肺 炎 (Pneumonia) 川北医学院内科学教研室 陈绍平 教授 陈绍平 教授 The studies shown in the following slides revealed that initial inadequate therapy is prescribed with a relatively high frequency, and that administration of initial inadequate therapy is associated with high mortality rates.

定 义 WHO资料：仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。 定 义 肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。临床表现：发热、咳嗽、气 促、肺浸润、炎症体征及X线改变。 WHO资料：仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。

肺炎的病死率上升： ►病原体的变迁 ►易感人群结构改变 ►医院获得肺炎发病率增加 ►病原学诊断困难 ►不合理使用抗生素导致细菌耐药 ►人群贫困化加剧

病因分类 （一）细菌性肺炎 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧杆菌

病因分类 （二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）支原体肺炎 （四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等

病因分类 （六）物理、化学及过敏性肺炎 1. 物理因素：放射线等 2. 化学因素：刺激性气体、液体等 3. 过敏原

“SARS”

细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%。 CAP，以往致病菌大多数（90％）为肺炎球菌；近二三十年来，致病菌发生很大变化，约占40％，其余金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。 在非细菌感染中，病毒性、支原体肺炎常见。

病原菌分布规律的变化 ◆肺炎球菌的比例不断下降 ◆革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等 ◆新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌 ◆非致病菌成为机会致病菌 ◆真菌发病率增加 ◆耐药菌株不断增加 ◆变化的原因：发生环境的改变

按发生环境可分为： ◆社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） ◆医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）

社区获得性肺炎 (CAP) ◆肺炎球菌（40%） ◆革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌

2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义 HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会 2005年ATS/IDSA指南是美国胸科学会发表的1996年HAP共识的更新版本。建议主要是根据委员会成员在美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）联合举办的一个研讨会上发表的资料。该组织对HAP/VAP的流行病学、发病机制、细菌学、诊断和抗微生物治疗等主要方面都进行了审议。治疗建议的重点是抗生素选择和患者分层；没有讨论对肺炎的辅助性非抗生素治疗。指南将医院获得性肺炎（HAP）定义为患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关肺炎（VAP）定义为患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 医疗机构相关肺炎（HCAP）定义为本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥ 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。 附：医疗机构相关肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥ 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。

医院内获得性肺炎(HAP) ◆占全部院内感染的第3位 ◆革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等 ◆肺炎球菌（30%） ◆金黄色葡萄球菌（10%） ◆免疫受损宿主（ICH）

解剖分类 1、大叶性肺炎（ lobar pneumonia） ►即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶 ►以肺泡腔病变为主 ►常见致病菌为肺炎球菌 ►X线显示节段性片状密度增高影

右中叶肺炎

解剖分类 2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） ►即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 ►多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 ►X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影

解剖分类 3、间质性肺炎（interstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 ►累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 ►X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。

间质性肺炎

（Pneumococcal Pneumonia） 肺炎球菌肺炎 （Pneumococcal Pneumonia）

病因及发病机制 1、肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中 2、上呼吸道免疫防御功能受损（受凉淋雨、疲劳、酒、病毒感染）或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 3、致病力是细菌荚膜对组织的侵袭作用 4、病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 5、易累积胸膜引起渗出性胸膜炎

病 理 分期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病 理 分期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。

大叶性肺炎（灰色肝样变期）

临床表现：诱因 受凉、劳累等 大多有上呼吸道感染的前驱症状

临床表现：症状 ►起病多急骤 ►寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛 ►发热：高热、伴寒战，可呈稽留热 ►全身肌肉酸痛 ►咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰 ►胃肠道反应可类似急腹症 ►感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状

临床表现：体征 急性发热面容 有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染 有脑膜炎者：颈强、病理性反射 肺部体征：呼吸快、发绀 早期－患侧呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音

并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿

实验室检查 1、血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 2、痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 3、痰培养及血培养：可以确定病原体 4、PCR和荧光标记抗体检测 5、胸片或肺CT

右中叶肺炎

诊 断 1、症状 2、体征 3、血常规 4、胸片 5、病原学

鉴别诊断 1、干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性 胸片

右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变

鉴别诊断 2、其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等 3、急性肺脓肿 6、肺癌 4、胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别 5、有消化道症状时与急腹症鉴别 6、肺癌

右下肺癌X线 类似肺炎； 但无急性感 染表现； 血白细胞也 正常；进一 步检查可协诊

右侧包裹性积液

治疗：抗菌药物治疗 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日

1、青霉素类 （一）ß内酰胺类 * 青霉素 对葡萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对ß -内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染； * 以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr +菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。

其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染; 而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效； 2、 头孢菌素类 第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr +菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力: 其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染; 而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；

对Gr +菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对Gr - 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。 第二代头孢菌素 对Gr +菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对Gr - 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。 用于Gr + 和Gr – 菌敏感的各种感染。 常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种。

第三代头孢菌素 对ß-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。

第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，故适用于：严重Gr – 及敏感Gr + 菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。 常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松/菌必治（半衰期达8h可qd用药）、头孢哌酮/先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。

同三代头孢菌素比较：对ß内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中： 第四代头孢菌素 同三代头孢菌素比较：对ß内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中： 头孢匹美/马斯平---用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。 头孢匹罗---用于耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌/肠杆菌/柠檬酸菌感染。 头孢立定---对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的32倍。

3、其他ß内酰胺类 1）头酶素 对ß-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。 主要品种有：头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。 适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。

2）单环ß-内酰胺类 对多种ß-内酰胺酶稳定，对Gr – 菌作用强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！ 以安曲南为代表。

3）碳青霉素类 抗菌谱极广，对Gr-菌、 Gr+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对ß-内酰胺酶稳定。 代表品种为亚安培南/泰能，美洛培南/美平。 适应证：各种细菌所致严重感染; 病因不明的感染; 院内感染; 免疫缺陷感染者。

4）ß-内酰胺酶抑制剂 有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强； 临床产品有： 阿莫西林—克拉维酸、替卡西林—克拉维酸。氨苄西林—舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。 哌拉西林—三唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。

（二）喹诺酮类 第一代奈啶酸仅对Gr-菌有效/吸收差/反应多； 第二代吡哌酸对Gr-杆菌有效可用于尿路感染； 及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，能安 全、有效地治疗各种感染。

（三）新大环内酯类 特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍。 是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。

（四）氨基糖苷类 对Gr-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有3h或更长久的后续作用（PAE)。 主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。

（五）糖肽类-万古霉素和去甲万古霉素 1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

治疗：支持疗法 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 对症治疗

并发症的处理 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流

感染性休克的治疗 补充血容量： 纠正酸中毒： 血管活性药物的应用： 糖皮质激素的应用： 控制感染： 纠正水、电解质和酸碱紊乱： 预防及纠正MODS

预 后 一般良好 如有下列因素则较差： 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者

概 念 无反应性肺炎： 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。 治疗10以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润（Feinsilver and Fein）

概念 进展性肺炎 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。（2001 ATS 指南） 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock）（Arancibia ）

概念 不吸收肺炎 吸收延迟肺炎 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 不吸收肺炎 吸收延迟肺炎 Kirtland and Winterbauer（1991） 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。

概念上的统一 进展性肺炎：短期，24 ～ 48 h 无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d 不吸收肺炎：影像学的改变。2 ～ 4 W

影响肺炎消散速度的因素 病原体 表. 不同病原体肺炎X线的演变速度 病 原 体 最初的X线恶化 X线消散 残留异常阴影 肺炎链球菌（无菌血症） 偶见 1~3月 罕见 肺炎链球菌（伴菌血症） 多见 3~5月 25%~35% 金 葡 菌 多见 3~5月 常见 流感嗜血杆菌 偶见 1~5月 偶见 其他G－杆菌 偶见 3~5月 10%~20% 莫拉卡他菌 罕见 1~3月 少见 军团杆菌 多见 2~6月 25% 肺炎支原体 罕见 2~4月 罕见 衣原体属 罕见 1~3月 10%~20%

影响肺炎消散速度的因素 年龄 ≤50y 4周内吸收 90% > 50y 4周内吸收 30% 严重程度 轻中症CAP 3～4周

影响肺炎消散速度的因素 基础疾病 免疫状态

住院肺炎患者的治疗反应 病原体 病死率 平均住院时间 退热时间 X线清晰时间 （％） （天） （天） （周） （％） （天） （天） （周） 肺炎链球菌 12 5~6 3~5 3~13 流感嗜血杆菌 7 6 2~4 _ GNB 35~60 11 _ _ 军团菌 15~25 _ 5 11 肺炎支原体 <1 _ 1~2 1~2 卡氏肺孢子虫 17 8 6 5~8

肺部感染微生物化疗疗程 感染病原或类型 疗 程 肺炎链球菌肺炎 热退后3~5天 （最短5天） 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周 感染病原或类型 疗 程 肺炎链球菌肺炎 热退后3~5天 （最短5天） 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周 葡萄球菌肺炎 3~4周 卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周 其他免疫抑制宿主 2周 军团菌、支原体、衣原体肺炎 2~3周 肺脓肿 通常4~6周 （热退后4~5天改口服）

肺部感染抗微生物化疗疗效评价 微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要 临床疗效 全身－体温、器官功能、神志、血象···· 局部－影像学、脓痰、血气、肺顺应性、气道阻力···· 影像学是重要指标，但非唯一指标

解析 治疗无反应性肺炎是“大概念”，进展性肺炎、不吸收肺炎与消散延迟性肺炎是“小概念”；早期评价是症状为主，后期评价影像学吸收与否成为重要指标，因而出现“不吸收”或“消散延迟”等用语。 尚有“难治性肺炎”(Overwhelming pneumonia)一词，现在已很少用，与治疗无反应有近似意义 重点是寻找原因，明确诊断

预 防 避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1～5年

（Staphylococcus Pneumonia） 葡萄球菌肺炎 （Staphylococcus Pneumonia）

病因及发病机制 多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血 病菌可来源于呼吸道或血液 分为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌两类 致病物质主要是毒素与酶 致病力可用血浆凝固酶来测定 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现

病 理 多处肺实变、化脓及组织破坏 形成单个或多发性脓肿 气囊肿

临床表现 起病急骤或隐袭 寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 严重者可早期出现休克

实验室检查 1、肺部X线：肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。 2、血常规： WBC↑，N ↑ ，有核左移，细胞内有中毒颗粒。 3、血、痰病原学检查：

所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用 对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA） 新青II 头孢一代 氨基糖苷类 金黄色 葡萄球菌 耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA） 万古霉素 葡萄 球菌 表皮 葡萄球菌 病情相对较轻 但容易耐药 所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用

（Klebsiella Pneumonia） 克雷白杆菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia）

病因及发病机制 存在于人体上呼吸道 当机体抵抗力降低时进入肺内 多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染 耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶 细菌具有荚膜

病 理 大叶或小叶融合性病变，以上叶多见 渗出液粘稠 组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿

临床表现 起病急骤 寒战、高热、胸痛 痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状 严重者可早期出现休克 预后差

右上肺脓肿

诊 断 临床表现 胸片 病原学检查

治 疗 第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素

（Mycoplasmal Pneumonia） 肺炎支原体肺炎 （Mycoplasmal Pneumonia）

病因及发病机制 最小微生物之一 通过呼吸道传播 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关

临床表现 起病较缓慢 乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热：可持续2~3周 阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液

诊 断 临床表现 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交 诊 断 临床表现 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交 病原体培养

治 疗 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素