病例分析题

1．患者男性，35岁，两年前发现右腹股沟肿块，约3cm×3cm大小，站立或咳嗽时出现，平卧后消失，两年来肿块逐渐增大至10cm×5cm大小，肿块突出时感下腹坠胀，隐痛。查体：右腹股沟约一个10cm×5cm肿块，质软，无压痛，坠入阴囊，回纳后压迫内环，不在出现。请回答： （1）该患者最可能的医疗诊断是什么？ （2）可考虑作何手术？ （3）简述手术前后的护理要点及康复指导。

(1)右侧腹股沟斜疝 （2）疝修补术 （3）1术前护理 ①消除致腹内压增高的因素： 吸烟者应在术前2周戒烟； 注意保暖，预防受凉感冒； 多饮水、多进食粗纤维食物，以保持大便通畅； 术前有咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹内压增高因素存在时应积极处理

②休息与活动： 减少活动，多卧床休息 离床活动时使用疝带 ③观察腹部情况： 警惕嵌顿疝发生的可能 急诊术前准备：禁食、输液、胃肠减压、 备血、抗感染

④备皮、灌肠与排尿 备皮：剔除毛发+清洁皮肤 灌肠：术前晚灌肠 排尿：进手术室前排尿，以防术中误伤膀胱 2 术后护理 ①体位：取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，减少腹壁张力，次日可改为半卧位

②饮食： 一般病人于术后6～12h可进流质 行肠切除吻合术者术后应禁食 ③不宜过早活动，术后3～6日后可考虑离床活动； 年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人延长至术后10日方可下床活动 ④病情观察： 预防阴囊水肿 —— 术后切口部位常规压沙袋（重0.5Kg）24h以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托将阴囊托起，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收

预防切口感染 —— 密切监测体温及切口情况，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染；绞窄性疝术后须遵医嘱常规应用抗生素 预防复发 —— 注意保暖；指导病人在咳嗽时用手掌按压、保护切口；保持排便通畅，避免用力排便

康复指导 出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提取重物； 生活规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素食物，养成每日定时排便习惯； 预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，以防疝复发；若疝复发，应及早诊治

2．患者，男性，44岁，既往有溃疡病史，近期时有胃痛，。今日午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐2次，为胃内容物。查体：急性面容，体温38.2 ℃，脉搏108次/分，血压80/60mmHg，R30次/分，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛和反跳痛，移动性浊音(+)，肝浊音界缩小。X线检查：膈下可见游离气体。 (1）患者最可能的医疗诊断是什么？治疗原则是什么？ （2）简述其护理要点。

（1）.溃疡急性穿孔 治疗原则：空腹穿孔可做非手术治疗 禁食胃肠减压，补液，观察病情，抗生素运用，营养支持必要时做好术前准备 情况紧急时必须手术 （2）护理要点：术前： ①如无休克，半卧位，勿过多搬动； ②插胃管，持续胃肠减压，防止胃内容物继续溢入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限； ③输液； ④应用抗生素； ⑤严密观察病情。

术后： 1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位； 2.观察生命体征：每30分钟一次，直至平稳； 3.禁饮食、胃肠减压：禁饮食2-3日保持通畅，观察引流液的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液，维持营养。胃肠蠕动恢复后拔除胃管，一般术后第３日开始进流质，第６天进半流质，第９天进普食；指导少食多餐，逐渐耐受正常饮食； 4.镇痛：用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。 5.输液、使用抗生素； 6.切口和腹腔引流管护理； 7. 活动和锻炼。

3．女性，27岁，教师，婚后半年，有大便次数增多、肛门坠胀感、血便、粘液便病史2年，曾以“痔”治疗，效果欠佳。近3月上述症状加重而到医院就诊。体检：心肺正常，腹软，腹部无阳性体征。直肠指诊：距肛缘3〜4cm触及一环形肿物，质硬，活动度差，退指后指套有血染。活组织检查示“直肠低分化腺癌”。 （1）应选择何种手术方式？需要做好哪些准备? （2）手术后应如何进行饮食指导？

（1）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。 术前准备： 一般护理：心理护理；维持足够的营养等。 肠道准备： 　目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。 　方法： 1、控制饮食　术前2～3天进流质。 　　　　 2、清洁肠道　术前2～3日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。 　　　　 3、药物使用　口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。

（2）饮食指导 注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制过多粗纤维食物的摄入

4．高女士，46岁，突发右上腹持续性绞痛阵发性加剧8h，伴高热39℃，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年。体检：一般情况差，体温39 4．高女士，46岁，突发右上腹持续性绞痛阵发性加剧8h，伴高热39℃，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年。体检：一般情况差，体温39.5 ℃，脉搏126次/分，血压80/60mmHg，四肢湿冷，心肺无异常，腹软，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，Murphy征(+)，肠鸣音弱。 （1）患者最可能的医疗诊断是什么？急性梗阻性化脓性胆管炎 （2）请提出该患者手术后的主要护理诊断及护理措施。

5．李先生，32岁，脑膜瘤为行手术治疗入院。病人头痛剧烈，伴有呕吐，血压140/90mmHg，神志清楚，瞳孔等大等圆，医嘱输注20%甘露醇250ml。 （1）病人可能发生了什么情况？ （2）护士应如何进行病情观察？