第九章 脏腑辨证 成都中医药大学 严石林

第九章 脏腑辨证 概 说 一、概念：以脏腑的生理、病理为纲，对病证进行综合分析，判断其病位、病因、病性的辨证方法。

二、沿革 1、《内经》提出脏腑辨证的观点。 2、《金匮要略》开始以脏腑病机辨证。 3、《中藏经》初步建立脏腑辨证系统。 4、唐、宋、金元时期对脏腑辨证有较大的充实和发展。《千金要方》《小儿药证直诀》《医学启源》《脾胃论》。 5、明清时期对脏腑病证取得较大的成就。（张景岳、绮石、李中梓、王泰林、叶天士） 6、解放后建立较完整的脏腑辨证理论体系。

三、理论依据：是以脏腑的生理功能、病理变化为理论依据。生理、病理不同，反映症状、体征有别，故可作为辨证依据。 四、目的：脏腑辨证的主要目的是判断疾病病位。它是以病因病性辨证为基础，三者相互结合，辨明病机，为论治提供可靠依据。 五、方法：脏腑辨证要以五脏为中心，从整体观的角度进行分析，注意相互联系。 详于五脏，略于六腑。

六、意义：脏腑辨证是各种辨证方法的核心，是中医临床各科的辨证基础。 各种辨证方法均要落实到有关的脏腑，故与脏腑辨证有密切联系。 七、适用范围： 主要用于内伤杂病的辨证。

第一节 辨心病证候 概 说 1、生理功能 心的经络循行手臂内侧后缘。 主血脉，主神志，开窍于舌，下络小肠。 2、病因 第一节 辨心病证候 概 说 1、生理功能 心的经络循行手臂内侧后缘。 主血脉，主神志，开窍于舌，下络小肠。 2、病因 虚证：思虑劳神太过，先天不足。 脏气虚弱，久病伤心。 实证：痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血。

3、常见症状：以血脉、神志为主要临床表现。 心悸怔忡，心烦心痛，失眠多梦，健忘神昏，神识错乱，脉结、代、促。 此外，舌体病变，舌痛，舌疮。 4、常见证型 虚证：心血虚，心阴虚，心气虚，心阳虚，心气暴脱。 实证：心火亢盛，心脉痹阻，痰蒙心神，痰火扰神。 附：瘀阻脑络。

一、心血虚证 1、概念：指心血亏虚失于濡养，以心悸，失眠及血虚证症状为主要表现的虚弱证候。 主要表现为心神病变和血虚。 2、病因： 生化之源不足，失血过多，久病失养，思虑劳神过度。

3、临床表现： 主症：心悸，失眠，多梦，健忘。 血虚见症：头晕，面色淡白，唇舌色淡，脉细无力。 4、证候分析：血失濡养。 心失血养：心动失常——心悸怔忡。 心神不安——失眠多梦。 头面失养：头晕、健忘。 面色淡白。 唇舌色淡。 血脉失充：脉细无力。 5、审证要点：心悸，失眠及血虚证。

二、心阴虚证 1、概念：指心阴亏损，虚热内扰，以心悸、失眠、多梦及阴虚症状为主要表现的虚热证候。 主要表现为心神病变和阴虚。 2、病因： 思虑劳神太过； 热病后期； 肝肾等脏阴亏。

3、临床表现： 主症：心悸心烦，失眠多梦。 阴虚见症：五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红少津，脉细数。 4、证候分析：阴失滋养，虚热内生。 心失滋养：心动失常——心悸怔忡。 心神不安——失眠多梦。 虚热内扰：五心烦热，盗汗。 潮热，颧红。 阴亏热扰：舌红少津，脉细数。

5、审证要点：悸烦不宁，失眠多梦及阴虚证。 6、鉴别诊断：心血虚与心阴虚。 共同点：心悸、失眠、多梦，同属虚证。 不同点： 心血虚：面白，唇白，舌淡，脉细无力，无热象。 心阴虚：面红，唇红，舌红，脉细数，有虚热。 主要鉴别为有无热象。

三、心气虚证 1、概念：心气不足，鼓动无力，以心悸、神疲及气虚症状为主症表现的虚弱证候。 血脉病变为主。 2、病因： 素体久虚； 久病失养； 老年体弱。

3、临床表现： 主症：心悸、胸闷、气短，活动后加重。 气虚见症：精神疲惫，面色淡白，自汗，舌质淡，脉虚。

4、证候分析： （1）心气失运： 鼓动无力——心悸怔忡。 宗气衰少——气短胸闷。 卫外不固——自汗。 脏腑衰弱——精神疲惫。活动后以上诸证加重。 血脉失充——面色淡白，舌淡，脉虚。 （2）心神失养： 神气不足——精神疲乏。 5、审证要点：心悸、神疲及气虚证。

四、心阳虚证 1、概念：指心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生，以心悸，胸闷痛及阳虚症状为主要表现的虚寒证候。 血脉病变为主。 2、病因： 由气虚进一步发展而来，或其它脏腑波及。

3、临床表现： 主症：心悸怔忡，心胸闷痛，气短。 阳虚见症：畏寒肢冷，面色 白，自汗，面唇青紫。 舌质淡胖或紫暗，苔白滑， 脉弱，结，代。

4、证候分析： （1）心阳失运： 鼓动无力——心悸怔忡。 脉失温养——心胸憋闷，疼痛，气短。 阳失温煦——畏寒肢冷，自汗。 面色 白，舌淡胖，苔白滑。 血脉寒凝——面唇青紫。 舌质紫暗，脉弱、结、代。 （2）心神失养： 精神不振——精神萎靡。 5、审证要点：心悸，胸闷痛与阳虚症状共见为主 6、鉴别判断：心气虚无寒象。 心阳虚有虚寒内生的表现。

五、心阳虚脱证 1、概念：指心阳衰极，阳气暴脱，以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微为主要表现的危重证候。 2、病因： 心阳虚进一步发展而来； 寒邪暴伤阳气； 痰瘀阻塞心窍。

3、临床表现：心阳虚为基础。 冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，心痛剧烈，口唇青紫，重则神志模糊，昏迷，脉微欲绝。

4、证候分析：阳衰失运 卫外不固——冷汗淋漓。 肢体失温——四肢厥冷。 宗气外泄——呼吸微弱。 脉道失充——面色苍白。 心脉瘀阻——心痛剧烈，口唇青紫。 神散不收——神志模糊，昏迷。 5、审证要点：心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微。

六、心火亢盛证 1、概念：指心火内炽，以发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等为主要表现的实热证候。 主要表现为心神、舌窍的病变。 2、病因：情志抑郁化火；火热之邪内侵；过食辛热、温补之品。 3、临床表现： 主症：心烦失眠，面赤口渴。 兼症：身热，舌赤烂痛，小便短赤，灼痛，大便秘结，或吐血衄血，或狂燥谵语，神识不清。舌尖红赤，苔黄，脉数。

4、证候分析： 热扰心神——轻症：心烦失眠。 热闭心神——重症：狂燥谵语，神识不清。 上扰舌窍——舌赤烂痛，口舌生疮。 下移小肠——小便赤、涩、灼、痛。 心火迫血——吐血、衄血、脉数。 里热炽盛——身热、面赤、口渴、尿黄、便秘。 5、审证要点：发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等实火表现。

七、心脉痹阻证 1、概念：指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡，胸闷心痛为主要表现的证候。 2、病因： 心阳不振为本； 瘀血、痰阻、阴寒、气滞为诱发因素。

3、临床表现： 主症：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背内臂，时作时止。 兼症： 瘀血：痛如针刺，舌暗，青紫斑点，脉细涩、结、代。 痰阻：心胸闷痛，体胖多痰，身重困倦，苔白腻，脉沉滑。 寒凝：痛势剧烈，突然发作，遇寒加剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟，紧。 气滞：疼痛而胀，与精神因素有关，胁胀，喜太息，舌淡红，脉弦。

4、证候分析： 心失温养： 心动失养：心悸怔忡。 心脉痹阻：心胸憋闷疼痛。 经脉牵引：肩背内臂引痛，时作时止。 瘀血阻络，痰阻经脉，寒凝经脉，气滞经脉，故有各种兼证。 5、审证要点：以心悸怔忡，心胸憋闷疼痛与瘀血症状共见为主。 6、注意：本证为本虚标实，发作为实证，缓解为虚证，各种诱因挟杂为病。

八、痰蒙心神证 1、概念：痰浊蒙蔽心神，以神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主要表现的证候。又称痰迷心窍，痰迷心包。 2、病因：湿浊酿痰，阻遏气机；情志不遂，气郁生痰；痰浊挟肝风内扰。 3、临床表现： 主症：神志痴呆，意识模糊，昏不知人，或突然昏仆，不省人事。 兼症：精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常，口吐涎沫，喉有痰声，面色晦滞，胸闷呕恶。 舌脉：舌苔白腻，脉滑。

4、证候分析 湿浊酿痰:(湿温病) 痰蔽心窍：意识模糊，昏不知人。 痰浊上逆：面色晦暗，胸闷呕恶。 肝气挟痰：（癫证） 气机郁滞：精神抑郁，表情淡漠。 神志失常：神志痴呆，喃喃自语，举止失常。 肝风挟痰：（痫证） 痰浊闭窍：突然昏到，不省人事。 痰浊内盛：口吐涎沫，喉有痰声。 5、审证要点：神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主。

九、痰火扰神证 1、概念：指火热痰浊交结，扰闭心神，以狂躁、神昏及痰热为主要表现的证候。又名痰火扰心，痰火闭窍证。 2、病因： 精神刺激，思虑动怒，气郁化火，炼液为痰； 外感温热、湿热之邪，炼液为痰。

4、证候分析： 外感热病：（外感） 邪火炽盛：发热烦躁，面红口渴， 呼吸气粗，尿黄便秘。 痰火内盛：吐痰黄稠，喉间痰鸣，胸闷。 痰火扰神：神昏谵语，躁扰发狂。

痰火扰心：（内伤） 轻症：心烦失眠。 重症：狂躁谵语，打人毁物， 不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常。 痰热内盛：舌质红，苔黄腻，脉滑数。 5、审证要点：狂躁、神昏与痰热共见为主。

6、鉴别诊断： 共同点：均有痰闭心神的病机，均有神志异常的表现，均属心的实证。 不同点： 病因：痰蒙心神证为痰浊，不兼热象；痰火扰神证为痰火，兼有热象。

病性：痰蒙心神证为阴证，痰火扰神证为阳证。 病机：痰蒙心神证为痰浊蒙蔽，神志抑郁；痰火扰神证为痰火扰动，神志狂躁。 症状：痰蒙心神证为神志呆痴、静而少言；痰火扰神证为狂躁妄动，动而多怒。 舌脉：痰蒙心神证为苔白腻，脉滑；痰火扰神证为苔黄腻、脉滑数。

十、瘀阻脑络证 1、概念：指瘀血犯头，阻滞脑络，以头痛，头晕及瘀血症状为主要表现的证候。 2、病因：头部外伤；久痛入络。 3、临床表现： 主症：头痛、头晕经久不愈，固定，刺痛。 兼症：健忘，失眠，心悸，或昏不知人，面色晦暗。 舌脉：舌质紫暗，瘀斑瘀点，脉细涩。

4、证候分析： 瘀血阻络：头痛、固定、刺痛、 或昏不知人。 脑失血养：头晕。 心神失养：健忘、失眠、心悸， 瘀血阻脉：面色晦暗，舌质紫暗，瘀斑、瘀点，脉细涩 5、审证要点：头痛，头晕及瘀血证为主。