職業性精神疾病 台北醫學大學萬芳醫院 黃百粲 職業性精神疾病 台北醫學大學萬芳醫院 黃百粲 創傷後壓力症候群(PTSD) 工作相關心理壓力事件引起精神疾病 自殺

職業性精神疾病 歐盟、主要已開發國家均尚未列入職業病總類表，以法律訴訟取 得賠償。我國參考日本的作法與基準予以職災補償。 絕大部分精神科醫師認為精神疾病屬多因性(biopsychosocial)，無 法歸責於一個主要的原因，但在日本，精神科醫師主導職業性精 神疾病的認定。 精神心理層面的文化差異，如無薪假、親戚壞名譽 > 父母重病。 缺乏較客觀的診斷、評估、與鑑定工具。日本與德國的半定量法。 數量少，但增加中；戲劇化，雙向性，勞資爭議大。診斷書強調 只論因果，不論是非對錯，但仍可進行法律訴訟。勞保審查採取 三人集體診斷制。 職場的精神心理問題逐漸受到重視，已成為發達國家職業安全衛 生的顯學、施政重點、以及勞動檢查的新方向。中國亦開始重視。

職業性憂鬱症 47歲陳姓女士為工廠生產線小組長，因不良品問題與 工程師發生爭執，翌日被降職回作業員，主張受到上 司與同事的排擠、不當責難、與羞辱。 因重度憂鬱症就醫，企圖自殺，數次入院。在勞委會 職業疾病鑑定委員會場外，因職業病不成立遂刺傷雇 主代表。 我國因此案而著手引入日本關於職業性精神疾病的認 定基準。

職業性精神疾病 職業安全衛生法第39條: 工作者發現下列情形之一者，得向雇主、主管機關或勞動檢查機構申訴： 一、事業單位違反本法或有關安全衛生之規定。 二、疑似罹患職業病。 三、身體或精神遭受侵害。 主管機關或勞動檢查機構為確認前項雇主所採取之預防及處置措施，得實 施調查。 前項之調查，必要時得通知當事人或有關人員參與。 雇主不得對第一項申訴之工作者予以解僱、調職或其他不利之處分。

勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審 查準則 第二十一條之一 被保險人罹患精神疾病，而該項疾病與執行職務有相當因果關係者，視為職業病。　(>= 50% 的可能性或貢獻度)

增列勞工保險職業病種類項目 第四 類其 他危 害引 起之 疾病 及其 續發 症 4.1 創傷後壓力症候群(Post-traumatic Stress disoder)   工作中遭受嚴重身體傷害(Physical injury）之後所發生的精神症候群。

工作相關心理壓力事件引起精神疾病 工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定 參考指引。行政院勞工委員會98年11月19 日勞安3字第0980146342號函。 2016年進行修訂中。

二、對象疾病 由精神科醫師出具之診斷書註記為 ICD-10中F0至F9之診斷。 實務上以F2-F4 憂鬱症、焦慮症為主。 排除 psychosomatic syndrome。

三、具潛在暴露的風險 工作壓力引起精神疾病雖因工作別不同而有不同風險，但工作相 關之精神疾病與壓力事件的發生與否有更強的相關性，而這些壓 力源有可能來自各種不同的工作(與過勞同，無特別危險行業)， 下列為其中較強之潛在風險： （一） 遭遇生死交關之事故（如交通事故、職業災害等），而造 成極大的心理壓力。 （二） 因工作傷病而處於療養中的當事人，因病況急劇變化等， 而遭遇極度痛苦。 （三） 極度的長時間工作(120 hr / m 加班)，而無法確保生理需求 之最低限度睡眠時間。疲勞累積，睡眠剝奪。 （四） 重大疾病或受傷。 （五） 發生影響公司營運狀況的重大工作疏失。 （六） 遭到強迫退休。

四、醫學評估與鑑別診斷 由於此認定參考指引適用於所有ICD-10之F0 至F9所有診斷，上述疾病之診斷由精神科 醫師追蹤治療6個月，且至少6次門診後出 具診斷證明，並註明診斷之ICD-10。若該患 者過去有上述診斷之病史，經積極治療後， 一年以上無症狀(症狀固定)，之後再發病者， 可視為新個案。

六、暴露證據收集的方法 判斷職業性相關的精神疾病時，對暴露證據的收集應 包括下列幾項： （一） 勞工的工作時間表和工作項目、工作量、工作 難易度以及從事該工作的時間。 （二） 暴露之事件種類。 （三） 暴露事件之時間，強度應儘量詳細紀錄。 （四） 如果需要，可詢問當事人之同事、上司、下屬、 家人、朋友或蒐集其他書面或影像資料，或使用攝影 機至工作場所，將工作場所及工作情況進行錄影紀錄。 網路、FB、Line etc。

七、工作壓力引起精神疾病的認定原則 由精神科醫師出具之診斷書註記為ICD-10中F0至F9之診斷， 確定其發病前6個月內仍有工作者（若有特殊情況，可追溯 至1年），並排除發病前一年內曾有相關之精神病史、有明 顯家族病史、或成癮物質濫用者，由經過訓練之職業醫學 或精神科專科醫師參考附表一「工作場所心理壓力評估表」 及附表二「非工作造成心理負荷評估表」之平均壓力強度 參考資料，以表一「工作場所中的心理壓力評估及紀錄表」 及表二「非因工作造成的心理負荷評估及紀錄表」分別記 錄並評估其與工作相關之心理壓力與非因工作造成的心理 負荷，綜合給予認定，其認定原則如下：

（一）主要原則(必要條件) 1.首先需釐清有症狀的發生，並確認引起症狀的疾病屬ICD-10中 F0至F9之診斷。 2.對象疾病發病前大約六個月之間(有例外、例如性騷擾、持續的 性騷擾、解離性反應等)，可以客觀(同種勞動者、平均人)地認定， 該案例是因為從事可能造成該精神障礙發病之工作，而造成強烈 的心理壓力，而發病時間在從事該工作之後。 3.依據表一，針對：（1）是否曾發生與該精神障礙發病有關的事 件(stress)；（2）依前述事件的實際嚴重程度做修正，及（3）評 估事件後帶來的變化與應對(reaction、response)等（需檢討工作 的量、質、責任、工作場所的人與事物環境，以及支援／協助體 制等，尤其是常態性的長時間工作，極可能形成準精神障礙發病 的狀態。）來評估工作造成的心理壓力強度，並檢討該程度是否 可能造成精神障礙發病。修正情形包括「相當程度的嚴重」（持 平）及「特別嚴重」（變強）。

（一）主要原則 4.工作造成的心理壓力到達表一綜合評估為「強」時， 即可判斷為已到達可能造成精神障礙發病的程度。具 體說明如下： （1）發生事件的心理壓力為強度「強（Ⅲ）」，而發 生事件所帶來的變化為「相當程度的嚴重」時。 （2）發生事件的心理壓力為強度「中（Ⅱ）」，而發 生事件所造成的變化為「特別嚴重」時。

（一）主要原則 5.案例出現下列狀況時，不需依據表一，可在綜 合評估中直接判斷為「強」度： （1）遭遇生死交關之事故等，而造成極大的心理 壓力時。 （2）因工作傷病而處於療養中的當事人，因病況 急劇變化等，而遭遇極度痛苦時。 （3）極度的長時間工作(>= 80、120、160 hr / m 加 班)，而無法確保生理需求之最低限度睡眠時間等。

（二）輔助原則 1.依據表二實施業務之外的心理負荷評估，確認發生事件 所造成的心理壓力屬於強度「強（Ⅲ）」時，需調查發生 事件的內容，檢討發生事件造成的心理壓力是否達到精神 障礙發病的程度。 2.若無參考強度者，由精神科醫師參考表列其他項目之強 度，並評估是否有過度之情形。 具體事例、類推。 3.個人因素的評估方法為，針對：（1）精神障礙的病史； （2）生活史（社會適應狀況）；（3）酒精等依賴狀況； （4）性格傾向等進行評估，以評估個人心理層面的反應性 及脆弱程度(個人因素)，檢討是否達到精神障礙發病的程度。

（三）是否因工作引起精神障礙的具體判斷 判斷因工作引起之精神障礙，需符合下述三要件：（1）屬 於對象疾病之精神障礙發病；（2）對象疾病發病前大約六 個月之間，可客觀地認定是因從事可能造成該精神障礙發 病之工作，而造成強烈的心理壓力；（3）無法認定該案例 是因為工作以外的心理壓力及個人因素，而造成該精神障 礙發病。判斷流程請參考圖一，該流程說明如下： 1.依表一評估心理壓力情形： 1.1經表一綜合評估心理壓力為「弱」或「中」則為非工作 因素所引起。 Stop to proceed to Table I。 1.2經表一綜合評估心理壓力為「強」時，應依表二評估非 因工作因素造成的心理負荷程度。 先評業務，再評業務外。

（三）是否因工作引起精神障礙的具體判斷 2.依表二評估心理負荷情形： 2.1經表二評估結果無特殊非工作因素造成之心理負荷且無 特殊個人因素者，可判斷發病是因為工作因素所引起。 2.2依表二評估結果為有特殊非工作因素造成之心理負荷或 有明顯個人因素者，應進行相關因素對發病影響之具體檢 討與綜合評估。 2.2.1經綜合判斷非工作因素造成之心理負荷為強度，但非 極端嚴重之狀況，且個人方面無明顯個人因素者，可判斷 發病是因為工作因素所引起。

日本新版 II + II + II……. = II or III。 II + I + I……… = II。

日本新版 Exacerbation、aggravation、worsening etc、 not recognized as occupational disease。 精神疾病的惡化，不認定有業務起因性。 除非 III + 超出字人過程的顯著惡化。 自殺個案需專門委員會合議。分為主治醫 師、地方勞災醫員判斷、地方勞災醫員協 議會判斷三個層次。

(附表2）非工作場所中 的心理壓力評估表

(表1)工作場所中的 心理壓力評估及紀 錄表

(表1）工作場所中 的心理壓力評估及 紀錄表因工作造成 的心理負荷評估表

心理負荷之強度（壓力強度）Ⅰ～Ⅲ 強度Ⅰ:顧客､同事､與部屬間之糾葛､勤務形態之変化、 強度Ⅱ：悲惨事故與災害之体験、発生責任問題､ 　　　身分之升遷・晉升 、部屬之減少、知己之職務異動、 　　　　主管之変更、同事之之升遷・晉升 強度Ⅱ：悲惨事故與災害之体験、発生責任問題､ 　　　　　拘束時間長時間化、外派、他遷、降職、 與主管間之糾葛　 強度Ⅲ：重大疾病或受傷（後遺症、職場歸建困難） 　　　　工作上發生影響公司経営上之重大失誤 　　　　交通事故・職業災害（事故之大小､加害・損害之程度､ 　　　有無処罰）、被迫離職之程度；遭受嚴重的惡意刁難、欺 侮以及暴力行為

常見的心理壓力主張 遭受嚴重的惡意刁難、欺侮以及暴力行為、與上司發 生糾紛、與同事發生糾紛。 遭到強迫退休 ；降職、調職。 遭受到工作上的差別待遇、利益損失等。 本由多名員工負責之工作改由其一人負責。 工作內容與工作量發生重大變化、工作型態發生變化； 工作步調、活動發生變化 被指派達成難以完成的目標，無法達成目標 。

天平評估法(日本) 舉證責任的反轉 天平評估法 遺傳疾病、原因不明疾病、職業外原因引起。 Competing causes Contributory causes

精神疾病之罹患 心因（業務過重）ｽﾄﾚｽ 強 A 心 理 負 荷 の B 強 度 弱 脆弱性 個体要因 （内因） 弱 強 　　　　心因（業務過重）ｽﾄﾚｽ 　　　　　強　 　　　　　　　　　　　　　　A 　　　心 　　　理 　　　負　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　荷　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B 　　　強　　　　　　　　　　　 　　　度　　　　　　　　　　　　 　　　　　弱　　　　　　　脆弱性　　　　　個体要因 （内因）　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　弱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 強　　 心因（業務過重）壓力 心理負荷之強度 27

審判之流程 vulnerability 平均人基準說 Average worker test 1)罹患精神障礙之内在 危険性 2)事実之曝露 　　　　　　　　　平均人基準說 Average worker test 　　　　　　　　　　　　　　　　1)罹患精神障礙之内在 危険性 　　　　　　　　　　　　　　　　2)事実之曝露 　　　　　　　　　　　　　　　　3)形成醫學上之症状 　　　　　　　　　　個人(本人)基準説 vulnerability

自殺 自我了斷，’故意’，完全無法考慮職業傷病。 因憂鬱、過勞、恨、憤怒等而自殺。以死 明志。 自殺之前沒有憂鬱的症狀、就醫紀錄、或 診斷證明書 ? WHO 關於處理自殺事件的原則: 不要簡化 自殺的理由 。 Psychological autopsy。

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