呕吐哕下利病脉 证治第十七

概述 本篇论述呕吐、哕、下利病的病因病机和证治。由于这些疾病均属于胃肠疾病，且相互影响，往往合并发生，病机与治疗可相互参考，故合而一篇。

一、病名 呕吐——有声有物谓之呕；有声无物谓 之干呕；有物无声谓之吐，呕、 吐多同时发生，故并称呕吐。 哕——即呃逆，胃气上逆动膈，气冲咽 喉，呃声连连，声短而频 下利——包括泄泻和痢疾两种疾病。

二、治法： 根据《素问·太阴阳明论》：“阳道实，阴道虚”的理论，凡实证、热证多责之于胃肠，即所谓“实则阳明”，治以和胃降逆，通腹驱邪；而虚证、寒证多责之于脾肾，即所谓“虚则太阴”，治以健脾温肾。

呕吐 （一）成因与脉证 1.饮邪致呕 【原文】 先嘔却渴者，此為欲解。先渴却嘔者，為水停心下，此屬飲家。 （一）成因与脉证 1.饮邪致呕 呕吐 【原文】 先嘔却渴者，此為欲解。先渴却嘔者，為水停心下，此屬飲家。 嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。（2）

2.虚寒胃反 【原文】 問曰：病人脉數，數為熱，當消穀引食，而反吐者何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脉乃數。數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。 脉弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，令（今）脉反弦，故名曰虛。（3）

【原文】 寸口脉微而數，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。（4）

（二）治禁 【原文】 夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。（1） 病人欲吐者，不可下之。（6）

1.虚寒呕吐 （三）证 治 （1）肝胃虚寒 嘔而胸滿者，茱萸湯主之。（8） 【原文】 茱萸湯方： 吳茱萸一升 人參三兩 生薑六兩 大棗十二枚 （三）证 治 （1）肝胃虚寒 【原文】 嘔而胸滿者，茱萸湯主之。（8） 茱萸湯方： 吳茱萸一升 人參三兩 生薑六兩 大棗十二枚　 上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。

【分 析】 病机：胃虚寒凝，胃气上逆。 主症：呕而胸满。 胃气上逆 呕 阴寒之邪上乘,胸阳不舒 胸满 治法：散寒降逆，温中补虚。 胃气上逆 呕 阴寒之邪上乘,胸阳不舒 胸满 治法：散寒降逆，温中补虚。 方剂：茱萸汤。 脾胃虚寒

主 药 方义： 吴茱萸、生姜温胃散寒，降逆止呕。 人参、大枣补中益气。 散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻。用于厥阴头痛，寒疝腹痛，寒湿脚气，经行腹痛，脘腹胀痛，呕吐吞酸，五更泄泻 主 药

【原文】 乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。方見上。（9）

【分析】 病机：肝寒犯胃，胃中虚寒，挟饮上逆。 主症：干呕、吐涎沫、巅顶头痛。 肝经上行抵巅顶—巅顶头痛 肝经犯胃，胃气上逆—呕吐 涎沫 可伴见胸胁痞满、四肢不温、嘈杂吞酸等 肝胃虚寒 夹饮上逆

治法：温肝暖胃，降逆止呕。 方剂：吴茱萸汤。 方义：

临床应用 吴茱萸汤临床常用于急性胃肠炎、慢性胃炎、溃疡病、神经性呕吐、偏头痛、高血压、心脏病、肝炎、妊娠恶阻等属于肝胃虚寒者。若阳虚恶寒甚者，加附子、肉桂；血虚加当归；呕吐甚者加半夏、丁香；腹胀加白豆蔻；泛酸加瓦楞子、牡蛎；胃寒痛甚加高良姜、制香附；气枣者重用党参、黄芪；头晕头痛较甚者，加钩藤、半夏、川芎。

（2）阴盛格阳 【原文】 嘔而脉弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（14） 四逆湯方： 附子（生用）一枚 乾薑一兩半 甘草二兩（炙） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。

【分 析】 病机：脾肾阳衰，阴盛格阳。 主症： 而上逆 阴盛于内 小便复利—肾虚不固 厥—阳气不达四末 格阳于外—身有微热—假热 呕而脉弱—阳气大衰，阴寒内盛 而上逆 阴盛于内 小便复利—肾虚不固 厥—阳气不达四末 格阳于外—身有微热—假热 治法：补益脾肾，回阳救逆。 方剂：四逆汤。

方义： 附子（生）——温肾助阳，回阳救逆 干姜——温中阳，散寒降逆 甘草——健脾和胃，缓和附姜辛燥之性

（3）虚寒胃反 【原文】 趺陽脉浮而瀒，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脉緊而澀，其病難治。（5）

分 析 病机： 浮——浮而无力 ——胃阳不足，无力腐熟水谷 涩——涩滞不畅 ——脾阳被伤，运化水谷失职 趺阳脉 分 析 病机： 浮——浮而无力 ——胃阳不足，无力腐熟水谷 涩——涩滞不畅 ——脾阳被伤，运化水谷失职 主症：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化， 大便干燥如羊屎，形体消瘦 预后：若见紧而涩： 紧——阳虚有寒；涩——津亏而燥 趺阳脉

胃反嘔吐者，大半夏湯主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外臺》云：治嘔，心下痞鞕者。（16） 【原文】 胃反嘔吐者，大半夏湯主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外臺》云：治嘔，心下痞鞕者。（16） 大半夏湯方： 半夏二升（洗完用） 人參三兩 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取升半，溫服一升，餘分再服。

大便燥结，心下痞硬 朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化

【分 析】 病机：中焦脾胃虚寒，不能腐熟运化水谷。 主症：朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化， 大便燥结，心下痞硬，身体消瘦， 脉细弱无力。

治法：和胃降逆，补虚润燥。 方剂：大半夏汤。 方义： 半夏——重用开结，和胃降逆， 人参、白蜜——补虚润燥

临床应用 本方加减后可治神经性呕吐、急性胃炎、胃及十二指肠溃疡、贲门痉挛、胃扭转、胃癌等。久病血亏而大便如羊屎者，加当归、火麻仁、郁李仁；若郁久化热伤阴，热伤阴络而便血，兼见口干者，加黄芩、麦门冬、白及；上腹部隐痛，大便色黑而无热者，为气虚便血之证，加生黄芪、白及；胸腹胀满，便秘者，加枳实、厚朴、槟榔；因情志不畅，时发呕吐，嗳气者，加乌药、青皮、陈皮；面色恍白，畏寒肢冷明显者，加川椒、生姜。

2.实热呕吐 （1）肠胃实热 【原文】 食已即吐者，大黃甘草湯主之。《外臺》方，又治吐水。（17） 大黃甘草湯方： 大黃四兩 甘草一兩 上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

【分析】 病机：实热壅滞胃肠，腑气不通。 主症： 食已即吐 在下：肠失传导 兼阳明腑实证 在上：胃气不降，火热上攻 食已即吐 在下：肠失传导 兼阳明腑实证 在上：胃气不降，火热上攻 治法：泻热去实，和胃止呕。

方剂：大黄甘草汤。 方义： 大黄——荡涤肠胃实热，推陈出新； 甘草——缓急和胃，安中益气，使攻 下而不伤胃。

临床应用 大黄甘草汤所治呕吐，除食入即吐外，常见口渴喜冷饮，胃脘热痛，大便干结，舌红苔黄等症。其加减法为：呕甚者加竹茹、代赭石；热盛者加黄芩、黄连、生石膏；吐出物酸苦者合用左金丸。此外，本方加减对疔疮发背、泌尿系统感染等，亦有良效。

病例 顽固性呕吐(贲门痉挛)：白某某，女，65岁．1979年6月2日诊。一月前，因家庭纠纷，大怒而病，出现呕吐，食入即吐，有时汤水难下，经x线食管钡餐检查报告：钡剂在贪门部通过困难，食管下端有约2厘米长的、对称的、粘模纹正常的漏斗形狭窄。印象：贲门痉挛。经口服西药对症治疗无效．且越发越严重，直至卧床不起，靠输液维持，曾服旋复代赭汤，橘皮竹茹汤等，无效，甚至有时药入即吐。刻诊：形体消瘦，精神萎靡，食入即吐，腹软，口中乏味，苔厚略腻，脉缓。此乃胃失和降，气逆作呕，前医投大方而未能及，故拟仲景大黄甘草汤治之。处方：大黄12克，甘草5克，水煎分两次服。药进1剂，食入而不吐，继进2剂而告痊愈。 按语：本案患者热象并不明显，却得大黄甘草汤治愈。其机理诚如《别录》云：大黄“平胃下气，破痰实”，甘草“温中下气”。二药相须为用，则有安和胃气，降逆止呕之功。又因药少力专，便于入胃吸收，故食已即吐者，得大黄甘草汤自愈。

（2）热郁少阳 【原文】 嘔而發熱者，小柴胡湯主之。（15） 小柴胡湯方： 柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 甘草三兩 半夏半斤 生薑三兩 大棗十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【分 析】 病机：邪郁少阳，胃气上逆。 主症：呕吐兼少阳证 (往来寒热) 治法：和解少阳，和胃止呕。 肝胆少阳 有热 少阳郁热，正邪交争—发热 (往来寒热) 热邪横逆犯胃，胃失和降—呕吐 治法：和解少阳，和胃止呕。 肝胆少阳 有热

方剂：小柴胡汤。 方义：方中柴胡为君，配以适量黄 芩，和解清热；半夏、生姜、降逆止呕；人参、甘草、大枣补虚安中。诸药合用，枢机得利，热除呕止。

（3）肠热扰胃 【原文】 乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。（11） 黃芩加半夏生薑湯方： 黃芩三兩 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 半夏半升 生薑三兩 大棗十二枚　 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

【分 析】 病机：邪热内陷阳明大肠，胃气上逆。 主症：干呕而利，暴注下迫，利下脓血， 肛门灼热，腹痛，口渴，心烦， 舌苔黄腻，脉弦数。

治法：清热止利，降逆止呕。 方剂：黄芩加半夏生姜汤。 方义：黄芩汤——清热止利。 半夏、生姜—和胃降逆止呕。

临床应用 本方多用于干呕而暴注下迫的急性胃肠炎、干呕而下利脓血的热痢或湿热痢初起，症兼身热口苦、舌红苔黄者。用治热痢可酌加黄连、白头翁、马齿苋等；治湿热痢可合用芍药汤；用治急性胃肠炎，常与藿朴夏苓汤、平胃散等合用。

3.寒热错杂 【原文】 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。（10） 半夏瀉心湯方： 半夏半升（洗） 黃芩 乾薑 人參各三兩 黃連一兩　大棗十二枚 甘草三兩（炙）　 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

【分 析】 病机：寒热互结中焦，脾胃升降失调 （胃热脾寒） 主症：呕而肠鸣下利，心下痞。 治法：寒温并用，散结除痞，和胃降逆 方剂：半夏泻心汤。

方义： 姜、夏辛温，散寒降逆 芩、连苦寒，清热燥湿 坚阴止痢 参、草、枣——补脾胃，益中气。 寒温并用，新开苦降,辛宣苦泄，散结消痞和胃止呕利

临床应用 凡呕而肠鸣，或呕而下利，伴有心下痞闷者，本方用之多效。如心下痞按之痛，舌苔黄腻者，可与小陷胸汤合用本方治疗多种胃肠道疾患，如浅表性胃炎、寒热夹杂但以热象为主的急慢性胃肠炎，胃及十二指肠溃疡等均有良好效果；本方加藕节、白及、花蕊石等可治疗上消化道出血；本方对心火与脾湿搏结所致的口腔粘膜溃疡亦有一定疗效。

黄芩加半夏生姜汤与半夏泻心汤鉴别 方 证 症 状 证 型 治 则 半夏泻心汤 呕而下利，但以呕吐心下痞为主 寒热错杂型 病以中焦为主 方 证 症 状 证 型 治 则 半夏泻心汤 呕而下利，但以呕吐心下痞为主 寒热错杂型 病以中焦为主 辛开苦降止呕开痞 黄芩加半夏生姜汤 干呕而下利， 但以下利为主 实热型 病以肠为主 清热止利

4.寒饮呕吐 （1）基本方 【原文】 諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。方見痰飮中。（12）

（2）阳虚停饮 【原文】 乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。（20） 半夏乾薑散方： 半夏 乾薑各等分 上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。

【分 析】 病机：中阳不足，寒饮内盛。 主症： 干呕，吐逆——胃寒气逆 吐涎沫——寒饮不化,聚而为痰涎, 随胃气上逆而出。 治法：温中散寒，降逆止呕。

方剂：半夏干姜散。 方义： 半夏——辛燥，化痰开结，善降逆气； 干姜——辛热，温胃散寒， 两味相伍，温胃化饮止呕。以浆水煮服，取其甘酸能调中止呕，“顿服之”使药力集中而取效捷速。

鉴 别 1.半夏干姜散与小半夏汤鉴别： 半夏干姜散，即小半夏汤以生姜易干姜而成，因干姜与生姜功用不同，故其主治有别。半夏干姜散以干姜温阳，守而不走，治疗中阳不足，寒饮呕逆之证；小半夏汤以生姜散寒，走而不守，主治饮盛抑阳之呕吐。 2.半夏干姜散与吴茱萸汤鉴别： 半夏干姜散证与吴茱萸汤证，都有干呕、吐涎沫的症状，但因二者病机不同，则治法亦异。吴茱萸汤证，是胃寒夹肝气上逆，故肝胃同治；而半夏干姜散证是中阳不足，寒饮上逆，故专治于胃。

（3）饮结胸胃 【原文】 病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。（21） 生薑半夏湯方： 半夏半斤 生薑汁一升 上二味，以水三升，煮半夏，取二升，內生薑汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服；止，停後服。

【分 析】 病机：寒饮搏结胸胃，阻滞气机(肺胃 气机受阻)。 主症： 似喘不喘 似呕不呕 似哕不哕 心中愦愦然无奈 ——肺气不利 胃失和降 ——寒饮搏结，胸阳被郁

治法：通阳行气，散寒化饮 方剂：生姜半夏汤。 方义： 生姜——取汁量大重用，辛散力强， 散饮去结； 半夏——开结降逆， 共奏辛散寒饮，以舒展胸阳，畅达气机。

（4）脾虚停饮 【原文】 胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。（18） 茯苓澤瀉湯方：《外臺》云：治消渴脉绝，胃反吐食之。有小麦一升。 茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白朮三兩 生薑四兩 上六味，以水一斗，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。

【分 析】 病机：脾虚不运，胃有停饮。 主症： 胃失和降—呕吐 胃有停饮 气不化津，津不上承—口渴欲饮 饮后又助内饮—胃反（反复呕吐） 主症： 胃失和降—呕吐 胃有停饮 气不化津，津不上承—口渴欲饮 饮后又助内饮—胃反（反复呕吐） 兼有头痛，心下悸 治法：健脾利水，化气散饮。 方剂：茯苓泽泻汤。

方义：苓桂术甘汤键脾利水 生姜，温胃散水止呕: 泽泻后下，淡渗利水:

临床应用 本方常用于治疗急性胃炎、胃肠炎、胃神经官能症和其他消化道疾患。呕吐甚者，加砂仁、半夏以理气降逆止呕；呕吐清水不止，加吴茱萸以温中降逆止呕；脘腹胀满，苔厚者，去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者，加白寇仁、砂仁，以化浊开胃。

5.呕吐后辨治 【原文】 嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之。思水者，豬苓散主之。（13） 豬苓散方： 豬苓 茯苓 白朮各等分 豬苓 茯苓 白朮各等分　 上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

【分析】 病机：脾胃虚弱，不能消水。 主症：吐后思水。 治法：健脾利水（防止饮邪再停）。 方剂：猪苓散。 方义： 二苓——淡渗利水， 白术——健脾运湿。

二、哕 （一）治则 【原文】 噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。（7）

【分析】 大便不通—胃肠实热下闭上 逆—通大便降逆气（可用 调胃承气汤） 小便不通—水湿停聚气机不 哕而腹满 利—利小便降逆气（可用 猪苓汤） 哕而腹满 （实证）

（二）证 治 1.胃寒气逆 乾嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之。（22） 【原文】 橘皮湯方： 橘皮四兩 生薑半斤 （二）证 治 1.胃寒气逆 【原文】 乾嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之。（22） 橘皮湯方： 橘皮四兩 生薑半斤　 上二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。

【分析】 病机：胃中虚寒，寒气上逆。 主症： 寒凝气闭，和降失司—干呕、哕 中阳被遏，不能宣达四末—手足厥 治法：散寒降逆，通阳和胃。 方剂：橘皮汤。 方义： 橘皮——理气和胃， 生姜——散寒降逆止呕， 中焦虚寒

临床应用 本方用于治疗里虚气逆所致呃逆、呕吐。若呕哕胸满，虚烦不安者，加人参、甘草；里寒甚，四肢厥冷明显者，加吴茱萸、肉桂以温阳散寒而降逆；夹有痰滞，脘闷嗳腐，泛吐痰涎，加厚朴、半夏、枳实、陈皮、麦芽等以行气祛痰导滞；兼气机阻滞，胃脘闷胀，呃逆频作，加木香、旋覆花、代赭石以增其理气降逆，和胃止呃之力；哕逆久作不愈；夹瘀血者，酌加桃仁、红花、当归、川芎、丹参。

2.胃虚有热 【原文】 噦逆者，橘皮竹茹湯主之。（23） 橘皮竹茹湯方： 橘皮二升 竹茹二升 大棗三十個 生薑半斤 甘草五兩 人參一兩 橘皮二升 竹茹二升 大棗三十個 生薑半斤 甘草五兩 人參一兩 上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。

【分 析】 病机：胃中虚热，气逆上冲（气阴两伤）。 主症： 热扰气逆—心烦，哕逆 热盛伤津—少气口干，手足心热，脉虚数 治法：补虚清热，和胃降逆。

方剂：橘皮竹茹汤。 方义： 橘皮——理气健胃，和中止呕， 生姜——降逆开胃， 竹茹——清热安中止呕逆， 人参、甘草、大枣——补虚和中， 六味相合，虚热得除，胃气和降，则哕逆自愈。

临床应用 本方常用于治疗慢性消化道疾病、妊娠恶阻、幽门不全梗阻及胃炎之呕吐，以及神经性呕吐、腹部手术后呃逆不止等属于胃虚夹热之证者。呃逆不止者，加枳实、柿蒂等；胃热较重者，加黄连、山栀；兼痰热者，加竹沥、天竺黄、鱼腥草；兼瘀血者，加桃仁；因呕吐胃阴不足，口渴，舌红苔少，脉细数者，加麦冬、石斛、芦根、沙参以滋养胃阴，降逆止咳。

医案选录 周某，男，22岁。因发热头痛15天，于1980年5月21日住我院治疗。入院第8天出现呃逆，逐日加重，白天连续发作7-8小时，夜间亦发作，严重时影响睡眠及进食，且出现呕吐，上腹部疼痛不适。中医辨证认为：本例一年来患多种疾病，久病必虚，舌质红，脉细弱无力，为胃虚挟热之证，治应益胃气，清胃热，降逆止呕，橘皮竹茹汤加味主之：党参15克，竹茹9克，白术12克，茯苓12克，橘皮9克，生姜3片，大枣4枚，麦芽9克，甘草2克。上方每日1剂，服l剂后，哕逆减轻，共服3剂，哕逆完全停止，停药后至今无复发。

三、下 利 （一）病机、脉症及预后 【原文】 夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣，脚縮；五藏氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。（24） 【提要】 本条从脏腑功能的虚衰来论述呕吐、哕、下利病的病机和预后。

【原文】 下利脉沉弦者，下重；脉大者，為未止；脉微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。（25） 【提要】 本条是以脉象辨别下利病情的进退。

下利，手足厥冷，無脉者，炙之不溫；若脉不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。（26） 【原文】 下利，手足厥冷，無脉者，炙之不溫；若脉不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。（26） 【提要】 本条辨下利危候之顺逆。 下利有微熱而渴，脉弱者，今自愈。（27） 本条论述下利渐愈之脉证。

【原文】 下利脉數，有微熱汗出，今自愈，設脉緊為未解。（28） 【提要】 本条论述下利自愈与未解脉证。 下利脉數而渴者，今自愈，設不差，必清膿血，以有熱故也。（29） 本条论述下利发热的两种病情变化。

【原文】 下利脉反弦，發熱，身汗者，自愈。（30） 【提要】 本条再论虚寒下利自愈的病机和脉证。 下利，寸脉反浮數，尺中自瀒者，必圊膿血。（32） 本条从脉象论述热利脓血的病机。

下利脉沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微熱。所以然者，其面戴陽，下虛故也。（34） 【原文】 下利脉沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微熱。所以然者，其面戴陽，下虛故也。（34） 【提要】 本条论述阴寒下利而虚阳浮越的病机变化。 下利後脉絕，手足厥冷，晬時脉還，手足溫者生，脉不還者死。（35） 本条论述虚寒下利而阳微欲绝的转归。

（二）治法与治禁 1.湿滞气利治法 【原文】 下利氣者，當利其小便。（31）

2.虚寒下利治法 【原文】 下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。（33）

（三）证 治 1.虚寒下利 （1）虚寒下利兼表证 【原文】 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（36） （三）证 治 1.虚寒下利 （1）虚寒下利兼表证 【原文】 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（36） 四逆湯方： 方見上。 桂枝湯方： 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚　 上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已，須臾，啜稀粥一升，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停後服。

（2）寒厥下利 【原文】 下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脉四逆湯主之。（45） 通脉四逆湯方： 附子大者一枚（生用） 乾薑三兩（強人可四兩） 甘草二兩（炙）　 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。

【分 析】 病机：寒厥下利，阴盛格阳。 主症： 下利清谷而厥—阴寒内盛 内真寒 身微热面赤，自汗—格阳于外 外假热 治法：回阳救逆。 下利清谷而厥—阴寒内盛 内真寒 身微热面赤，自汗—格阳于外 外假热 治法：回阳救逆。 方剂：通脉四逆汤。 方义：本方即四逆汤倍干姜，以增强温经回阳之力。

（3）虚寒下利脓血 【原文】 下利便膿血者，桃花湯主之。（42） 桃花湯方： 赤石脂一斤（一半剉，一半篩末） 乾薑一兩 粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。

【分 析】 病因：下利日久不止，中焦虚寒。 病机：脏气虚寒，气血不固，滑脱不禁 主症： 下利不止，滑脱不禁，便下脓血，色暗不鲜， 伴腹痛隐隐，喜温喜按，精神萎靡，四肢酸软无力，口不渴，舌淡苔白，脉微细而弱。

治法：温中涩肠固脱。 方剂：桃花汤。 方义： 赤石脂——为君，其性温味甘涩而质重， 功能涩肠固脱。 干姜——温中散寒， 粳米——补虚安中， “内赤石脂末”冲服，为增强涩肠固脱的功效

（4）虚寒肠滑气利 【原文】 氣利，訶梨勒散主之。（47） 訶梨勒散方： 訶梨勒十枚（煨） 上一味，為散，粥飲和，頓服。疑非仲景方。

【分析】 主症：气利—下利而矢气 病机：中气下陷，气虚不固。 治法：敛肺涩肠，止利固脱。 方剂：诃梨勒散。 方义； 诃梨勒——即诃子，性温味苦酸涩，生用理肺止咳，煨用则专以涩肠固脱，并用粥饮和服，取其益肠胃而健中气。

[临床应用] (1)治气利：气利用止涩之河黎勒者，实因久利而气虚下陷，意与近人晨泄用四神丸略同。予昔寓白克路，治乡人陶姓曾用之，所用为诃子散．取其味涩能止，彼以药末味涩，不能下咽，和入粥中强吞之，日进一服，三日而止。诃黎勒，今名诃子，味涩而苦，煨不透则研不细，入咽哽塞。(《金匮发微》) (2)治菌痢：患者患痢3天，小腹疼痛，里急后重，大便频至，排出少量纯白色冻样物，虚坐努责，昼夜不停，肛门有如物塞，脉沉带紧，苔白滑，辨为气痢，处《金匮》诃梨勒散：诃子10枚，煨去核，研末，用米粥汤一次送服，药后肛门窘迫难忍，一努力大便从肛门急射而出，顷刻肛门如拔物塞，顿觉舒适。后以调理脾胃而康复。

2.实热下利 （1）大肠湿热 【原文】 熱利下重者，白頭翁湯主之。（43） 白頭翁湯方： 白頭翁二兩 黃連 黃柏 秦皮各三兩 白頭翁二兩 黃連 黃柏 秦皮各三兩　 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升；不愈，更服。

【分 析】 病机：湿热蕴结大肠，阻滞气机 （升清降浊失常） 主症： 下利脓血，臭秽，里急后重，滞下不爽，肛门灼热， 伴腹痛、发热口渴、尿赤、舌红苔黄腻，脉数。

治法：清热燥湿，凉血止痢。 方剂：白头翁汤。 方义： 白头翁——味苦性寒，擅清肠热而解毒， 并能疏达厥阴肝木之气； 秦皮——苦寒燥湿，清肝胆及大肠湿热， 黄连、黄柏——清热燥湿，坚阴厚肠以止痢。

临床应用 白头翁汤为主治热利的专方，临证亦可加减运用。如热利伤及营血，症见壮热口渴、烦躁、舌质红绛者，可加银花、生地、丹皮、赤芍等以清热解毒，清营凉血；血虚者可加阿胶以养血，腹痛可加木香、玄胡索等以理气止痛。临床上本方可用于原虫性痢疾、急性菌痢。由于肝火升腾、肺有郁热、风热邪毒上聚之眼病，症见目中涩痛，红赤，分泌物增多，尿短赤，便秘，脉滑数，舌黄者，也可用本方加减治疗。

鉴别 白头翁汤与桃花汤，均治下利便脓血，但二者有寒热虚实的不同。 白头翁汤多用于湿热蕴结，气机阻滞之初利，其症以里急后重，滞下不爽，所下脓血色泽鲜明为特征； 桃花汤用于虚寒滑脱，气血下陷之久利，以下利不止，滑脱不禁，所下脓血色暗不鲜为主症。

（2）实热内结 【原文】 下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。（41） 小承氣湯方： 大黃四兩 厚朴二兩（炙） 枳實大者三枚（炙） 大黃四兩 厚朴二兩（炙） 枳實大者三枚（炙）　 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。得利則止。

3. 利后虚烦 【原文】 下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，栀子鼓湯主之。（44） 栀子十四枚 香豉四合（綿裹） 栀子豉湯方： 栀子十四枚 香豉四合（綿裹）　 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐則止。

复习题 1、何谓胃反病？简述其证治？ 2、小半夏汤、半夏干姜散、生姜半夏汤三方的证治异同？ 3、桃花汤、白头翁汤方证鉴别？