周围神经损伤的治疗

周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但基础研究和临床进展主要在近半个多世纪 周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但基础研究和临床进展主要在近半个多世纪.瑞典手外科专家Lundborg G在回顾半个多世纪以来周围神经外科的进展,认为近25年来在神经科学里,尽管有大量的科学实验研究,周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题.

一神经损伤治疗的历史 1608年意大利的 Farrara 1871年Hueter介绍神经外膜缝合 1964 年Simth和Karze报道神经束缝合 1976年 Taylor带血管蒂的游离神经移植 1980年华山医院采用“ 静脉蒂动脉化的游离神经移植 1981年陈中伟 桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8-12cm 1992年 Viterbo介绍端侧缝合为近期在周围神经损伤修复方面的重要进展

二周围神经损伤的原因 1 挤压伤 内源性 外源性 2 牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂，如臂丛的根性撕脱。 3 切割伤 4 卡压伤 5 弹片伤

三周围神经损伤的类型 Sunderland 和Seddon 两种分类 Sunderland: I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹 II 度 ：轴突断裂 神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好 III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂 IV度： 神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂 V度： 整个神经干断裂

Seddon分类 神经失用症 轴突断裂 神经断裂

神经损伤的病理变化 解剖生理

变性与再生 Waller变性(1850年) 神经断裂后轴浆流动阻断,远侧轴突失去营养,2-3天断成颗粒.然后逐步由吞噬细胞走,神经内管有纵向排列的细胞突形成.

神经再生 神经缝合后,二断端的雪旺氏细胞增生,连接吻合间隙.6-8天后远端的轴突开始芽状增生,每根切断的纤维发出细小轴突,同时长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达10条左右,但通常只有一条纤维继续生长,逐渐增粗,其余退变、消失。神经生长速度为每天１mm。

周围神经损伤的检查 一 临床检查 1 伤口检查 2 肢体姿势 3 运动功能 4 感觉功能 5 反射功能 6 营养改变 1 伤口检查 2 肢体姿势 3 运动功能 4 感觉功能 5 反射功能 6 营养改变 7 神经干叩击试验（Tinel征）

电生理检查 肌电图 （三周以后） 意义：(1) 确定有无损伤及损伤程度 (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 (3)有助于观测神经再生情况 诱发神经电位 意义 (1)神经损害诊断 (2) 神经再生及预后评估 (3)对神经损害治疗有指导意义

失神经支配的肌电图表现 1 放松及插入电位 纤颤电位 正锐波或正相电位 2 动作电位 3 神经传导速度

影响神经修复的因素 1 神经损伤的位置 2 损伤神经的性质和范围 3 手术时机 1 神经损伤的位置 2 损伤神经的性质和范围 3 手术时机 4 手术技术（良好的软组织床 神经的血供 缝合的张力 神经的对合的质量 缝合的方法正确） 5 患者的年龄

周围神经损伤的治疗 保守治疗 1 解除骨折端的压迫 2 防止瘫痪肌肉过度牵拉 3 保持关节活动度 4 理疗和电刺激等

手术治疗 神经损伤修复的时机 原则上时间越早越好 一期修复是指 1周内的修复，超过1周则为二期修复，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可获得一定的效果，不要放弃对晚期患者治疗。

开放性损伤 切割伤 （一期修复） 挤压伤和撕脱伤 （二期修复） 枪弹伤 （多为高温和震荡休克所致，多数可有不同程度的恢复，先保守治疗，若不恢复则手术探查）

闭合性损伤 首先保守、观察。如果6周内无恢复，先肌电图检查并作为对照。3个月内仍不恢复，复查肌电图，如果出现动作电位，说明神经有恢复，可继续观察。如果3个月仍不见临床上或电生理上有意义的恢复则需手术探查。

神经修复的一般原则 1 术前必须对感觉和运动进行评估 2 必须应用显微外科技术 3 在无张力状态下进行修复 1 术前必须对感觉和运动进行评估 2 必须应用显微外科技术 3 在无张力状态下进行修复 4 如果在神经断端存在张力，应减张处理或神经移植 5 早期在保护下被动活动患肢，尽量减少粘连 6 合理的康复训练

神经松解术 不要迎着困难上 神经外和神经内松解 术后神经要放在健康组织上

神经缝合技术 显微微创、无张力

外膜缝合和束膜缝合 外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。

不管外膜或束膜缝合都需要神经的正确对合。可根据(1) 断端的形态、血管的走行、神经束的形态等。(2)组织化学 (3)电刺激

神经缺损的处理 1 神经断端的游离 由于神经纤维及血管在神经干内波浪状迂回行走，同时神经膜有大量的胶原纤维和弹性纤维，所以神经有一定的延长性。但这种延长有一定的极限。在极限内，神经的延长度与牵引力呈线性关系（Haoke定律）

一般神经延长的弹性极限为长度的6%。Lundbord (1973年)用兔观察，在神经牵引时，神经束膜的静脉学流减慢，一部分交通支中断，到延长8%静脉学流受阻达 50%,但动脉通畅，到15%神经内血流中断，并造成神经纤维化。所以神经两端游离可延长6%左右。 神经游离时要保护神经膜上及周围的血管。

2 改变姿势：如屈曲关节，一般上臂可克服6cm、肘部10cm、前臂5-6cm、腕部3-4cm。但肘、膝关节不能大于90度、腕关节不能大于40度。 3 神经改道 4 缩短骨骼 5 组织扩张

6 神经移植 (1) 自体神经移植 (2) 带血管的神经移植 (3)异体神经移植 7 神经再生室 如动脉、静脉、肌肉、硅胶等 8 神经端侧缝合 在1906年Balance将面神经远端缝合到副神经或舌下神经。1993 年巴西Viterbo重新使用该方法。这是近年来在周围神经损伤治疗方面的重要进展 肌肉转移术(两年以后）

正中神经损伤

尺神经损伤

桡神经损伤