/kg Bid 刘家明，彭慧明，沈建雄 ,等.中华外科杂志，2010，34（12）

二、围手术期EPO及铁剂的运用 EPO作用机制 1 2 3 造血干细胞 BFU - E CFU - E 网织红细胞 红 细 胞 EPO 促进网织红细胞的成熟、释放，触发血红蛋白形成。 3 稳定红细胞膜，提高红细胞膜抗氧化酶功能。

骨科EPO及铁剂的初步使用 术后贫血 常规口服铁剂或静脉用铁剂 EPO用于预存自体血患者及部分术后贫血患者 EPO用药方案 术后贫血 常规口服铁剂或静脉用铁剂 EPO用于预存自体血患者及部分术后贫血患者 EPO用药方案 术前第4天开始， 10000IU/次/天，皮下注射，连用8-10天；或术前第4天开始，20000IU /次/天，皮下注射，连用1-4天，随后10000IU/次/天[1] 1、The American Journal of Surgery 2004 187 : 261-267

止血药物的使用 弃用 历史：止血药使用过滥 对DVT的担心 骨科自己的META分析 ：氨甲环酸能大大减少失血 DVT无明显增加 氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用； 180余例患者；术中30mg/Kg体重；术后30mg/kg Bid 刘家明，彭慧明，沈建雄 ,等.中华外科杂志，2010，34（12）

减少输血的药理学策略 EPO+铁剂 网织红细胞 PO/ivdrip HCT 红系祖细胞 红细胞 潜在DVT 骨髓 HGB 氧转运 异体输血

降低输血指征 即可输血 传统观点：HGB<100g/l,HCT<30% 2000 年卫生部颁发的《临床输血技术规范》： Hb > 100 g/ L 一般不必输血; Hb < 70 g/ L需要输血; Hb 为70～100 g/ L ,应根据病人的贫血程度、心肺功 能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。 即可输血

2011-2014年用血统计

2011-2014年骨科用血与输血量对比

骨科手术医生2014年与2013年用血比较

总结：临床用血指征 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力 血红蛋白＞100g/L,可以不输

F /16 陈XX 120° 88° 61° 22° 34° 16°

血液管理 合理用血 非节约用血 掌握原则 个体用血

输血现状（反思） — 国外 “Too many blood transfusions? New standards urged” WASHINGTON—Check into the hospital and you may get a blood transfusion you didn't really need. Health and Human Services Secretary Kathleen Sebelius concluded earlier this month: "there is both excessive and inappropriate use of blood transfusions in the U.S.,”. "Improvements in rational use of blood have lagged.” "If a transfusion is not necessary, all you can do is harm." “Too many blood transfusions? New standards urged” June 27, 2011

American Society of Anesthesiologists 输血现状 （反思）— 国内 “Despite the numerous guidelines available, wide variations in transfusion persist between countries, institutions and even between individual clinicians within the same institution and are considered “inappropriate” in more than half the cases. American Society of Anesthesiologists June, 2011

总结 Right Patient Right Time 合理化血液管理 Right Dose

谢谢