帕金森叠加综合征

一、概念 帕金森病 帕金森综合征 帕金森叠加综合征

一、概念 帕金森病是中老年人的慢性神经系统退行性疾病主要是中脑的黑质神经元变性，使纹状体神经递质多巴胺减少所致。

一、概念 帕金森综合征：是一组在病理、发病机制、临床表现、临床诊断和药物治疗等方面既有许多不同之处，又有许多相似之处的临床综合征群。

一、概念 帕金森叠加综合征，是指具有典型的帕金森病症状和体征又伴有其它神经系统损害的体征如植物神经、小脑、动眼神经或皮质功能的障碍的一组临床综合征群。

二、PDS分类 1、原发性帕金森病 （1）帕金森病 （2）少年型帕金森病

二、PDS分类 2、继发性帕金森综合征 （1）感染 （2）药物 （3）毒物 （4）血管病 （5）外伤 （6）其他：肝性脑病、脑瘤等

二、PDS分类 3、遗传变性性帕金森综合征 （1）常染色体显性遗传Lewy小体病（DLBD) （2）亨廷顿病 （3）肝豆状核变性 （4）苍白球黑质红核色素变性（HSD） （5）橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性 （6）家族性基底节钙化 （7）家族性帕金森综合征伴周围神经病 （8）神经棘红细胞增多症

二、PDS分类 4、帕金森叠加综合征 （1）进行性核上性麻痹PSP （2）多系统萎缩［Shy-Dräger syndrome (SDS), 纹状体黑质变性（SND)，橄榄体脑桥小脑萎缩（OPCA)］ （3）帕金森综合征－痴呆－肌萎缩侧束硬化复合征（PDALSC） （4）皮质基底神经节变性（CBGD） （5）偏侧萎缩－偏侧帕金森综合征 （6）阿尔兹海默病

comparison of parkinson's and parkinson-plus disease PD olivopontocerebellar degeneration shy-Drager Syndrome PSP Striatonigral Degeneration tremor +++ + rigidity bradykinesia postural instability pyramidal signs cerebellar signs ++ autonomic dysfunction dementia axial and nuchal dystonia supranuclear gaze palsy response to levodopa good absent poor

多 系 统 萎 缩 一、概念 多系统萎缩一词由Graham 和 Oppenheimer 1969年提出，一组原因未明的神经系统多个部位相继进行性萎缩的变性疾病或综合征，病理表现类似，根据受累部位的先后和临床表现的主次不同分为Shy-Drager综合征(SDS)、散发性橄榄桥脑萎缩（SOPCA）和纹状体黑质变性(SND)。

多系统萎缩三种疾病的临床特点比较 SDS OPCA SND 发病年龄 35—52 26－63 45－70 性别 男>女 病程 3－9 首发症状 植物神经症状如 阳痿、排尿障碍 共济失调如行走不稳、 平衡障碍 动作缓慢运动迟缓 小脑症状 ＋＋ ＋＋＋ ＋ 自主神经症状 锥体系症状 － PD症状

Shy-Drager综合征 1961年Shy和1962年Drager首先进行了本病的病理报道，因此称为Shy-Drager Syndrome(SDS)。

病因 变性疾病。病因不明， 神经胶质细胞特别是少突胶质细胞浆内存在包涵体和神经细胞内存在包涵体，可能是病因。

病理： 部位主要在胸腰髓的中间外侧柱的交感神经细胞、脑干及骶髓的副交感神经细胞、节前交感神经细胞及节前后纤维，其次黑质、苍白球、壳核、小脑、下橄榄核、锥体束及脊髓前角细胞等，以胸脊髓的中间外侧柱和迷走神经背核变性最明显。

病理： 表现主要为弥漫性神经元变性，神经细胞消失，反应性神经胶质增生，染色质溶解，细胞固缩空泡形成。病变常从骶段开始逐渐上升。少突胶质细胞、神经元的胞浆、突触中存在嗜银包涵体是基本病理改变。

发病机制： 由于节前交感神经元的变性，患者直立时生理调节障碍，因此血浆中去甲肾上腺素含量没有相应增加，因此没有代偿性的心率增快和周围血管收缩，导致回心血量骤减，心排除量减少，脑灌注不足而晕厥。Onuf核位于第二骶髓前角支配括约肌，SDS患者此核有严重的变性，因而出现排尿障碍和阳痿。（1997 Adams)

临床表现： 直立性低血压：直立2分钟后患者的血压下降，收缩压下降30，舒张压下降20以上，不伴有心率的变化。症状表现为 头重脚轻、头晕、视力模糊、乏 力、恶心、认识能力下降、心悸、颈后和后肩背部疼痛、头痛 ，长时站立易出现症状，晕厥前无面色苍白、恶心多汗等症状。

临床表现： 其他自主神经症状：在出现直立性低血压前经常就有性欲减退或阳痿。括约肌障碍明显，尿频、尿潴留或尿失禁，大便秘结、失禁或便秘。出汗减少或无汗。可出现瞳孔不等大，光反应迟钝，眼睑下垂。因迷走神经备核受累可出现声音嘶哑，吞咽困难和心跳骤停。62例患者，100%有小便障碍，96%有阳痿，37%以阳痿起病，43%患者误诊而进行前列腺或膀胱手术，女性57%腹部压迫性尿失禁。

临床表现： 小脑症状：多发生在自主神经症状以后，可有眼震，意向性震颤、共济失调、小脑性语言等。

临床表现： 锥体外系表现：帕金森样症状，如面具脸，肢体僵硬动作减少，步态前冲，伴随运动减少，肌张力增高，姿势反射障碍。有患者出现肌纤维颤搐。

临床表现： 锥体系：腱反射亢进，病理反射阳性，假性延髓麻痹，肌电图可表现为前角病变。 精神智能：情绪低落、悲观失望。智能改变较轻，个别表现为痴呆。

临床表现： 累及疑核者可有声带麻痹，全声带麻痹可出现气道梗阻。可有异常的鼾声、喘鸣和睡眠呼吸暂停。 感觉障碍：极少数患者出现感觉障碍，包括嗅觉丧失，味觉障碍，震动觉减退。

临床表现： 病程：发展到生活不能自理和卧床约8年。一般7—10年内死亡，3年生存率为90%，6年生存率为54%，主要死因心律失常、肺动脉栓塞、气道梗阻、感染和休克。

辅助检查： 血去甲肾上腺素正常，直立时不增加，尿去甲肾上腺素水平降低。 皮下注射拟副交感能药物显示泪液唾液发汗增加。 发汗实验：出汗反应减弱或消失 皮肤化痕试验：减弱或消失 尿流动力学：膀胱内压减低，逼尿肌反应亢进。 压迫颈动脉窦：无心率降低。

辅助检查： 括约肌肌电图：神经源性损害 肢体肌电图：神经源性损害，NCV减慢， 心电图：心动过速或过缓，心率失常，QT间期延长。 头颅MRI：脑干、桥脑萎缩，环池和四叠体池扩大，萎缩较OPCA轻。壳核苍白球有T2低信号。

诊断： 中年缓慢起病，逐渐进展，男性居多；查体有直立性低血压，同时无心率改变；有其他自主神经受累的表现：阳痿、括约肌功能障碍、少汗或无汗瞳孔改变等；喘鸣、睡眠呼吸暂停、小脑、锥体外系、锥体系受累的症状和体征；实验室检查支持自主神经系统受累；影象学有脑干小脑的萎缩，而无多发脑梗死；除外其他原因引起的直立性低血压。

鉴别诊断： 1、非神经因素引起的直立性低血压：治疗物引起 抗高血压药，利尿剂，血管舒张药，精神 安定剂，三环和四环抗抑郁剂，左旋多巴 和多巴胺激动剂，NMDA拮抗剂 ；血管容积不足摄入液体不足，脱水，慢性肾功能不全，血液透析，慢性肝功能不全 ，；心排出量降低，心搏暂停，心力衰竭，心律失常，主动脉瓣/二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎； 内分泌疾病甲状腺机能减退，甲状腺机能不全，垂体前叶机能不全。

鉴别诊断： 2、其他神经因素引起的直立性低血压： 多发性周围神经病：糖尿病，Guillain－Barre 综合症，淀粉样变性、酒精中毒性、卟啉病性等，脊髓病变：脊髓外伤、空洞症、横贯性脊髓炎

鉴别诊断： 3、帕金森病 4、多系统萎缩中的SOPCA SND 5、进行性核上性麻痹：表现为强直少动综合征，加眼球运动障碍,100%患者均有垂直眼球运动障碍,可有向一侧的凝视麻痹,1/3患者有核间性麻痹,有50%误诊为帕金森病,美多巴治疗少数患者有一定疗效. 6、泌尿科疾病：

治疗： 原则：无症状者不必治疗，注意少用或不用利尿药；有症状者应治疗提高直立时的血压水平；对症治疗：减少夜间尿量；注意呼吸道状况，慎用镇静剂。

治疗措施： 心理治疗；悲观失望、情绪低落—鼓励，教会患者自我保护动作 物理治疗；头抬高15-20°，起床宜慢，弹力袜、腹带。 高盐饮食：每日盐入量较正常人增加4克，即达8—10克，适当大量饮水；

治疗措施： 激素类药物 9-a-氟氢可的松；增加水钠潴留，开始0.1-0.3mg，以后每日可1.0mg，根据血压调整用量，副作用为低钾与低镁。 非激素类抗炎药：抑制前列腺素的合成 消炎痛75-150mg，布洛芬400mg

治疗措施： 拟交感类药物：麻黄碱、苯丙胺、阿拉明； 单胺氧化酶抑制剂：异烟肼、呋喃唑酮；

治疗措施： a1肾上腺能受体激动剂，米多君（管同）：使动静脉一起收缩，增加外周阻力，提高血压，不良反应有尿潴留、卧位高血压、瞳孔扩大、头皮发麻、胸部不适、肢端疼痛；麦角胺和盐酸去甲麻黄素

治疗措施： β-受体阻断剂：心得安 利他林：提高大脑的兴奋性 促红素：增加红细胞数量和血容量 中医治疗：升脉饮、补中益气汤、升脉稳压汤

纹状体黑质变性 于1961年由Adams首先提出，在4例帕金森病患者尸解发现除黑质神经元缺失外，壳核、尾状核及苍白球均有明显的神经元的缺失和胶质细胞的增生，提出此名称（Striatonigral Degeneration ,SND）。

病理： 壳核萎缩，颜色变淡，严重时出现筛孔。镜下见壳核和尾状核神经元脱失、细胞内有色素颗粒、胶质增生、有髓纤维减少。5%患者黑质神经元出现Lewy小体。

临床表现： 年龄：45—70岁，平均62岁，病程3—8年 特点：具帕金森病的某些特点，但发展较快，多数对左旋多巴不敏感。

临床表现： 单纯型SND：以帕金森综合征为唯一的临床表现，主要表现为运动不能和肌强直，极易误诊为PD 混合型SND：除上述PDS症群外，还伴有小脑和自主神经功能损害的症状和体征。

临床表现： 自主神经功能损害：最早出现的是性功能障碍，最重要的表现是排尿障碍71％的患者有尿失禁，30％的有尿尿潴留。 小脑症状： 肢体共济失调（35％），共济失调步态（23％），眼球震颤（18％），意向性震颤（11％）。

临床表现： 其他症状：锥体束征，吞咽和语言障碍 ，肌阵挛，呼吸节律异常和睡眠呼吸暂停综合征。

影象学： 壳核萎缩，T2信号降低，程度与强直正相关。18F-dopa PET显示豆状核摄取减少，，尾状核摄取也明显减少。

鉴别： 根据肌强直、运动减少、构音障碍 等，对左旋多巴不敏感，MRI显示壳核明显萎缩与帕金森病 鉴别。确诊需病理检查。

治疗： 左旋多巴类制剂、多巴胺受体激动剂等效果欠佳。30％的患者早期对左旋多巴类制剂有效。

橄榄桥脑小脑萎缩 主要累及小脑、脑干、脊髓的脊髓的神经系统变性病。分两类，遗传型和散发型。遗传型由Menzel于1891年首先报道，散发型由Dejerine-Thomas于1900年报道。

病因和发病机制： 病毒感染；代谢缺陷；基因缺陷；HLA相关。 基因水平分型常见者为SCA1 SCA2 SCA7型。

病理： 小脑、桥脑、下橄榄核萎缩，细胞脱失，胶质增生。小脑Purkinje细胞脱失，脊髓后柱，橄榄脊髓束、皮质脊髓束、脊髓小脑束变性。黑质、苍白球、红核不同程度变性。

临床表现： 小脑症候群：为起始症状，多从双下肢开始，表现为小脑性共济失调步态。87－100％ 帕金森样症状：50－55％，主要表现为运动不能、肌强直及各种形式的震颤。

临床表现： 不自主运动：肌阵挛、肌挛性斜颈、舞蹈－跳跃动作， 智能障碍：中晚期 锥体系症状：46－50％

临床表现： 脊髓和周围神经症状 自主神经损害的症状：阳痿，尿失禁。 眼部症状：眼球活动障碍

临床表现： 影象学：桥脑、小脑萎缩 眼震电图：眼追踪运动障碍，扫视运动减慢

治疗： 拟胆碱能治疗：毒扁豆碱渐加量至4-6mg/日，隔月服用，不良反应：流涎、瞳孔缩小、出汗、胸闷、平滑肌痉挛 多巴胺替代 预后：5-10年生活不能自理

进行性核上性麻痹 1964年Steele、 Richardson等首先进行临床和病理分析并提出。 特点：PD症状群+垂直性凝视麻痹+明显的平衡障碍，对左旋多巴反应差。

病因 不清楚，多生活在农村，杀虫剂等有机溶剂，饮用井水是PSP的危险因素。 无遗传性和传染性的证据。将病人的脑组织植入啮齿类动物脑中，不传递此病。

病理 主要是中脑、桥脑背盖部萎缩。神经元减少伴星形细胞增生、神经元纤维缠结和颗粒空泡变性。部位主要位于下丘脑核、黑质、苍白球、导水管周围、蓝斑及3、4、5、6、7、12对颅神经核、中逢核、齿状核等。神经元纤维缠结主要是直径为15nm的直的纤维，中央前回最多。

生化 胆碱能系统：胆碱能神经元广泛破坏，主要位于纹状体、脑干及皮层下。 多巴胺能系统：尾状核、壳核的多巴胺明显下降，黑质纹状体多巴胺能末梢功能降低。但边缘系统通路是完整的。 铁和自由基：黑质和纹状体中非结合的铁离子增加。

临床表现 核上性凝视麻痹：75％，多在发病1－2年后出现。早期表现为两眼意向性及追随性下视麻痹，上视受限，并逐渐进展成完全性垂直性凝视麻痹（与顶盖前区、中脑被盖灰质病变有关）。

临床表现 PD样表现，早期出现姿势平衡障碍（65-90%），痉挛性构音障碍，吞咽困难，中轴肌张力增高，接近缺乏静止性震颤，双侧对称起病，眼动障碍中晚期（3.6-3.9年）出现。认知功能障碍，早期60%，晚期80%，额叶功能障碍，以记忆障碍为主。易伴发抽搐、睡眠（快波）减少、抑郁。生存期6年左右。

影像学 PET:额叶、皮层下葡萄糖利用率下降。 SPECT:额叶脑血流下降明显，优势半球减少30%。顶枕叶改变不明显。 CT和MRI:中脑背盖、上丘、桥脑、颞叶萎缩，四叠体池、脚间池、三脑室后部增大。

诊断标准 必须具备的条件：1、40岁以后起病，2、进行性病程，3、运动减慢，4、核上性凝视麻痹。 加以下6项中的3项：1、吞咽困难或构音障碍，2、躯干肌强直重于四肢，3、颈部呈伸位，4、震颤轻或缺乏，5、早期有经常跌到或步态异常，6、对左旋多巴反应差。

诊断标准 排除诊断：1、小脑的体征，2、无法解释的多发周围神经病，3、原发性植物神经功能障碍。 核上性凝视麻痹的标准：1、主动的凝视小于15度，2、头眼反射存在。或者有以下2项：1、主动向下的凝视减慢，2、垂直的前庭眼球反射性抑制减弱。

治疗 多巴胺能类 抗抑郁药：用于抑郁患者，还可改善姿势障碍。 胆碱能：毒扁豆碱12mg/日,对记忆、睡眠有帮助。 脑组织（肾上腺髓质）移植：似有短期疗效。

帕金森综合征－痴呆－肌萎缩侧束硬化复合征（PDALSC） 关岛帕金森综合征－痴呆－肌萎缩侧束硬化复合征是一种仅见于西太平洋沿岸地区的地方性神经系统变性病。临床上以肌萎缩侧束硬化、帕金森综合征、痴呆为主要表现，多于中年以后发病。

病因 苏铁树种子 饮用水中钙、镁的含量低而铝的含量相对较高 本病的家族倾向性明显 可能与病毒感染有关

病理 大脑皮质萎缩，以额颞叶最明显 NFTs形成分布广泛，既可见于大脑皮质、海马，也可见于皮质下结构。 上下运动神经元变性，脊髓前角细胞及脑干下部运动神经核神经元脱失。

临床表现 51%肌萎缩，多数表现为双侧对称性手背骨间肌、鱼际肌、三角肌、肩胛肌萎缩，少数表现为胫腓骨前肌萎缩 PD综合征：运动迟缓、肌强直及肢体震颤 痴呆：29%的首发症状 其他：眼球运动障碍，自发性瞬目减少，眼底损害

诊断与治疗 肌电图表现为典型的神经源性肌萎缩 脑电图α节律完全消失，代之以基本的8-9Hz的弥漫性中幅慢波。 无特效治疗

皮质基底神经节变性（CBGD） 亦称神经色素缺失性皮质齿状核黑质变性或色素缺失性皮质基底节变性，是一种慢性进展性疾病，40-76岁发病，临床上以不对称性局限性肌强直、肌张力障碍、静止性或动作性震颤、皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、异己手征等为临床特点。

偏侧萎缩－偏侧帕金森综合征 是一种罕见的由儿童期脑部损害引起的继发性PD综合征，其临床特征是一侧面部、手、脚、躯干的偏侧萎缩，及同侧的PD综合征，早期常出现发作性肌张力障碍。18-61岁发病，男性多，病程1-35年。