尿路感染诊治 时大夫

前言 　　尿路感染(Urinary tract infection，UTI)指病原体在尿路中生长繁殖，侵犯尿道粘膜或组织而引起的炎症。致病微生物有细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体及寄生虫等，以细菌性UTI最常见。UTI发病率仅次于上呼吸道感染，一生中发生UTI者约占10％~20％，女性尤其是已婚女性发病率最高。新生儿、婴幼儿患UTI可直接诱发败血症威胁生命，成人因失治或误治可发展为肾衰竭，故临床上应予高度重视。

1、UTI的诊断 1.1　UTI的病原体诊断 　　1.1.1　尿菌培养　一般清洁中段尿培养，若菌落数≥105/ml或膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长或菌落数≥102/ml为真性菌尿。但大量研究证明仅有70%的革兰氏阳性菌引起的尿路感染计数超过105/ml，若以菌落数≥105/ml作为诊断标准，将会使30%的症状性UTI病人漏诊。故Pezzlo认为临床有症状符合，尿菌计数在102/ml~105/ml时也有诊断意义。为减少漏诊在普通尿细菌培养基础上加作尿液L-型细菌的高渗培养，可用PCR法或盐酸四甲基对苯二胺直接检测淋球菌，其敏感性及特异性均较高。

1.1.2　尿菌的化学检查 　　亚硝酸盐试验对晨尿的测定最为准确，且判定大肠杆菌感染的特异性高，适合家庭诊断及流行病学筛查。其他方法还有氯化三苯氮唑试验、葡萄糖氧化酶法、过氧化物试验、浸玻片检查法等。

1.1.3　其他病原体检查 　　排除细菌性UTI后，应取尿道分泌物或尿沉渣用直接免疫荧光单克隆抗体染色法或ELASA法测支原体及衣原体，其敏感性及特异性均达90%以上。凡导尿标本培养真菌菌落计数在103/ml以上或导尿标本不离心，每高倍视野找到1~3个真菌可诊断为真菌感染。

1.2　UTI的定位诊断 　　UTI的病原体诊断仅能表明感染存在，不能区分UTI的部位。不同的感染部位在药物的选择及疗程上有较大区别。因此，UTI的定位诊断具有重要意义。以往UTI的定位诊断主要是有创性检查如：输尿管导管法、膀胱冲洗尿培养、肾活体组织检查法等，操作既复杂又给病人带来较大痛苦。近年研究者开始探索UTI的间接定位诊断方法。姚惠琴等ELISA法检测女性急性UTI病人血清、尿中IL-8水平，发现急性肾盂肾炎病人血清IL-8明显高于急性膀胱炎者，且血清IL-8水平与尿中白细胞数呈正相关，认为血清IL-8的升高可鉴别上、下尿路感染。李春文等放免法对UTI病人尿β2-微球蛋白（β2-MG）浓度测量发现上尿路感染者β2-MG均值显著高于下尿路感染者。依据N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）在肾皮质和髓质中含量比膀胱高的现象，张尤光等观察到上尿路感染尿NAG活力明显高于下尿路感染者。尿视黄醇结合蛋白（RBP）是一种低分子蛋白，游离的RBP可被肾小球滤过并在近曲小管吸收分解，故正常尿中RBP含量很少。梁剑波发现上尿路感染者RBP含量与正常组及下尿路感染者有显著差异，且RBP与NAG、β2-MG呈显著的正相关。上述指标初始只单纯作为肾小管受损的标志，因单纯的肾小管受损除了药物毒性等因素外，一般不孤立存在，故尿路有感染存在时可作感染的定位指标。

　　Eglal等认为锝99m-二巯基丁二酸（99mTcDMSA）肾静态显像检测急性肾盂肾炎可确定病变的存在，了解病变范围、程度（99mTc-DMSA放射性分布稀疏或缺失）和性质（呈急性期改变或肾疤痕），并可随防病变的转归（炎症消散或疤痕形成）。肾实质对99mTc-DMSA的摄取依赖肾小球的血流灌注和近端小管细胞膜的转运功能。急性肾盂肾炎的炎症受累区，因肾小管细胞受损，间质水肿，使肾小球受压和肾小管周围毛细血管闭塞发生局灶缺血，造成99mTc-DMSA的局灶性放射性分布稀疏。炎症迁延不愈，有疤痕形成时，受累处血流灌注不足，肾皮质变薄，肾轮廓缩小或呈楔型缺损。

2　UTI的治疗 2.1　抗生素的选择　应尽量选用价格低、副作用小、最少耐药菌群产生的抗生素。浅表粘膜感染应选用在尿中浓度高的抗生素。如青霉素G、孟德立胺、庆大霉素、呋喃类药物等。深部组织感染者要选用较高血药浓度和有效药物浓度能达到受累部位的抗生素，多选择血中浓度较高的杀菌剂，如头孢菌素、氨基糖甙类、喹诺酮类及复方新诺明等。二性霉素-B脂质体是用脂质体包埋二性霉素-B的新剂型，与二性霉素-B相比疗效更高并降低了肾毒性及溶血反应发生率。氟康唑是目前治疗真菌性UTI的最理想药物。其他的抗真菌抗生素有日本万有公司的BE-31405，英国葛兰素公司的CR135402等。淋球菌感染以喹诺酮类为首选药物，如司帕沙星、左氧氟沙星等。衣原体、支原体等以大环内酯类为首选。

2.2　抗生素的用法 　　抗生素的疗程依感染部位不同而有差异。下尿路感染主张用3d疗法加强疗效。上尿路感染应用药足够14d，以尽量杀灭病原体和减少复发。复发性UTI和UTI复发者则用药时间为4~6周。Rybak等发现氨基糖甙类抗生素每日1次给药疗效优于分次给药。氨基糖甙类是浓度依赖性抗生素，其疗效与血药峰浓度（Cmax）有关，而肾毒性则与其谷浓度有关。每日1次给药，可达到最大Cmax，并使谷浓度降低到最低，获得最佳治疗效果和最小副作用。左氧氟沙星每日1次给药疗效亦优于分次给药。

2.3　UTI的中药治疗 　　中成药八正合剂有解热、利尿、解痉、抗炎功效，适用于湿热内蕴型UTI。三金片具有清热解毒、利湿通淋、补虚益肾、活血化瘀之功。双黄连粉针剂具有抗病毒及抗菌作用，适用于热毒、湿热蕴结于下焦所致热淋。清开灵注射液对下尿路感染疗效优于上尿路感染，适用于湿热下注型及阴虚湿热型UTI。

2.4　其他治疗 　　中老年女性由于绝经后雌激素缺乏，尿道粘膜下组织萎缩硬化，血管减少，保护机制减弱，出现反复发作的UTI。可适当应用倍美力、安宫黄体酮或利维爱等配合抗生素治疗。

结束语 　　UTI是一类发病率高而临床医生较易忽视的疾病，它的诊断金标准是尿中培养出病原体，这就极大的限制了快速、有效的疾病诊断。UTI的定位诊断方法虽然较多，但目前无大家公认的简便、特异性高的有效方法。西药对复发难治的UTI病例缺乏有效手段，而中药可提高机体的免疫功能，抑制病菌粘附，杀灭或抑制病原体，尤其在前两者中更有广阔前景，深入研究必将大大改观UTI的防治状况。