刘春燕病情汇报

孕 期 情 况 刘春燕 27岁 住院号 125906 入院诊断：1.G1P0孕36＋周待产ROA 2.胎膜早破 LMP 2014-02-17，EDC 2014-11-24，平素月经正常，唐筛检查示：神经管畸形高风险，外院三维B超提示未见明显畸形，OGTT无异常，停经24周本院建大卡，定期产检。既往史无特殊。生育史0-0-0-0。

诊治经过 2014-10-30 06：00入院 阴道流液，量多，色清，07：00左右因“停经36+3周，阴道流液1小时”入院，查体:T：36.9℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，入院查体无特殊。产科检查：宫高35cm，腹围：97cm，胎方位：LOA，胎心：140次/分，胎膜已破，宫口未开。胎心监测：反应型。入院诊断：1.G1P0孕36+3周LOA待产；2.胎膜早破。 入院后即抗生素（西力欣）预防感染，会阴护理，监测血常规+CRP、体温、脉搏，胎心率正常。

诊治经过 2014-10-31 08:30 胎膜早破26小时，无规则宫缩，少量阴道流液，色清。监测胎心胎动正常。血常规及CRP：C反应蛋白：3.00mg/L，白细胞计数：7.69*10^9/L，中性粒细胞：71.10%。阴道检查：宫颈位置居中，质软，颈管长约1.0cm，宫口可容一指。先露头，位置S-3。上推胎头，少量羊水流出，色清，骨产道检查：无明显异常。 考虑胎膜早破26小时，尚未临产，无明显头盆不称，予以催产素引产。

诊治经过 2014-11-01 01:00 妊娠36+5周，临产。 07:30 肛查：宫口开4cm，先露S-1。 01:00 妊娠36+5周，临产。 07:30 肛查：宫口开4cm，先露S-1。 10:50 阴道少量流液，色清，阴道检查示：宫口扩张8cm，S0～+1，小囟位于9点，无明显产瘤，无骨缝重叠。考虑孕妇产程进展正常，继续阴道试产，嘱必要时予缩宫素加强宫缩。 11:30 肛查：宫口开全，指导孕妇使用腹压， 12:50 宫口开全1小时20分钟，胎心监护呈反应型，35秒/2-3分钟，强度欠佳，阴道少量清亮羊水流出。为了解产程进展情况，阴道检查示：宫口开全，S+2，小囟位于9点，无明显产瘤，无骨缝重叠。考虑孕妇无明显头盆不称表现，宫缩欠佳，予缩宫素加强宫缩，继续阴道试产。

诊治经过 13:50 宫口开全后2小时20分钟，宫缩35秒/2-3分，强度可，阴道流水色清，胎心监护：胎心率最低110次/分，无明显胎心减速。孕妇使用腹压欠佳，再予阴道检查：胎先露：头，S+3，ROA，可及直径2cm产瘤，检查过程中，见羊水清。考虑胎心好，羊水清，胎儿约2700g左右，指导孕妇正确使用腹压，做好抢救新生儿准备。 14:25 经阴道分娩出一男婴，出生体重2650g，产时羊水清，量中。胎盘送病检。

新生儿诊治经过（产科） 新生儿娩出后迅速给予清理呼吸道，正压给氧，断脐，在此处理过程中，反应弱， Apgar评分1分钟3分（心率2分，喉反射1分），予清理呼吸道，保暖，持续正压通气，与新生儿科及麻醉科医师同时台下抢救新生儿， 新生儿5分钟评分2分（心率2分），立即予气管插管，肾上腺素0.3ml气管内给药，继续持续正压通气，胸外按压， 10分钟评分3分（心率2分，喉反射1分），抢救继续进行，再次予肾上腺素0.6ml气管内给药，持续正压通气，胸外按压， 20分钟评分3分（心率2分，喉反射1分），重复使用肾上腺素，予扩容，纠正酸中毒等对症治疗。 15:10 经积极抢救后，新生儿评分5分（呼吸1分，心率2分，喉反射1分，肌张力1分）， 15:25 新生儿四肢活动，心率140-150次/分，正压通气状态下，指脉氧100%，与家属及产妇沟通病情，新生儿系“早产儿，重度窒息儿？”需儿科治疗。

新生儿诊治经过（NICU） 转儿科后立即检查血常规，入院急查血常规：C反应蛋白5mg/L，白细胞计数22.90×10^9/L，中性粒细胞38.2%，血红蛋白93g/L，血小板计数146×10^9/L，患儿白细胞计数增高，血红蛋白下降明显，予美平+西力欣抗感染，紧急扩容、纠酸，输血纠正贫血。 晚夜间患儿呼吸、血氧较前好转，予逐步下调呼吸机参数，生化示：肌酐56.2umol/L，尿素3.14mmol/L，谷丙转氨酶12.1U/L，谷草转氨酶72.5U/L，乳酸脱氢酶626.3U/L，γ-谷氨酰转肽酶232.9U/L，总胆红素23.50umol/L，直接胆红素5.60umol/L，肌酸激酶777.8U/L，肌酸激酶同功酶248.70U/L，予磷酸肌酸钠营养心肌治疗。

新生儿诊治经过（NICU） 在儿科给予多次输血，血压及血红蛋白均不稳定，以消化道出血所致失血性休克为主要表现，在儿科治疗过程中，前囟平软，约1.0cm，双侧瞳孔2*2mm瞳孔对光反射存在、无明显抽搐情况，无颅内出血表现，无缺血缺氧性脑病的临床表现。请血液科、儿童医院新生儿科主任会诊后同意抗休克、输血、止血、抗感染等治疗，建议输冷沉淀、继续维持内环境稳定，维持呼吸、循环功能，患儿目前状况下无条件进行外科手术。 11-03日晚间患儿持续呼吸机辅助呼吸中，持续予血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆输注，患儿胃管内仍有较多新鲜血液，监测平均动脉压曾有一过性降至32-36mmHg，予生理盐水扩容后平均动脉压可升至40-50mmHg左右。 夜间02:35患儿突发心率、血氧进行性下降，经持续胸外按压，气囊加压给氧，多次肾上腺素静推，扩容纠酸等抢救措施后心率、血氧仍无法维持。 04:54患儿心电图呈一直线，宣布临床死亡。

病理检查及尸检结果 胎盘病检（病理号W1413838）示：（胎盘）送检组织合计大小16*15*7cm,脐带长40cm.直径1cm；镜下：胎盘绒毛组织以成熟终末绒毛为主，符合孕晚期胎盘改变，胎膜组织为明确炎性浸润；脐带切面见血管三根。 尸检报告： （一）法医病理学诊断 男性新生儿尸体，尸体重2935g，尸体长46cm，坐高：32.5cm、头位33cm、胸围31.5cm、腹围28cm，指、趾甲达指、趾端。尸检示： 胃、肝、肾等脏器多发性出血，伴胃肠道积血、肾包膜及周围出血、肠系膜及腹膜后水肿。 较多肺泡表面可见透明膜存在，肺间质多灶性炎，多灶性肺出血。“有气管插管、机械通气和气囊加压给养史”，伴咽喉部粘膜下水肿，气管黏膜灶性溃疡及急性炎，气管、支气管内炎性粘液，部分肺组织呈过扩张、部分肺叶段间隔、局部肺膜下见多发串珠状气泡及局部肺膜下大泡形成。 心肌细胞空泡样变，心肌间小动脉痉挛。 脑淤血、水肿。顶枕部头皮下水肿，左侧顶骨骨膜下少许出血。 肝组织间见广泛散在髓外造血灶。 胸前皮肤皮内、皮下出血，符合胸外心脏按压所致。 双肘、双腕、左手背、双腹股沟、双内踝、双足背、左足跟见针眼伴皮下出血，符合治疗过程中形成。 （二）无菌提取心血送行细菌培养，结果培养出大肠埃细菌

病情分析 1、孕妇入院后即给予抗生素预防感染，待产、分娩过程中，孕妇体温、脉搏、血常规正常，胎心正常，羊水清，无异味，腹部无压痛，无绒毛膜羊膜炎表现。孕妇孕36+4周，胎膜早破，破膜后26小时，未临产，胎儿约2700g左右，产道无异常，给予缩宫素引产，有引产指征。 2、孕妇孕36+5周，近足月，产程进展在正常范围内，产程中，羊水清,胎心无减速，无胎儿窘迫表现，无剖宫产指征。按照中华妇产科新产程的专家共识，第二产程为3小时。孕妇第二产程中，胎心正常，具备阴道试产、分娩条件。产科处理符合医疗原则。 3、新生儿娩出后迅速给予清理呼吸道，保暖，正压给氧，气管插管、胸外按压，使用肾上腺素及扩容治疗，积极抢救后，新生儿Apgar评7分。新生儿抢救符合诊疗规范。

病情分析 4、胎儿在分娩过程中，无胎儿窘迫表现，出生时Apgar评分低，有“新生儿窒息”表现，新生儿出生后对复苏反应差，经全力抢救，尤其是扩容后，病情明显好转，40分钟Apgar评分5分，60分钟7分，转入儿科后，血常规示：HB93g/L，在儿科治疗期间，无抽搐、惊厥，无明显缺血缺氧脑病表现，心脏血培养提示大肠埃希菌感染，结合胎膜早破病史，故新生儿出生后的表现，应为“感染性休克”。。文献提示：大肠埃希菌感染是导致感染性休克的主要原因之一，其死亡率高。 5、分娩后即血红蛋白93g/L，严重贫血，结合严重DIC表现，其血液系统疾病可能极大。 6、新生儿死亡原因应为感染性休克及自身血液系统疾病导致DIC、多器官出血、功能衰竭。

总结 1 分娩前无典型胎儿窘迫表现。 2 娩出后有“窒息”表现，给予复苏后，无反应。 3 刚分娩出来就是一个重度贫血表现，并有凝血功能异常，不排除患儿存在血液等其他系统的自身疾病。 4 在治疗期间，无缺血缺氧性脑病表现，而是以“DIC”多脏器出血为主要表现。 5 无菌提取心血送行细菌培养，结果培养出大肠埃细菌。 结论：此早产儿，分娩后的所有表现为“感染性休克、DIC”系列表现，而非“新生儿窒息”，此种“感染性休克、DIC”不可预知，治疗困难，预后不良。

南京市医学会鉴定结果示： 患儿出生后有窒息表现，经多学科联合抢救，采取了气管插管、持续正压通气、胸外按压等措施，并转儿科进一步诊治，抢救及儿科治疗符合诊疗常规，不存在过错。 患儿之母胎膜早破，自身存在感染风险，产程中出现宫内窘迫有自身因素；患儿出生后HB93g/L，提示重度贫血，并有凝血功能异常，不排除患儿存在血液等其他系统的自身疾病。 综上：自身因素是患儿死亡的主要因素。医方为次要因素。