脑血管病急救 程序化管理

脑血管病急救 脑血管病发病率、致残率、死亡率高 70-80%缺血性卒中 治疗中心环节——抢救缺血 半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 脑血管病发病率、致残率、死亡率高 70-80%缺血性卒中 治疗中心环节——抢救缺血 半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 脑血管病急救流程：7D’s Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug

脑血管病早期救治影响因素 卒中患者及家人对卒中及其高危因素知晓程度的调查：Detection 症状 体征识别 救治意识 对溶栓治疗的了解 卒中病人到院时间影响因素：Dispatch Delivery 经济 医疗环境 距离 文化

Delivery Door

程序 时间目标 Door——医师接诊 5' Door——检验 10' Door——检验完成 20' Door——CT完成 25' Door——读CT 30' Door——MR完成 50' Door——读MR 55' Door——治疗 60'

rt—PA急性脑梗死 溶栓方案（改良NINDS）

适应症 急性缺血性卒中 发病6小时内 年龄>=18岁

绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L） 正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者

相对禁忌症 意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖<2.7mmol/L 或>22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭

治疗过程 rt—PA 用量为0.9mg/Kg(最大用量90 mg)，其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时以上） 监测神经功能变化和出血征 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h 24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素

合并用药 低分子右旋糖酐：500ml/d×10天 阿司匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。 神经保护剂：目前其临床治疗效果尚未肯定 脑出血及严重全身出血并发症的处理： 继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，随时复查CT。 测血小板及凝血相 输冷沉淀（现无药）；新鲜冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原>100mg% 可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。 血管再闭塞的处理：24小时内复发者，在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.3-0.4ml，每日两次，7-10天。如血小板记数<8万mm3，则停用。禁用普通肝素。 其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸及胃粘膜保护剂、抗感染等。

观察项目： 监测血压：维持血压低于180/105mmHg 影像学： CT：治疗前、治疗后24h、3d、14d MR：治疗前、治疗后7d TCD、彩色多普勒超声：治疗后 神经功能评分： NIHSS：治疗前；治疗后q1h×6h、q3h×72h、7d、14d、30d、90d Barthel Index (BI)：14d、30d、90d Modified Rankin Scale (MRS)：治疗后14d、30d、90d 症状性脑出血及再梗死率（日期、距治疗后的时间、症状及血压） 治疗后10天及3个月死亡率 3个月无残疾或轻微残疾率

CVD急诊救治流程图 Detection Dispatch Delivery Door 可疑卒中 EMS评估和反应：EMS成员立即评估 获得院前卒中资料：言语困难、面瘫肢体无力 院前卒中筛选 对可能的卒中通知医院 迅速转运医院 Detection Dispatch Delivery Door 立即一般评估：自到院后<10' 吸生命体征 氧 血标本： 血糖 电解质 凝血功能 ECG 一般神经功能评估 卒中小组到达 立即神经功能评估：自到院后<25' 回顾病史 确定发病时间 大体检查 神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow Coma Scale） 确定卒中严重程度（NIH Scale） 急诊CT（Door--CT：<25'） 读CT(Door--读CT：<45') 颈部影像检查（如果病人昏睡/外伤史） CT是否显示脑内出血或SAH