第二十妊娠滋养细胞疾病 病人的护理 铜仁职业技术学院护理系　 冯海鹰

病例  女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。  问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？  

　概述 　葡萄胎 　侵蚀性葡萄胎 　绒毛膜癌 　护理

概述  滋养细胞的侵蚀范围仅限于 　子宫蜕膜层。  某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌层或经血液循环至机体其他部位种植，形成远处转移并造成不同程度破坏，形成滋养细胞疾病。  

 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。  包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（恶葡） 、绒毛膜癌（绒癌）。

葡萄胎（HM） 概述 病理 临床表现 处理原则

概述  良性病变  胎盘的绒毛滋养细胞增生，水肿变性，状如葡萄。  原因  分类：完全性葡萄胎 　　　　部分性葡萄胎

病理 卵巢黄素化 卵巢黄素囊肿 病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。 肉眼观：葡萄样水泡大小不一，内含粘液，水泡间充满血液及凝血块。 显微镜下：滋养细胞不同程度增生；绒毛间质水肿；间质内血管消失  卵巢黄素化　　卵巢黄素囊肿  病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。

临床表现  停经后阴道流血：停经1-2个月出现不规则反复阴道流血。可在血中发现水泡状物。继发贫血及感染。  子宫异常增大、变软

 妊娠高血压综合征症状：部分患者在妊娠中期便开始出现蛋白尿、水肿、高血压症状。  卵巢黄素囊肿：双侧卵巢囊性增大，囊壁薄。偶可发生扭转。随HCG下降而自然消失。  腹痛  

处理原则  一旦确诊立即迅速清除子宫腔内容物  子宫切除  预防性化疗

清除子宫腔内容物 用大号吸管吸出子宫腔内容物，待子宫缩小后再慎重刮宫。 刮出物送病检。 术中防止穿孔和大出血。  用大号吸管吸出子宫腔内容物，待子宫缩小后再慎重刮宫。  刮出物送病检。  术中防止穿孔和大出血。  不易一次刮干净，一般于１周后再次刮宫。

子宫切除  无生育要求、子宫增大迅速、年龄大于40岁

预防性化疗 年龄大于40岁； 刮宫前子宫比相应妊娠月份明显大或短期内迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；  年龄大于40岁；  刮宫前子宫比相应妊娠月份明显大或短期内迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；  血HCG>106IU/L及尿HCG异常升高；  出现可疑转移灶或无条件随访者。

侵蚀性葡萄胎（IHM） 概述 病理 临床表现 处理原则

概述  指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，具有恶性肿瘤行为。  来自良性葡萄胎，多发生在葡萄胎清除后6个月内。

病理 肉眼观：可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵蚀肌层或其他部位，可见子宫表面有单个或多个紫色结节。 显微镜下：滋养细胞显著增生；有明显的出血或坏死；可见变性的或完好的绒毛结构。

临床表现  原发灶表现  转移灶症状

原发灶表现 葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。 妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。 肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血，  葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。  妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。  肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血， 有时触及子宫旁转移肿块。

转移灶症状 肺：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛等。 （较早转移） 阴道及子宫旁组织：局部为紫蓝色结节，破溃后大出血。  肺：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛等。 （较早转移）  阴道及子宫旁组织：局部为紫蓝色结节，破溃后大出血。  脑转移：头痛、呕吐、一过性意识丧失、抽搐、偏瘫、昏迷等。（死亡率高）

处理原则  化疗为主。  病灶在子宫，化疗无效时作子宫切除。

概述 病理 临床表现 处理原则 绒毛膜癌（CC）

概述  一种高度恶性的滋养细胞疾病。  多数继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流产、异位妊娠后。  也可发生于绝经后。  

病理 多发生在子宫，也有子宫内原发病灶已消失而只有转移灶表现。 肉眼观：子宫不规则增大，质软，表面可见一个或几个紫色结节。  多发生在子宫，也有子宫内原发病灶已消失而只有转移灶表现。 肉眼观：子宫不规则增大，质软，表面可见一个或几个紫色结节。 显微镜下：滋养细胞不规则增生；绒毛结构消失

临床表现  原发灶表现  转移灶症状  

原发灶表现  阴道流血：产后、流产后，葡萄胎刮宫手术后不规则阴道流血；若原发灶消失也可无  盆腔包块及内出血  腹痛  

处理原则  化疗为主，手术、放疗为辅。  若需手术治疗，主张先化疗，控制病情后再手术。

小结 HM IHM CC 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 潜伏期 多在6月内 常超过6月 绒毛 有 滋养细胞增生 轻 重 重度 浸润程度 轻 重 重度 浸润程度 蜕膜层 肌层或 远处转移 组织坏死 HCG + 处理原则 清宫 化疗

护理 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 结果评价  

护理评估  病史  身心状况  诊断检查

病史  询问病人及家属的既往疾病史，包括滋养细胞疾病史。病人的月经史、婚育史，本次妊娠情况，阴道流血情况。  

 HM：此次妊娠反应，有无剧吐、阴道流血等，是否有水泡状物排出。  IHM、CC：滋养细胞疾病史、药物使用史及药物过敏史；葡萄胎第一次刮宫的资料，包括时间、 水泡大小、 量，刮宫次数及刮宫后阴道流血量、 质、 时间，子宫复旧情况；收集血、 尿HCG随访资料，肺X线检查结果；询问原发病灶及转移灶症状主诉。

身心状况  HM  IHM、CC

诊断检查  HM  IHM、CC  

HM 产科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。 超声多普勒：听不到胎心音。 HCG 测定：血、尿HCG 较正常妊娠明显增高。  产科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。  超声多普勒：听不到胎心音。  HCG 测定：血、尿HCG 较正常妊娠明显增高。  Ｂ超：宫腔充满雪花状回声，测不到胚胎及胎盘。  

IHM、CC  HCG 测定： IHM 在葡萄胎排空后８周，HCG持续阳性或一度阴性后又转为阳性； CC 在葡萄胎清宫、人流、 自然流产、 异位妊娠清除或足月妊娠分娩后HCG在规定时间未降至正常水平并有上升。  妇科检查：子宫增大而软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。  

 其他：胸部Ｘ线、脑部CT  葡萄胎刮出物组织学检查：见大量滋养细胞和坏死出血，发现有绒毛结构排除CC。  

护理诊断  恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗有关。   知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识。   潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移   

护理目标 1.病人能正视目前的健康状况，积极配合各种治疗。 2.病人能陈述随访的重要性和具体方法。

护理措施 心理护理 严密观察病情 做好治疗配合 清宫术 转移灶的护理 健康指导  

心理护理 评估病人对疾病的心理承受能力，接受治疗的心理准备。 建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情，接受现实。  评估病人对疾病的心理承受能力，接受治疗的心理准备。  建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情，接受现实。  讲解疾病有关知识，纠正错误认识，增强治疗信心。  

严密观察病情 严密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫，评估出血量及流出物性质。 流血多时，密切观察病人生命体征，及时做好手术准备。  严密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫，评估出血量及流出物性质。  流血多时，密切观察病人生命体征，及时做好手术准备。  认真观察转移灶症状，发现异常，立即通知医生并配合处理。  

做好治疗配合  化疗护理  手术前后护理

清宫术  术前：讲明原因，解释过程，开放静脉，配血，做好输液、输血及抢救准备。  术中：用宫缩剂要谨慎。  术后：选较小的葡萄胎组织送病检。

转移灶的护理  肺转移灶病人的护理  阴道转移灶病人的护理  脑转移灶病人的护理  

肺转移灶病人的护理 卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。 配合治疗，按医嘱给予镇静剂及化疗药。  卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。  配合治疗，按医嘱给予镇静剂及化疗药。  如发现大量咯血，立即通知医生，同时给予头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，排出积血。

阴道转移灶病人的护理 尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出血，禁作不必要的检查，以防局部转移灶破溃大出血。  尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出血，禁作不必要的检查，以防局部转移灶破溃大出血。  配血备用，准备好各种抢救器械和物品（输血、输液用物、大纱条、止血药等）

 如发生破溃大出血，应立即通知医生并配合抢救。用消毒大纱条填塞阴道局部压迫止血。填塞的纱条必须于24-48小时取出，如出血未止，再用无菌纱条重新填塞。同时输血输液，按医嘱使用抗生素。未继续出血者仍需严密观察阴道出血、生命体征及有无感染、休克征象。  

脑转移灶病人的护理 严密观察病情，生命体征，出血量，电解质紊乱症状，做好记录，警惕脑转移一过性症状。  严密观察病情，生命体征，出血量，电解质紊乱症状，做好记录，警惕脑转移一过性症状。  配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水剂、 吸氧、 化疗等。  预防并发症，如跌倒、 咬伤、 吸入性肺炎、 角膜炎、 褥疮等。  配合检查：如HCG 、 腰穿、 CT等项目。

健康指导  给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。  注意休息，避免过度劳累。  保持外阴清洁，预防感染。  节制性生活，并做好避孕。  随访  

性生活及避孕指导 葡萄胎清宫术后１月内禁止性生活。 在２年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕，可选用工具避孕。  葡萄胎清宫术后１月内禁止性生活。  在２年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕，可选用工具避孕。  有阴道转移者严禁性生活。  

随访 HM：随访血、尿HCG 第一次葡萄胎刮宫术后 １次／每周 ３月内 １次／每半月 ３个月 １次／每月 半年 １次／每半年 第２年 　　　　第一次葡萄胎刮宫术后　　　 　　　　１次／每周　　　３月内 　　　　１次／每半月　　３个月 　　　　１次／每月　　　半年 　　　　１次／每半年　　第２年 　　　　　　　　　　共随访２年 注意有无阴道异常流血及其他转移灶症状。

IHM、CC：随访血、尿HCG １次／每月 １年 １次／每３月 ３年 １次／每年 ５年 １次／每２年 以后 　　１次／每月　　　１年 　　１次／每３月　　３年 　　１次／每年　　　５年 　　１次／每２年　　以后 定时作妇科检查，盆腔Ｂ超，Ｘ线等。