便秘 聖馬爾定醫院腫瘤科蕭士銓醫師 Ref:*Davidson’s Principles and Practice of Medicine. *ASCO Curriculum-Optimizing Cancer Care 聖馬爾定醫院腫瘤科蕭士銓醫師

便秘定義: 一週排便小於3次 或排便困難 或排便感覺疼痛.

便秘的症狀 除了排便不易外,病人若出現下列症狀,亦要 考慮便秘的可能性. 1.上腹痛 7.尿滯留 1.上腹痛 7.尿滯留 2.後背痛 8.假性下痢(Pseudodiarrhea) 3.噁心,嘔吐 4.腹脹 5.食慾差 6.腹痛如絞,位置遊走,但有間歇性

關於便秘的理學檢查 1.肛診 肛門附近有無糞便,軟/硬, anal anal sacral nerve 2.觸摸腹內糞石 tone reflex root sensation spinal cord lesions Ñ Ñ  sacral nerve root infiltration    2.觸摸腹內糞石 3.Plain abdomen X-ray.

內科性的原因: 食物缺乏纖維. 時常有便意時,卻無法如廁. 甲狀腺功能不足 腸躁症. 糖尿病神經性病變 高血鈣症,低血鉀症 長期臥床 藥物 假性腸阻塞

外科性的原因: 肛門瘻管,痔瘡. 腸道惡性腫瘤. 腸道異物. 腸道手術,術後. 骨盆腔腫瘤. 腸梗阻.

治療: 引起便秘的潛在病因 鼓勵病人多動及攝取水分與高纖維食物 藥物治療(非一開始就考慮的治療方式): *增加大便體積(bulk-forming agents) *接觸刺激(contact stimulative cathartics) *增加腸內滲透性(osmotic cathartics) *促進腸胃蠕動(prokinetic agents) *嗎啡拮抗劑(opioid antagonists) *灌腸與塞劑(enemas & suppositories)

藥物治療(I) Bulk products (需攝入大量水份). 1.滯留水分及增加腸內菌的生長. 2.軟化糞便. 3.增加糞便體積-----------引起腹脹(痛) 4.減少糞便通過大腸的時間. 5.通常服用2~4日後,才可見效果. Psyllium hydrophilic mucilloid (metamucil) : 10~20 g/day Ispaghula granules : 10c.c. +水, 每天一~二次 Methylcellulose: 1500~3000 mg/day +水

藥物治療(II) 接觸刺激性物質 1.主要經由對myenteric plexus 的刺激,進而 增加大腸蠕動,減少大腸對水分與電解質 的吸收. 2.服用6~12小時後,始見效果 3.過度使用會造成脫水,或laxative bowel (myenteric plexus 受損引起) ˙ Senna : 15-60 mg/day ˙ bisacodyl (dulcolax) : 5-20 mg hs. ˙ Castor oil. ˙docusate sodium (dantholan)

藥物治療(III)  senna 減少大腸黏膜對水及電解質的吸收. 通常可抵消opioids對腸胃的副作用. 有些病人會出現紅色尿液(因排出藥物的代謝物) 或黑色糞便(大腸黏膜呈可逆性色素沉澱)  dulcolax 作用機轉與senna類似 口服:5-20mg,服後12小時內作用 塞劑:10-20mg, 塞後1小時內作用.

藥物治療(IV) 於小腸,經由腸內菌,將其水解為ricinoleic acid, 進而刺激小腸黏膜的分泌. 服後2~6小時內作用  Castor oil 於小腸,經由腸內菌,將其水解為ricinoleic acid, 進而刺激小腸黏膜的分泌. 服後2~6小時內作用 通常會引起腸絞痛 過量將會導致養分吸收不良

藥物治療(V) 低劑量即能發揮像清潔劑的效果. 將水及脂肪與糞便混合,將糞便軟化 服後24~72小時即見效.  docusate sodium (dantholan) 低劑量即能發揮像清潔劑的效果. 將水及脂肪與糞便混合,將糞便軟化 服後24~72小時即見效. 促進腸及肝對其他藥物的吸收 增加藥物的肝毒性,需小心 不可與liquid paraffin 併用 可預防因opioids引起的便秘 100~800 mg/D, 通常 300mg/D就足夠

藥物治療(V) 對於尚未完全腸阻塞的病人, docusate sodium 配合osmotic drug (e.g. MgO),可使糞  docusate sodium (dantholan) 對於尚未完全腸阻塞的病人, docusate sodium 配合osmotic drug (e.g. MgO),可使糞 便軟化並較易排出.

藥物治療(VI) 滲透性藥物(需攝入大量水分) : 1.增加腸腔內的水分 2.增加半液狀糞便減少大便停留於腸內時間 MgOH : 25-50 c.c./24h. *服用3小時內,即見效果 *鈉鹽血管內容積CHF 鎂鹽renal function 心臟或腎臟機能不良者需小心服用

藥物治療(VII) 滲透性藥物 ˙ Lactulose : 30c.c.~60c.c./D 於小腸內,不被分解或吸收 於大腸內,細菌分解後產生有機酸,進而降低腸內的pH值,促進腸子蠕動. 服用24~48小時後,始見效果. 有20%的病人,服後會腹脹

藥物治療(VIII) 促進腸胃蠕動 (primperan) cholinergic agonist (motilium)  metoclopramide : dopamine antagonist+ (primperan) cholinergic agonist  domperidone : dopamine antagonist (motilium)

藥物治療(IX) Opioid antagonists   naloxone : P.O *first-pass metabolism大部分作用在腸道, 而非全身. * >= 20% of daily morphine dose ,可緩解便秘, 對嗎啡的止痛效果影響不大 * 起始劑量: <5mg (避免戒斷症候群)  methylnaltrexone : p.o. or v. * 不通過B.B.B.對opioid止痛效果影響不大. * 除了naloxone, 可選擇的嗎啡拮抗劑.

藥物治療(X) 灌腸劑與塞劑 : 1.通常用於極度嚴重的便秘,或無法口服軟便劑者. 2.治療期間不宜過長,且2~3次/週即可. liquid paraffin Sodium phosphate glycerine 價格: 低 senna, bisacodyl (dulcolax)  中 MgOH, methylcellulose, ispagula 高 Lactulose

相關藥物於晚期癌症併便秘的病人 Opioids Anticholinergics (e.g. atropine) Antispasmodics (e.g. buscopan) Antidepressants (e.g. trazodone) Antipsychotics (e.g. haloperidol) Antacids (e.g. Al-containing) Antiemetics (e.g. ondansetron) Diuretics Anticonvulsants (e.g. diazepam) Iron Antihypertensive agents (e.g. diltiazem) Anticancer drugs (e.g. oncovin, Taxol)

便秘若不處理,可能的併發症 1.增加病人的不舒服及焦躁 2.嘔吐脫水 3.糞石堆積腸梗阻 4.口服藥吸收率降低 5.腹脹 6.腸黏膜撕裂或甚至穿孔腹膜炎或敗血症 7.痔瘡或肛門撕裂,瘻管

面對便秘的病人需注意的事項: 1.最近發生? 如果是, full G-I surveillance 必須及早安排. 2.食物的纖維,種類及水分的攝取是否足夠及均衡? 3.注意藥物史 如精神科藥物,制酸劑或止痛藥. 4.對於長期便秘者,軟便劑有無規則服用 5. 須檢查有無精神科(如憂鬱症), 神經科(如水腦,腦瘤,脊髓損傷)及全身性(如甲狀腺功能不足,糖尿病神經性病變)疾病的可能.

便秘於晚期癌症的病人 緩和照護: 40% 長期止痛劑: 90% 值得一提的是,便秘與其他較複雜或較危險的 併發症比起來,較容易被忽視或無積極處理.

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