第五章 诊法述要 诊法：中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四种，简称“四诊”。

第一节 诊法的基本原理与运用原则 一、基本原理 第一节 诊法的基本原理与运用原则 一、基本原理 人体是一个有机整体，人体皮肉脉筋骨、经络与脏腑息息相关，而以脏腑为中心，以经络联通内外，外部的征象与内在的脏腑功能关系密切。通过审察其外部征象，可以探求疾病的本质。

（一）司外揣内 通过观察外表的现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在征候，即司外揣内，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。可正确处理表与里，现象与本质、局部和整体的关系。

(二)见微知著 通过局部或微小的变化识知整体。耳、目等不同部位的变化均可反应脏腑的变化。 （三）揆度奇恒 熟知正常，通过比较发现异常，了解疾病的本质变化。

二、运用原则 （一）内外详察 局部的病变可影响全身，脏腑的病变可能造成气血阴阳失常。诊病时宜全面而广泛地占有临床资料。 （二）四诊合参 望、闻、问、切各有长短，需全面考察，综合判断。

(三)病证结合 辨病：对疾病定性，是对疾病认识的深化，了解疾病全过程的本质。 辨证：对疾病的进一步认识，重在从疾病当前的表现中明确病变的部位与性质。

第二节 四诊 一、望诊 望诊：是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象，分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。先全身，再局部，再排泄物及舌。 光线：充足、自然光。

（一）全身望诊 （精神、面色、形体、姿态） 1.望神 神：（广义）指高度概括的人体生命活动的外在表现；（狭义）指神志、意识、思维活动。望眼神尤重要。 （1）得神（精神充沛、神清、语言、面色明润、目灵活明亮）正气足，预后好。 （2）少神（虚证） （3）失神（正气大伤） （4）假神（精气将绝）“回光返照”、“残灯复明”。

2.望色 以面部气色为主，兼望肤色、目睛、 爪甲等。 五色配五脏：肝（青）、心（赤）、脾（黄）、肺（白）、肾（黑）。 （1）常色：主色（禀赋、不变）；客色。 微黄透红，明润光泽。

（2）病色 五色善恶： 善：明润光泽而含蓄。 恶：晦暗枯稿而显露。 青：主寒证、痛、惊风、血瘀。 赤：主热。 黄：主湿、虚、黄疸。 白：主虚、寒、失血。 黑：主肾虚、水饮、瘀血。

3.望形体（外形、体质） （1）胖瘦（主要反映阴阳气血的偏盛偏衰） 体胖肤白、乏力——形盛气虚之痰湿体质。 体瘦肤黄、易躁、怒——多火体质，阴虚内热。 （2）浮肿：水肿证，臌胀。 （3）瘦瘪：大肉削瘦。

4.望动态 行、走、坐、卧、立。 （1）动静：阳证、热证、实证以动为主；阴、寒、虚证以静为主。 （2）咳喘：痰热实证；肺虚；肾虚；肾虚水泛。 （3）抽搐 （4）偏瘫：中风偏枯证。 （5）痿痹

（二）局部望诊 1.望头面 2.望五官 （1）望眼：目眦血络属心、白睛属肺、黑睛属肝、瞳子属肾、眼睑属脾。眼神、色泽、形态。 （2）望耳：主要反映肾与肝胆的情况。 （3）望鼻（肺与脾胃） （4）口唇（脾胃） （5）望齿龈（肾与胃） （6）望咽喉（肺胃与肾）

3.望躯体 瘿瘤，肝气郁结，气结痰凝；瘰疬，肺肾阴虚、或感风火时毒；项强，风寒外袭，经气不利，或热极生风；鸡胸，先天不足，或后天失养；腹部深陷，久病或津脱；腹部青筋暴露，多肝郁血瘀。

4.望皮肤 （1）全身 （2）望斑疹：斑重于疹，为温热病，邪热郁于肺胃，内迫营血。 （3）望痈毒疔疖 局部红肿热痛，高出皮肤，根部紧束为痈；漫肿无头，坚硬而肤色不红者为疽；初起如粟米，根部坚硬，麻木或发痒，顶白剧痛为疔；形如豆粒梅核，红热作痛，起于浅表，继而顶端有脓头为疖。 5.望毛发 : 反映肝肾气血

（三）望排出物 含排泄物、分泌物 1.痰、涎、涕、唾 2.望呕吐物 ： 稠浊酸臭，胃热；清稀无臭，胃寒。 3.望大便 ：虚寒、溏薄；实热、燥结。远血、近血。 4.望小便：清长为寒，赤涩、短、少为热；黄赤混浊、偶有砂粒为石淋；混浊如米泔，淋沥而痛为膏淋；小便带血，热涩刺痛为血淋。

（四）望小儿指纹 3岁以内的小孩，为手太阴肺经分支，分风、气、命三关。正常为红黄隐隐于食指风关之内。 纹色辨寒热，淡滞定虚实，浮沉分表里，三关测轻重。

（五）望舌 （自然光线，自然伸舌，注意染苔） 舌体是舌的肌肉脉络组织，反映正气，脏腑及气血虚实盈亏。 舌苔是附于舌面的一层苔垢，其由胃气上蒸而成，反映邪气深浅，胃气存亡。足太阴脾，足少阴肾，足厥阴肝及手少阴心经均联于舌。 正常舌象：淡红舌，薄白苔。舌质淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活；舌苔薄白均匀，干湿适中，不粘不腻，揩之不去。

（1）望舌神：红活明润为有神，干瘪晦暗为无神。 （2）望舌色 淡白舌：阳气虚弱或气血不足，主虚证、实证。 . 1望舌质 （1）望舌神：红活明润为有神，干瘪晦暗为无神。 （2）望舌色 淡白舌：阳气虚弱或气血不足，主虚证、实证。 红舌：鲜红正红，主热证；全舌深红，质粗有苔，为实热新病；舌红兼舌心干燥为热灼胃阴；舌边红肝胆有热；舌尖红起刺为心火上炎。 绛色：邪热炽盛，主瘀。舌绛起刺为热入营血；绛而舌心干为胃火热邪内伤津液等。 青紫舌：淡紫无红者为青舌，主阴寒，瘀血；舌深绛而暗是紫舌，主气血壅滞，瘀血。全舌青紫为重证血瘀；舌紫肿大为酒毒攻心。

（3）望舌形 老嫩：辨虚实 胖瘦：胖舌主湿盛，阳虚；瘦舌主气血不足。 芒刺：主火热炽盛。 裂纹：主阴伤。 齿印：主脾虚，湿盛。 舌疮：心经热毒炽盛；肝肾阴虚，虚火上炎。 舌下络脉：青紫迂曲，为有瘀之象。

（4）望舌态 痿软：痿软无力，色淡白，为气血两虚；伴绛无苔，为肝肾阴枯；伴舌红，为热伤津。 强硬：强而干，红绛为热入心包；伴口眼 歪斜，半身不遂为中风。 震颤：伴红绛，为热极生风；舌淡白，微震颤，属虚风内动。 歪斜：风中经络，或风痰阻络。 卷缩：危证，伴赤干，热极伤阴；兼淡白湿润，寒凝经脉；并舌胖粘腻，痰浊内阻。 吐弄：不回缩为吐舌，反之为弄舌。主心脾有热，小儿惊风，先天不足。 麻痹：转动不灵活，血虚风动或肝风挟痰。 舌纵：舌体伸出，难以收回。痰火扰心。

2.望舌苔 （1）苔质 A厚薄：透过舌苔能隐约见到舌质为薄，不见舌质为厚。反映病邪的浅深和轻重。 B润燥：津液之存亡，过湿为滑苔，主脾虚湿盛或阳虚水泛；苔燥为阴伤。 C腐腻：主中焦湿浊及胃气盛衰。 腐苔：颗粒粗大，苔厚疏松，状如豆腐渣，中边皆厚，易刮，脾胃湿浊； 腻苔：颗粒细小，致密而粘。中厚边薄，不易刮，湿浊内蕴，阳气被遏。

（2）苔色 白苔：主表，寒、湿证。薄白而滑，风寒袭表；苔白而厚，湿浊内盛。 黄苔：主里证，热证。薄黄苔为外感风热；苔黄厚腻为湿热积滞。 灰苔：多主痰湿，里证。灰而润滑，寒湿内阻或痰饮内停；灰而干，阴伤。 黑苔：主里证，重证。热盛阴耗；阳虚或寒盛；黑燥、刺，阳明腑实。 （3）苔形：全苔，痰湿阻滞；偏苔，肝胆；剥苔，主胃阴不足；小儿剥苔如地图，多见虫积。

二、闻诊 是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。 （一）听声音 1.实证，热证，声音重浊而粗；虚证、寒证，声音细小，懒言。昏迷、鼾声、遗尿、中风危侯；小儿夜啼，惊恐、虫积。

2.语言 谵语：神志不清，语无伦次，声高，热扰心神之实证。 郑声：神志不清，声低重复，时断时续，心气大伤，精神散乱，虚证。 独语：喃喃自语，喋喋不休，逢人即止，心气不足，或痰气郁结。 狂言：精神错乱，语无伦次，不避亲疏，痰火扰心。 言謇：舌强语謇，言语不清，中风证。

3.呼吸 呼吸：肺肾有关，声高气促而粗，实证，热证；声低气微而慢，虚证，寒证。 气喘：呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。 哮：呼吸时喉中有哮鸣音，分冷、热。 上气：气促咳嗽，气逆喉间。 太息：时发长吁短叹，呼出为主——肝郁。

4.咳嗽 有声无痰，咳；有痰无声，嗽；皆有为咳嗽。暴咳声哑为肺实；低弱，久咳多虚。 5.呕吐：胃气上逆。 6.呃逆

（二）嗅气味 1.口气 酸馊，胃有积食；臭秽，脾胃积热；腐臭者，牙疳或内痈。 2.汗气 3.痰涕气味 浊痰脓血，味腥臭，肺痈。肺热鼻渊。（鼻窦炎） 4.二便气味 5.经带气味 6.病室气味：尿臊气味，水肿晚欺；烂苹果味，消渴重证。

三、问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊断疾病的方法。

十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添语告儿科，天花麻疹全占验。

（一）问寒热 1.恶寒发热 发热轻、恶风，外感风邪； 外感表证 、 恶寒重、发热轻，外感风寒； 发热重、恶寒轻，外感风热； 外感表证 、 恶寒重、发热轻，外感风寒； 发热重、恶寒轻，外感风热； 2. 但寒不热：多里寒证。新病，多寒邪直中；久病，阳气虚衰。 3.但热不寒：壮热，里热炽盛；日晡潮热，阳明腑实证；骨蒸痨热，阴虚；身热夜甚者，可见湿热病，热入营血。 4.寒热往来：恶寒与发热交替而作，为正邪交争于半表半里，少阳病，疟疾。

（二）问汗 汗液是阳气蒸化阴液出于腠理而成。 1.表证辨汗：表证无汗，外感风寒；表证有汗，表虚证或表热证。 2.里证辨汗：自汗，阳气虚损，卫阳不固；盗汗，阴虚内热； 先恶寒战栗，继而全身大汗为战汗，急性热病转折点：a、汗出热退，脉静身凉；b、汗出身热，脉急促。 3.局部汗出

（三）问疼痛 1.疼痛的性质 新病、剧、持续、拒按，实证；久病、缓、时止、喜按，虚证；胀痛（气滞），刺痛（血瘀），游走痛（气滞，或风胜），冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、重痛（湿）、酸痛（肢体为湿，腰为肾虚）

2. 疼痛的部位 头痛：如头痛而重，腹满自汗，为太阴经病，湿困脾胃。 胸痛：心肺疾病，热、痰、瘀血等。 胁痛：肝郁，肝胆湿热，瘀血阻络等。 脘腹痛：多在脾胃。可分为A、寒：喜温。B、热：喜凉。C、虚：喜按。D、实：拒按。 腰痛：寒湿痹阻，瘀血阻络，肾虚等。 四肢痛：多见痹证，行痹、痛痹、湿痹、热痹。 周身痛：新病，多感受风寒、湿；久病，多气血虚，经脉不利。

（四）问饮食口味 1.食欲食量：食少者，脾胃虚弱，或湿困脾胃；厌食脘胀，嗳腐吞酸，食停胃脘；厌油腻，胁胀呕恶，可见肝胆湿热，肝胃不和。 2.口渴与饮水：口渴见津液已伤；喜热饮，为寒湿内停，冷饮为热盛伤津；口干濑水不欲咽，多瘀血；多饮多尿者，多见于消渴。 3.口味：口苦为胃火；淡为脾胃虚寒；甜为脾胃湿热；酸为肝胃不和；口有尿味为尿毒攻心。

（五）问睡眠 失眠 虚：心血不足，心神失养 实：邪气内扰 嗜唾：多痰湿内盛，困阻清阳；虚者为阳虚阴盛。

（六）问二便 可了解脾胃，大肠的寒、热、虚实；肺、脾、肾、膀胱。 1.问小便 颜色 黄赤，短少，多属热证 白而清长，多属寒证； 多尿伴多饮，消渴。

2.问大便 便秘伴腹胀满闷，痛而拒按，苔黄燥裂，为热邪炽盛，腑气不通；口渴便干，阴虚血少，无水行舟； 完谷不化，便稀溏薄，多见于脾虚泄泻； 黎明前腹痛泄泻，泄后则安，属肾阳虚泄泻，亦称五更泻。

（七）问小儿及妇女 1.问小儿 2.问妇女：经、带、胎、产。

四、切诊 （一）脉诊 1.脉象的形成原理与脉诊的临床意义 形成：心主血脉，肺朝百脉，脾胃为气血生化之源。脾统血，肝藏血，肾藏精，精化血。 可了解病因，病位，病性，邪正关系，轻重及预后。

2.脉诊的部位及方法 部位：手腕部寸口脉（手太阴肺经的原穴所在）为脉之大会。 腕后高骨为标记，其内侧为关，关前为寸，关后为尺。 左：心（寸）、肝（关）、肾（尺） 右：肺、 脾、 命。 方法：正坐、仰卧、手臂心脏同一水平，掌心向上，脉枕。 食指（寸）、中指（关）、无名指（尺）、弓形、指头平齐，指腹，举、寻、按，一息（医生一呼一吸），50至以上。

3.正常脉象 平脉：三部有脉，沉取不绝；一息四~五至（70-80次/分），不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力。即有胃、神、根。 有胃：从容、和缓有力；有神：应指有力、柔和、节律整齐；有根：尺脉有力，沉取不绝。 斜飞脉、反关脉。

4.常见病脉及主证 （1）浮脉及相类脉 浮脉：轻取即得，重按反减；举之有举，按之稍弱而不空。 主病：主表证，为卫阳与邪气交争，脉气鼓动于外而致，少见于虚证。 A.洪脉：脉形宽大，状如波涛，来盛去衰。主证：气分热盛。 B.大脉:脉体阔,但无汹涌之势.主邪盛病进,正虚. C.濡脉:浮而细软.主诸虚. D.散脉:浮散无根,至数不齐,按之则无.主元气离散. E.芤脉:浮大中空,如按葱管.主失血,伤阴. F.革脉:浮而搏指,外坚中空,如按鼓皮.主亡血失精,半产漏下.

(2)沉脉及相类脉 沉脉:轻取不应,重按始得. 主证:里实证,可见于气滞血瘀、积聚、邪气内郁,气血困阻,阳气被遏,不能浮应于外,沉有力,按之不衰;里虚证.为气血不足,阳气衰微,不能运行营气于脉外,无力。 A.伏脉:重按推筋着骨始得. 主邪闭、厥证、痛极、或久病体虚、阳气衰微，严重吐泻。 B.牢脉：重按始得，实大弦长。 主阴寒内盛，疝气积聚。 C.弱脉：轻取不应，重按应指细软无力。 主气血不足，元气耗损。

（3）迟脉及相类脉 迟脉：脉来缓慢，一息脉动不足四至（每分钟小于60次） 主寒证 ： A、里虚寒者，多阳气衰微， 脉迟而无力； B、里实寒，多阴寒积冷，凝滞阻闭，脉迟有力。 邪热内结，脉气郁闭，迟脉伴热象。

A.缓脉：一息四至，应指徐缓。 主湿证，脾虚。又见于常人。 B.涩脉：脉细行迟，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。 主病：气滞血瘀，痰食内停，伤精血少。 C.结脉：脉来缓中时止，止无定数。 主阴盛气结，寒痰瘀血，气血虚衰。

（4）数脉及相类脉 数脉：脉来急促，一息脉来5至以上（每分钟大于90次） 主病： 热证：数而有力，因邪热鼓动，气盛血涌，血行加速。 数而无力，甚则数大而空，乃精血不足，虚阳外越。

A.疾脉：脉来急疾，一息七至以上。 主阳极阴竭，元气将脱。 B.动脉：多见关部，脉短如豆，滑数有力。 主痛证，惊证。气血逆乱，阴阳相搏，气血冲动脉道。 C.促脉：往来急促，数而时止，止无定数。 主实证为阳盛、热实、邪实阻滞；虚证见脏气衰败。

（5）虚脉及相类脉 虚脉：举之无力，按之空虚，应指软弱。 主病：虚证，多见于气血两虚。 A.细脉：脉细如线，应指明显，按之不绝。 主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒，痛甚及湿证。 B .微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无，至数不清。 主阳气衰微，气血不虚。 C.短脉：脉动应指不能满部，只现于寸部或关部，尺脉常不能触及。 主气病。短而有力为郁；无力多气损。 D.代脉：脉来迟缓力弱，时发歇止，止有定数。 主虚证代而无力，脏气衰微，脉气不复，实证、痹证、痛证、七情。

（6）实脉及相类脉 实脉：脉来坚实，三部有力，来去俱盛。 主证：实证。邪气亢盛，正气不衰，正邪剧烈交争，气血涌盛，脉道坚满。若虚证，真气外越。

A.滑脉：往来流利，应指圆滑，如盘走珠。 主病：痰饮、食积、实热。脉滑和缓，孕脉。 B.长脉：脉体长直，超过本位。 主阳证、实证、热证。 C.弦脉：形直体长，如按琴弦。 主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。弦为肝脉。 D.紧脉：脉来绷紧有力，屈曲不平，左右弹指，如牵绳转索。 主寒证，痛证，宿食。

5.相兼脉真脏脉及主病 （1）相兼脉（由二种或二种以上组成的脉象）复合脉。 浮紧脉：主外感风寒表证，风寒痹证； 浮数脉：主表热证； 浮缓脉：主外感风寒表虚证； 沉迟脉：主里寒证； 弦紧脉：主寒滞肝脉，或肝郁气滞； 弦数脉：主肝郁化火挟痰，或肝胆湿热； 滑数脉：主痰热，湿热或食积内热证。

（2）真脏脉 危重时，以无胃、无神、无根为特点，“败脉”、“死脉”、“绝脉”。 A.无胃之脉：心、肝、肾等脏气外现，偃刀脉，转豆脉，弹石脉。 B.无神之脉：脾、胃、肾阳衰败。 C.无根之脉：三阴寒极，亡阳于外。

6.诊妇人脉与小儿脉 （1）诊妇人脉 A.月经脉，左关尺脉忽洪大于右是月经将至。 B.妊娠脉：已婚停经，脉来滑数和缓。 C.临产脉：尺脉转急弦滑，中指动脉搏动明显，为离经脉。 （2）诊小儿脉 迟数——阴阳 一指定三关 强弱——虚实 （多六~八至） 缓紧——邪正 浮沉——表里

7.脉症的顺逆从舍 （1）脉症相应（多易治） （2）症真脉假，舍脉从症；反之舍症从脉。

（二）按诊 医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其它异常变化，从而推断疾病部位、性质、轻重等。 1.按胸胁 了解心、肺、肝的病变，前胸高起按之气喘、肺胀；胁下肿块，多气滞血瘀。 2.按虚里 （位于左乳下心尖搏动处）反映宗气的盛衰，动微不显、宗气内虚；动而应衣，为宗气外泄。

3.按脘腹 按之痛减，柔软者，为虚证；按之痛剧，局部坚硬，为实证；右少腹疼痛拒按，为肠痈（化脓性阑尾炎）； 积——腹中包块固定不移，痛有定处，按之有形，血分。 聚——腹中包块往来不定，痛无定处，聚散无常，气分。 4.按肌肤 灼热为热证；清凉为寒证；肌肤甲错，有瘀血；按之凹陷，应手而起者，气肿，不能即起者为水肿。 5.按手足 冷暖测阳气盛衰。手足心热，多为内伤发热。 6.按俞穴。反映脏腑机能与病变。

思考题： 1.正常舌象是什么？ 2.临床上有哪些病理舌象？各主什么证？ 3.何谓正常脉象？ 4.试述浮、沉、迟、数、虚、实六种脉象的特征及主病。 5.结、代、促脉有何异同？