子宫内膜癌诊治指南 几点说明 四川大学华西第二医院 彭芝兰

近10余年，子宫内膜癌基础与临床研 究已有较大的进展，主要有以下方面： 子宫内膜癌病因学研究，病理组织学类型与生物学行为相关研究 手术病理分期确定和世界范围内的应用，使得临床研究得以更科学、合理的进行

内膜癌的术前评估：应用阴道B型超声，彩超，CT，MRI肌层浸润和淋巴转移指导治疗计划的制定 各类型、各期别子宫内膜癌之合宜手术治疗及术后辅助治疗选择，对复发癌、转移癌治疗、放化疗（包括激素治疗）选用均进行重新的评估；使个体化治疗得以进一步实施

腹腔镜协助下经阴道子宫全切术及淋巴清扫术，对早期低危型子宫内膜癌之手术治疗较广泛开展 已有较多的相关与开腹手术比较的报道和生存率随访报道 现就指南中几个主要部分作以下说明：

前 言 1. 世界范围 发病 New Cases 142000 / yr deaths 42000 / yr 前 言 1. 世界范围 发病 New Cases 142000 / yr deaths 42000 / yr (居女性全身恶性肿瘤6º~7º位) (居妇科恶性肿瘤2º或3º位，20%~30% 女性生殖道恶性肿瘤) USA New Cases 40880 (2005) deaths 7300

高发年龄：65~70岁 (国际) 58~61岁 60~65岁 (我国) (协和：57岁) (2000) 年轻患者有增加趋势 (国内外) 5年生存率 (OSR) 80%左右 (国内尚无大宗病例统计) (Frederic et al. 2005; Lancet 2005)

2. 两种类型的子宫内膜癌 不同分级病理类型子宫内膜癌预后差异很大，按病理及预后不同分为两种类型： Ⅰ型(typeⅠ)：与E相关，高分化，子宫内 膜样癌，多能治愈，预后好 Ⅱ型(typeⅡ)：与E无关，低分化，特殊病 理类型，复发率高，早期预后也差

3. 手术治疗是主要方法 早期手术：不仅是分期的需要，重要的是 能合理地决定： 应选用哪一种治疗方法才有益于具有高 危因素的患者 选用或不选用术后辅助治疗 应选用哪一种治疗方法才有益于具有高 危因素的患者 晚期：缩瘤，创造放、化疗条件

前言提出2种类型的内膜癌(与E相关；与E无关)、发病年龄未作更改，强调手术治疗，更加规范适度

高危因素 病史：子宫内膜癌发病与雌激素持续增高, 遗传等因素相关，病史中应重视以 下高危因素 肥胖、不育 (未产、延迟绝经, 52岁以后) 与垂体功能失调相关疾病： 糖尿病，高血压

与雌激素增高有关的妇科疾病等： 多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤， 子宫内膜增生或不典型增生史和子宫 肌瘤有不规则出血者 有使用外源性雌激素史者，长期使用 三苯氧胺 (tamoxifen)

有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者 一级血亲内膜癌患者 乳腺癌, 卵巢癌等 HNPCC：遗传性非息肉样结肠癌，其 Endo. Ca.发生可能性40%~ 60%；早于结肠癌发生50%

早期发现和一级预防： 1. 遗传性非息肉样结直肠癌综合征 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer)或遗传性常染色体显性癌易感性综合征 (Lynch syndrome，是一个inherited autosomal dominant cancer susceptibility syndrome) (Aarnio, 1999)

有此综合征之妇女患内膜、结直肠和卵巢癌的风险增高 DNA错配修复基因发生突变，重复序列出现不稳定性 (Replication Error) 86% HNPCC具有此种微卫星序列不稳定性

按1990年Amsterdam(Vasen1991)诊断标准: HNPCC占结直肠癌中 1%~5% 年龄早<45岁，70%结肠脾曲，若未全切除，10年后复发(45%) 结肠外癌，Endo.Ca., OV.Ca.，胃癌，小肠癌，移行细胞癌 病理：低分化，印戒细胞，癌周淋巴细胞浸润

研究报道：Lynch syndrome Endo.Ca. 早于结肠癌 50% 40%~60% lifetime risk Colone.Ca. 40%~60% Ova.Ca. 10%~12% 因此对这些具有高风险的这部分人群(妇女)应早些发现和认识

临床的基因诊断：MLHI, MSH2及MSH6 检测现已用于临床，Lynch syndrome家族中主要成员的筛查(男、女)，携带其中 一种基因突变者 结肠镜检(Colonoscopy)：可降低结肠癌的死亡率 阴道B型超声检查(Transvaginal ultrasonography / annually)

内膜活检(Endometrial biopsy) (at age 25~35yr) (Burke et al. 1997) 口服避孕药(Taking oral contraceptives) (年青妇女) (可降低一般人群妇女患Ova.Ca., Endo.Ca.风险，对Lynch syndrome妇女风险↓，有效率尚未证实)

完成生育后(Child bearing complete)建议行Surgery: TAH/BSO 若妇女在行Colon.Ca.手术时(已完成生育)可考虑行预防性的TAH/BSO 最重要的是对有Lynch syndrome之妇女应进行有关教育(早期Endo.Ca.症状，进行内膜biopsy之重要性)

2. 对服用Tamoxifen妇女的筛查及预防： 服用Tamoxifen妇女是具有Endo.Ca.高危因素的人群 Tamoxifen：明显的降低了乳癌患者术后乳癌的复发。研究也证明了服用后可降低乳癌的发生 (Fishestal 1998) 但：增高了Endo.Ca.发病风险 2~3倍

50 < 年龄 RR 4.0 2年< RR 2.3 并与不良预后相关 病理类型：67%UPSC, CCC, 混合性 MMT (Magriples, 1993) 分化程度低，分期晚 (Bergmam, 2000)

故对服用Tamoxifen妇女 了解早期Endo.Ca. 的症状，阴道流血、绝经后出血及行Endo. Biopsy的必要 TVB 可了解内膜厚度，但内膜增厚多为内膜下囊肿形成(subendometrial cyst formation)不一定与Ca.相关 所以：不主张常规对无症状服用tamoxifen 妇女进行TVB筛查 主张：有症状时行TVB检查及biopsy

3. 对肥胖妇女的预防与筛查 肥胖增加了Endo.Ca.风险 超重50 pounds Endo.Ca. 危险↑10倍 (与正常体重妇女相比) 教育，告知：重视任何阴道流血、绝经后 出血，及时就医, 有症状时应及时行内 膜活检

预防 一般：口服避孕药 (oral contraceptive) 维持正常体重 (maintain normal weigh) Endo.Ca.风险 (40~50%↓, 每1年10%↓) 重视以上高危患者的监测，子宫内膜癌的高危个体的早期的发现和一级预防(primary prevention)是可能进行的

病理类型 1. 按FIGO (WHO/ISGP) 子宫内膜癌病理类型：腺癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见(70%~80%), 其他亚型较少见, 见下表 子宫内膜样癌(endometredid.Ca.) 伴鳞状分化亚型 (squamous differentiation) 腺棘癌 腺鳞癌绒毛腺型(villoglandular) 分泌型(seeretory) 纤毛细胞型(ciliated) 其他： 粘液性腺癌(mucinous adeno.Ca.) 浆液性乳头状腺癌(serous adeno. Ca.) 透明细胞癌(clear-cell Ca.) 混合细胞腺癌(mixed adeno. Ca.) 鳞状细胞癌(squamous Ca.) 移行细胞癌(transition-cell Ca.) 小细胞癌及未分化癌 (mall cell, underentiated Ca.)

2. 对Ⅰ、Ⅱ型做更多的相关的病理组织学方面的描述： Ⅰ型 多见 认为高→中分化Endo.Ca.与 E相关，若背景为子宫内膜不典型 增生，预后好 Ⅱ型 少见 特殊类型及子宫内膜样腺癌 低分化(G3) (10%) 常与萎缩、退变的内膜共存，易复 发、转移;与基因突变相关,与E无关

分子生物学基因研究： typeⅠ：PTEN mutation 抑癌基因突变 (癌基因 KRAS2 激活) 多为整倍体(diplaid) typeⅡ：P53 mutation [mutation HER-2/new (ER β)] 多为非整倍体(non-diplaid)

诊断低分化三标准： 50% < 实质性 浸润性生长 癌细胞坏死 以上三项中有两项，诊断成立 UPSC：乳头状生长；高度异型瘤细胞，并有较多的有丝分裂和坏死；肌层浸润，脉管癌栓 IHC：P53 antigen nuclear↑突变型 (非子宫内膜样癌中：40%含有内膜癌的 成分)

3. 子宫内膜癌前病变 目前认为：子宫内膜不典型增生(atypical endometrial hyperplasia)，重度不典型增生=腺癌原位癌，EIN 诊刮的样本，区别不典型增生和高分化腺癌仍是较困难；在子宫全切后对这两种诊断，对术后处理没有区别 (未在规范中对不典型增生做单独描述) (对特殊类型：EIC)

(Pipelle Endometrial biopsy 辅助诊断及诊断步骤 病史、症状 (绝经后或围绝经期阴道出血) 妇科检查， (细胞学检查) 全面体检 阴道(或腹部)B超检查 宫腔内 明显病变 宫腔内无明显病变， 内膜厚度>5mm (绝经后) 内膜厚度< 5mm (绝经后) 宫颈管搔刮+ 宫腔活检 分段诊刮或 宫腔镜下活检 观察抗炎 高危患者 出血 诊断及辅助诊断选择流程 (Pipelle Endometrial biopsy 吸管活检)

1. 重视经阴道B型超声检查 无创、准确、价廉(按<5mm厚度，经绝后妇女阴性检测值：90%<) 2. 阴道B型检查后，再选用不同方法取活检 (建议) 3. 对MRI, CT, CA125等检测：有条件疑为晚期，对选择治疗方法有困难者，应尽可能采用(术前对高危、低危患者的判断，了解肌层，宫颈管，淋巴结状况)

低危组：子宫内膜样癌 G1(G1~2)，无淋巴长大，无宫颈及肌层受累(MRI,CT) 术前评估： 低危组：子宫内膜样癌 G1(G1~2)，无淋巴长大，无宫颈及肌层受累(MRI,CT) 手术范围小，风险少 高危组：非子宫内膜样癌 G3，淋巴长大可疑转移，宫颈及肌层受累(MRI,CT) 要求完全的手术分期，故对收治医院及手术范围选择有临床意义 (complete staging)

治疗 一、手术目的及术式选择方面 1．目的 进行全面的手术-病理分期和术中、预后 评估 切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移 的病灶

2．术式选择依据 术前临床分期 术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果 结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围，并进行术中评估

腔；对子宫体外可疑播散处活检(冰冻切片) 二、子宫内膜癌的手术-病理分期步骤 手术分期 (Staging laparotomy) 开腹、腹腔冲洗细胞学检查，探查盆腹 腔；对子宫体外可疑播散处活检(冰冻切片) 经腹筋膜外子宫全切及双附件切除术 剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围 浸润深度，取癌组织送作冰冻切片 分级G1 无肌层浸润 腺癌 宫颈管无受累 G2 / G3 有肌层浸润 特殊病理类型 宫颈管受累 不再切除淋巴结 盆腔/腹主动脉淋巴结切除术或取样 最后病理手术分期 确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗

1. 术中评估(Ⅰ期) 剖视宫腔及术中冰冻(要求) 应该作(肉眼+切片) 90% 2. 内膜样腺癌G1无肌层受累，宫颈管无受累(癌灶小)TAH/BSO 可不再作淋巴切除或取样(转移<1%) ⅠG1,a (ⅠbG1 肉眼判断困难) 3. 其他：完全手术分期(complete staging)

三、子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结切除/取 样问题 1. 标准术式(Ⅰ期)： 经腹筋膜外子宫全切及双附件切除术 (Extrafascia Hysterectomy, Bilateral Sappingo-ophorectomy) 腹膜后淋巴切除/或取样 (Retroperitoneal Lymphadrectomy or Sampling — PVN,PAN)

2. 由于其转移的特点及有无转移在术后辅助选择及预后的主要意义，应该对高危患者(术前评估)行淋巴切除/取样 以下情况者应作腹主动脉旁淋巴清扫(切除 / 取样): 可疑淋巴结转移 (影像学检查，术中检查) 宫颈受累或附件包块疑为转移者

特殊病理类型者(UPSC,SCC, CCC) 子宫内膜样癌 G3 其他：癌累及宫腔>1/2或血清CA125显 著升高者 因临床Ⅰ期中，淋巴结转移多为组织学转移，如果无明显增大的淋巴结可进行系统淋巴结切除术，或分多区域淋巴结取样

腹主动脉旁淋巴结切除/取样范围 切除范围：腹主动脉淋巴结 上界：十二指肠 2、3段 下界：腹主动脉分支处 包括四组，共15~20个淋巴结 淋巴结若有长大应切除, 若切除困难, 可用FNA活检明确诊断 (安全、可行，明确分期要求)

分期→明确病变范围→诊断性 选择性术后治疗→有转移患者疗效↑(高危) 对镜下淋巴结转移患者生存率↑ 范围：目的分期→预后，选择术后治疗按经腹，手术范围，安全，达目的，易掌握

临床Ⅰ期术后辅助治疗的选择： 术后病理组织学检查 低危组 G1，G2 肌层受累<1/2 无淋巴结受累 中危组 G1.2 G3 肌层受累 1/2< <1/2 高危组 G3 宫颈 特殊病理类型 肌层 受累 CCC, USPC等 >1/2 宫外病变,淋巴转移 不需术后 辅助治疗 放疗(控制局部复发) 放疗(腔内) 放疗及化疗

注意： 手术病理分期后，分为高危和低危二组 术后辅助RT：仅对Ⅰc G3有益(ⅠG3 c) 可提高SR Ⅰa,b,G1,G2 术后不用RT 不用孕激素治疗

Ⅱ期治疗 1. 2006 FIGO Committee on Gyneloncol 广泛子宫切除及淋巴清扫(术后可加RT) ( RH + LN +/- RT) 放疗加子宫及双附件切除，淋巴结取样 ( RT + TAH筋膜外/ BSO Node Sampling)

2. Creasmen Disaia等提出clinical stageⅡ: TAH(Extra)+ Lymphadrectomy (PVN. PAN) 为标准术式 对宫颈受累判断分段诊刮误差大 (40~70%) 140例临床Ⅱstage，仅35例(24%)为手术 病理分期Ⅱ期 (76%为Ⅰ或Ⅲ) Onsrud et al 174例手术病理分期为 stageⅡ，术前诊断为stageⅡ仅96例(56%) (我们资料：60%~70% Ⅱ期误差 )

临床Ⅰ期中25% (1/4) 有子宫外病变(Ⅲ期)，而临床Ⅱ期中70%可为Ⅰ期或Ⅲ期及以上病变。故不主张对临床Ⅱ期患者广泛性子宫切除，以行筋膜外子宫全切或次广泛切除为好，若确诊为Ⅱ期可补充放射治疗。

临床Ⅲ、Ⅳ期治疗 综合治疗(手术, 放射, 化疗, 激素)：为主 部分可首选手术(附件受累)，盆腹腔可切除转移癌灶 Endo.Ca.附件转移(5~10%) 手术要求

手术要求 1. 首次手术治疗(cytoreductive surgery) 争取仅镜下残留灶 Post-OP pelvic RT. 2. 首次手术治疗后：残留灶 >1cm RT + Chemo T. (TP. CAP. CA. AP) 3. 晚期无法手术或无法胜任手术 Chemotherapy +/- RT.，激素治疗

激素治疗和化疗： Ⅰ期患者：术后辅助性孕激素治疗对生存无益，目前多不使用

化疗 愈来愈受到重视(RT不能解决远处转移复发) 1．多用于特殊病理类型：癌瘤分化差， PR、ER阴性患者或为晚期复发癌的 辅助治疗 常用药物有DDP、5-Fu、CTX和ADM等 (单一药物的有效率为25～37％，目前单一用药已被联合用药取代 )

2．常用的联合化疗方案： 经临床观察，有效率可达40%~60% 疗程根据患者病情、全身状况和术后 是否放疗等确定，一般可应用3~6 个疗程，间隔3~4周

AP方案：ADM 50~60 mg/m2+DDP/m2 TAP：TAX 160 mg/m2, ADM40 mg/m2, DDP 50 mg/m2 CAP：CTX 500 mg/m2, ADM50 mg/m2, DDP50 mg/m2 AP与TAP：后者优于前者 34% VS 57%缓解率 但TAP毒性明显↑(2006)

激素治疗 三苯氧胺(Tamoxifen)：非甾体类抗E药物撤E作用，竞争ER→ 抗E作用 低浓度 → PR↑ → 细胞浆ER结合 → 细胞核 ER↓ ↓ 组织对E反应↓ 用法：20 mg/日×14天(PR↑) MPA治疗

甲孕酮：MPA, provera (medroxyprogesterone acetale) 100~400 mg/日×7天，显效后 400~1000 mg/月维持(200mg/日) 甲地孕酮：MA (megestral acetate) 40~80 mg/日 氯地孕酮：(chlormadinone acetale) 40 mg/日

特例 1．子宫切除术后诊断为子宫内膜癌：应根据术后对与子宫外播散相关的高危因素，如组织分级，肌层浸润深度，病理类型等制定进一步治疗方案 G1或G2，浅肌层浸润，无脉管受累，不需要进一步治疗 (TAH/BSO)

G3，深肌层浸润, 脉管受累, 特殊病理类型等, 均应再次手术完成分期及切除附件, 亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术 2．年轻妇女内膜癌的诊治 注意与内膜重度不典型增生鉴别，有无与雌激素相关疾病存在

若癌的病理诊断不能肯定，应由患者自己决定是否进行保守治疗，应充分咨询，了解风险，签署必要的医疗文件后，采用大剂量孕激素治疗 若确诊为癌, 可选用全子宫及附件切除术 若癌的病理诊断不能肯定，应由患者自己决定是否进行保守治疗，应充分咨询，了解风险，签署必要的医疗文件后，采用大剂量孕激素治疗 治疗后3个月行全面诊刮评估疗效 (2006 FIGO)

高分化子宫内膜癌，肌层无受累者，强烈要求保留生育，有条件随访，可以考虑孕激素治疗。 因尚有争议，肌层受累判断有难度，风险大。总的报道例数太少(个案，10例以下多)，文章质量不高，资料不全；有复发及转移或合并OV.Ca.报道 (有条件的医疗机构可以酌情探索)

3．不宜手术治疗的患者 过度肥胖，严重心肺疾病，高龄不宜手术患者 可采用腔内照射，其治愈率高于70% 若有预后不良之高危因素存在，可加用盆腔外照射 G1有全麻禁忌不宜放疗者，可选用大剂量激素治疗

复发率：Ⅰ~Ⅲ 国外：35% 内膜癌：34% UPSC：41% (Martinez 2003) 协和：1990~2000，206例 12例 5.8% Ⅰ、Ⅱ：SR 80%< Ⅲ、Ⅳ：64% 70% 望有助临床诊治；应用中进一步探讨提高

谢谢！