帕金森病 (Parkinson’s disease) 病人的护理

教学目标 掌握帕金森病的临床表现。 熟悉该病的诊断和治疗方法。 了解本病的病因与发病机制、生化病理改变。 能够对患帕金森氏病的病人实施正确有效的护理。

Monograph by James Parkinson 1817 帕金森病的概念 帕金森病(Parkinson’s disease, PD) 又名震颤麻痹(paralysis agitans)。 本病由Parkinson(1817)首先描述。

帕金森病又称震颤麻痹，是以静止震 颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异 常为主要症状的锥体外系的一种较常 见的神经系统变性疾病，发生于中老 年期、缓慢进展的。病理特征是黑质 致密带多巴胺能神经元变性。

帕金森病的临床特点 主要表现： 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常

流行病学 PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病

病因及发病机制 1．年龄老化 黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。 但老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。

病因及发病机制 2．环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶(MPTP) 给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内通过一系列的生化反应，导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一

病因及发病机制 3．遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传 少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因突变密切相关

病理 主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失

黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失 (50%～70%) 病理

病理 胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体--Lewy小体(内有突触核蛋白沉积) 类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻

生化病理 脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路 左旋酪氨酸 TH ↓ →L-DOPA DDC↓ →DA↓ DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞；黑质中DA最后被MAO(神经元内) 、 COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质细胞内) 分解成高香草酸(HVA)

左旋酪氨酸 黑色素 左旋多巴 壳核、尾核 多巴胺 高香草酸 儿茶酚胺邻 去甲肾上腺素 苦杏仁酸 酪氨酸羟化酶 脱羧酶 黑色素 左旋多巴 脱羧酶 黑质纹状体系统 单胺氧化酶(神经元内) 壳核、尾核 多巴胺 高香草酸 儿茶酚胺邻 β-羟化酶 甲基转移酶(胶质Ｃ内) 去甲肾上腺素 苦杏仁酸  

帕金森病—生化病理 黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，抑制性神经递质多巴胺含量显著减少(80%～99%)，乙酰胆碱兴奋性递质相对增强

生化病理 他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制 瑞典的Arvid Carlsson因发现DA的信号转导功能及其在控制运动中的作用，成为2000年诺贝尔医学奖的三个得主之一 他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制

临床表现—— 一般特点 多在60岁后发病，偶有20多岁发病者 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧 症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%~70%) 25%~30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见

主要临床表现 主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常 初发症状：震颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)

临床表现—— 1．静止性震颤(static tremor) 拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失 常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累

静止性震颤

临床表现– 2．肌强直(rigidity) 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致 注意和折刀样强直鉴别

临床表现— 3．运动迟缓(bradykinesia) 因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓

临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia) 表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎

临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia) 手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住 做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难

临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia) 小写症(micrographia)

临床表现-- 4．姿势步态异常 站--屈曲体姿 行--步态异常 转弯--平衡障碍 早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失

临床表现-- 4．姿势步态异常 屈曲体姿

临床表现-- 4．姿势步态异常 转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 (慌张步态 festination)

辅助检查 血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见 高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低

帕金森病临床诊断标准 存在下列至少2个主征： 静止性震颤 运动迟缓 齿轮样肌强直 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一

帕金森病临床诊断标准 无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等 无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称，左旋多巴治疗有效

治疗——治疗目的 缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应 神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程

药物治疗 原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物(多巴胺替代药、多巴胺受体激动剂) 药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用

帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物 震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用： 安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用

帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物--“金标准”

帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效 剂型 ： 普通剂型：美多芭 控释剂：HBS(美多巴缓释剂)、息宁(Sinemet) 弥散型制剂或水剂：美多芭快 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS 左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁

帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 治疗原则 从小剂量开始，缓慢递增剂量。 剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物 饭前或后1小时服用

左旋多巴和存活率 流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值

帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 副作用： 消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症

帕金森病对症治疗：多巴胺受体激动剂 溴隐亭 Bromocriptin 1.25-2.5mg tid. 泰舒达 Trastal SR 50mg qd. 协良行 Pergolide 25-50ug qd.

帕金森病对症治疗：抑制多巴胺降解的药物 单胺氧化酶B抑制剂 丙炔苯丙胺（思吉宁） 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（答是美）

病人用药举例 35岁男性，出现左手静止性震颤伴动作慢1年；叔叔年轻时有类似病史。(先用激动剂，再用美多芭，对其应非常敏感) 55岁男性，作家，出现左侧肢体震颤、动作慢2年，近1年右上肢亦出现明显震颤。(应用美多芭) 67岁女性，患PD 3年半，一直使用受体激动剂治疗，有一定的疗效，但近半年出现走路不稳。(可使用美多芭)

病人用药举例 66岁男性，患PD 5年半，一直使用左旋多巴治疗有较好疗效，每日服3次，每次250mg美多芭；但近半年药物有效时间由每次可控制4.5小时减少到3-3.5小时。(应用美多芭缓释剂) 69岁男性，患PD 9年半，曾使用过激动剂，左旋多巴等制剂，治疗有效，现每日服4次息宁，每次250mg；但近2月服药后2~3小时左右出现异动症。(应将缓释剂改为普通制剂)

帕金森病的治疗：手术 （1）适应症：药物疗效差或不能耐受， 以震颤、强直为主且局限于一侧 年纪较轻者 （2）立体定向手术：破坏丘脑腹外侧核 细胞刀 伽玛刀 （3）细胞移植：自体肾上腺髓质 胚胎脑黑质细胞 3.康复、护理

护理措施 健康指导与心理护理 生活护理： 指导病人保持良好的身体姿态 鼓励病人自理并协助做好日常生活活动 防治并发病的护理… 饮食指导：吞咽困难者应…… 用药护理 运动指导：主动运动配合被动运动

课堂小结 帕金森氏病是一种变性病； 病程：隐袭起病，缓慢进展(慢性进行性) 起病年龄多>60岁，也有较年轻的 四大主症：震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常 治疗：药物治疗，手术，康复，护理