甲 状 腺 疾 病 (The Thyroid and Its Diseases)

分类CATEGORIES 1.发育异常性疾病Developmental abnormalities (Ectopic thyroid , Thyroglossal cyst or thyroglossal fistula) 2.感染和自身免疫性疾病Inflammatory and autoimmune disorders(Graves’ disorders, Hashimoto’s thyroiditis) 3.高功能和代谢性疾病Hyperplastic(Secondary hyperthyroidism) and metablic disorders(Physiological, simple goiter ,nodular goiter) 4.肿瘤Neoplasms(Thyroid adenomas , Thyroid carcinomas: Papillary, Follicular,Anaplastic, and Medullary carcinoma, Lymphoma )

位于甲状软骨下方、气管的两旁，借外层被膜和悬韧带固定于气管和环状软骨上

甲状腺肿（Goiter） 分类 甲状腺肿包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两大类。根据发病的流行病学，又可分为地方性甲状腺肿(Endemic goiter)和散发性甲状腺肿（Sporadic goiter）

单纯性甲状腺肿 （Simple goiter） 由于缺碘、甲状腺素需要增加、甲状腺素合成与分泌障碍等因素导致的甲状腺持续性弥漫性肿大、不伴明显功能异常（又分地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿）。

结节性甲状腺肿（Multinodular goiter） 系地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿的晚期，由增生扩张的甲状腺滤泡集结所致的多发结节性病变。又称腺瘤样甲状腺肿

病 因 （Etiology） 类

环 境 缺 碘 （主 要 病 因） (甲状腺素原料缺乏 ) （地方性甲状腺肿）

甲状腺素 需要量 增加 （青春发育期、妊娠期 或 绝经期妇女） （生理性甲状腺肿） 甲状腺素 需要量 增加 （青春发育期、妊娠期 或 绝经期妇女） （生理性甲状腺肿）

甲状腺素合成和分泌障碍 （久食含硫脲的药物） 甲状腺素合成和分泌障碍 （久食含硫脲的药物）

临 床 表 现 （Clinical manifestation） 主 要 表 现 甲 状 腺 肿 大＋肿 大 结 节 对 周 围 器 官的压迫症状 （呼吸困难、吞咽困难、声嘶 、头面郁血、Horner综合症：眼球下陷、瞳孔缩小、眼脸下垂）

甲状腺肿的防治原则

地方性甲状腺肿碘化食盐（10－20Kg食盐中加入碘化钠1g） 生理性甲状腺肿多食含碘食物（海带、紫菜等） 年轻 人单纯性甲状腺肿甲状腺素片：40mg bid 3-6个月为一疗程or优甲乐：50ug qd

甲状腺肿的手术指征

２．巨大甲状腺肿The very great(enormous) goiter ３．胸骨后甲状腺肿Substernal goiter 1．压迫气管、食管、喉返神经 Compression trache. Esophagus. Recurrent laryngeal nerve. ２．巨大甲状腺肿The very great(enormous) goiter ３．胸骨后甲状腺肿Substernal goiter ４．继发甲亢的结节性甲状腺肿Nodular goiter that follow hyperthyroidism ５．疑有恶变的结节性甲状腺肿 Nodular goiter doubtful of canceration

甲状腺机能亢进症 （Hyperthyroidism）

甲亢的分类 原发性甲亢(Primary hyperthyroidism) 继发性甲亢(Secondary hyperthyroidism) 高功能腺瘤(Hyperfunction adenoma)

原发性甲亢 突眼性甲状腺（Exophthalmic goiter） Graves’病 毒性弥漫性甲状腺肿 (Toxic diffuse goiter)

甲状腺弥漫性肿大＋甲状腺功能亢进表现（常伴眼球突出）

继发性甲亢 毒性结节性甲状腺肿 （Toxic multinodular goiter）

指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢 （易发生心肌损害) 指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢 （易发生心肌损害)

高功能腺瘤 （Hyperfunctional adenoma ) 毒性腺瘤 （Toxic adenoma） 自主性功能亢进性甲状腺瘤

甲状腺内有自主高功能性结节 （结节周围腺体萎缩） 甲状腺内有自主高功能性结节 （结节周围腺体萎缩）

甲亢的主要临床表现

甲状腺肿大 眼球突出 高代谢症群怕热、多汗、皮肤潮湿温暖、体重减轻、乏力和易疲劳

甲亢特殊检查与诊断要点

T3、T4、TSH测定 T3可高于正常4倍 T4＞正常2倍多 TSH下降

摄I131碘率测定

SPECT扫描 热结节

BMR测定 BMR＝（脉率＋脉压）－111 （盖氏法） （轻度20％－30％； 中30％－60％； 重＞60％）

甲 亢 的 治 疗

药物治疗 症状控制阶段1－3月＋ 减药阶段2月＋ 维持阶段1年以上 （症状控制阶段应卧床休息）

最常见的药物反应 皮疹（他巴唑） 最严重的毒性作用 粒细胞缺乏症 （甲亢平） 复发率高达 30％－40％ 最常见的药物反应 皮疹（他巴唑） 最严重的毒性作用 粒细胞缺乏症 （甲亢平） 复发率高达 30％－40％

131I治疗 安全、经济、简便、效佳、无痛

最主要的并发症 甲状腺功能减退

手术治疗 甲状腺大部分切除术 对中度以上甲亢仍是 目前最常用而有效 的方法 复发率约4％－5％ 手术治疗 甲状腺大部分切除术 对中度以上甲亢仍是 目前最常用而有效 的方法 复发率约4％－5％

甲亢的手术指征

＊４．药物或者131I 治疗后复发或坚持长 期用药有困难者（包括妊娠早、中期甲亢患者） ＊１．中度以上原发性甲亢 ＊２．继发性甲亢或高功能腺瘤 ＊３．伴有压迫症状或胸骨后甲状腺 肿 的甲亢 ＊４．药物或者131I 治疗后复发或坚持长 期用药有困难者（包括妊娠早、中期甲亢患者）

手 术 禁 忌 征 青少年、症状轻、老年人或有严重器质性疾病的甲亢患者 手 术 禁 忌 征 青少年、症状轻、老年人或有严重器质性疾病的甲亢患者

甲亢术前准备 一般准备：消除恐惧、控制心率和心衰 术前检查：颈部正侧位片、心电图、喉镜和BMR测定

药 物 准 备

先用硫脲类药物 待症状基本控制后 改服1－2周碘剂 再手术 先用硫脲类药物 待症状基本控制后 改服1－2周碘剂 再手术

一开始即服用碘剂2－3周，症状得到基本控制后手术

服碘2周碘剂＋硫脲类药物，至症状控制 服碘1－2周后手术 服碘2周碘剂＋硫脲类药物，至症状控制 服碘1－2周后手术

甲亢术后处理 密切观察生命体征；预防甲亢危象发生 半坐卧位，保持呼吸和引流通畅 备气管切开包于床旁 术后继续服用碘剂 预防性应用抗生素

甲亢术后并发症（1） 术后呼吸困难和窒息 最危重之并发症 多发生于术后48小时内 术后呼吸困难和窒息 最危重之并发症 多发生于术后48小时内 常见原因有三：切口内出血压迫气管、喉头水肿和气管塌陷。偶见于双侧喉返神经损伤。

甲亢术后并发症（2） 甲 状 腺 危 象

指术后（多在12－36小时内）出现高热、脉快、烦躁、亢奋、大汗、谵妄、昏迷或伴呕泻等症候群。

术前准备不够 甲亢控制不好 手术应激 （甲状腺素过量释放致 暴发性肾上腺兴奋） 主要原因 术前准备不够 甲亢控制不好 手术应激 （甲状腺素过量释放致 暴发性肾上腺兴奋）

甲状腺危象的治疗原则 碘 剂 激 素 镇 静 降 温 吸 氧 输 液 强 心 抗 交 感

甲亢术后并发症（3） 喉返神经损伤 声音嘶哑。 一侧损伤可由对侧代偿（音色不能恢复），暂时性损伤一般3－6月内可恢复

喉上神经损伤 外支受损：声带松弛、音调降低（环甲肌瘫痪）； 内支损伤：喉部粘膜感觉丧失、吞咽时呛咳 喉上神经损伤 外支受损：声带松弛、音调降低（环甲肌瘫痪）； 内支损伤：喉部粘膜感觉丧失、吞咽时呛咳

甲亢术后并发症（4） 手足抽搐

手术时损伤甲状旁腺 或其 血供受累所致 血钙＜2mmol/L(正常2.25-2,75mmol/L),神经肌肉应激性显著增高

甲状腺癌（Carcinoma of thyroid）

甲状腺癌的临床表现 下列情况高度疑癌： ＊甲状腺内短期突然出现质硬、高低不平的单个结节 ＊儿童期或年青男性的单个甲状腺结节 ＊肿块生长较快且随吞咽上下移动度减少

甲状腺癌的特殊检查

甲状腺核素扫描或SPECT 冷结节 （甲状腺癌一般为冷结节， 冷结节不一定都是癌）

肿块形态不规则 回声不均匀 边界不清楚 向四周浸润 甲状腺B超 肿块形态不规则 回声不均匀 边界不清楚 向四周浸润

肿块细针穿刺 细胞学检查 约80％可发现癌细胞

甲癌的病理分类与治疗原则

乳头状腺癌（Papillary carcinoma） 低度恶性。 占成人的60％和儿童的全部。 约80％为多中心性， 约1／3累及双侧腺体。 主要为局部淋巴结转移。

若无颈淋巴结转移，则行患侧甲状腺及峡部全切＋对侧甲状腺大部分切除术；若有颈淋巴结转移，则行双侧甲状腺全切＋颈淋巴结清扫术（颈清术）

滤泡状腺癌（Follicular carcinoma） 中度恶性。约占20％。 主要经血液转移（1／3）； 颈淋巴结转移仅占10％。

甲状腺滤泡状癌（FTC）切除同PTC，不行颈清术。 术后常规131I内照射。

髓样癌（Medullary carcinoma） 中度恶性。 源于滤泡旁降钙素分泌细胞 （C细胞）。 经局部淋巴结转移 ＋血液转移。

治疗原则同乳头状腺癌

未分化癌（Undifferentiated carcinoma） 高度恶性。 平均存活3－6月， 一年 存活率仅5％－15％。 一般发病2－3月即可出现 压迫症状或远处转移。

治疗采用外放射治疗

甲状腺癌的鉴别诊断 主要与慢性淋巴性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroditis））相鉴别：

甲状腺癌 肿块硬而固定、表面不平，生长较快，与周围粘连，腺体随吞咽活动度小，颈淋巴结常肿大，晚期可产生声嘶或Horner综合症等

慢性淋巴性甲状腺炎 肿块出现在弥漫肿大的甲状腺基础上，峡部往往肥厚，腺体虽然较硬、有时似乎可摸到结节，但B超可无明显结节，颈部多无肿大淋巴结，一般不引起声嘶和Horner综合症；

检查甲状腺球蛋白抗体及甲状腺微粒体抗体常明显升高；多伴甲状腺功能减退；甲状腺素片治疗后腺体可明显缩小； 细针穿刺细胞学检查 检查甲状腺球蛋白抗体及甲状腺微粒体抗体常明显升高；多伴甲状腺功能减退；甲状腺素片治疗后腺体可明显缩小； 细针穿刺细胞学检查