问题 妊娠期中孕妇最担心的情况有哪些？ 妊娠过程中发生出血要考虑哪些疾病？ 妊娠过程中发生出血怎么办？
子宫下段 子宫下段 非孕时子宫峡部长约1cm 妊娠中晚期逐渐拉长形成子宫下段 临产后长达7～10cm
胎盘
前置胎盘 PLACENTA PREVIA 复旦大学附属妇产科医院 张斌
前置胎盘placenta previa 定义 孕28周后 胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 胎盘位置低于胎儿先露部
发生率 国内 0.24 ～ 1.57% 国外 0.5%～0.9% 85%~90%是经产妇
病 因 子宫内膜病变与损伤 胎盘异常 面积过大、副胎盘等 受精卵滋养层发育迟缓
分 类 完全性前置胎盘 Complete placenta previa 部分性前置胎盘 Partial placenta previa 分 类 完全性前置胎盘 Complete placenta previa 部分性前置胎盘 Partial placenta previa 边缘性前置胎盘 marginal placenta previa 低置胎盘 Low-lying placenta 凶险型前置胎盘 pernicious placenta previa
胎盘下缘 宫颈内口 以处理前最后一次检查为准
(Complete placenta previa) 完全性前置胎盘 (Complete placenta previa) 宫颈内口全部被胎盘组织覆盖
部分性前置胎盘 (Partial placenta previa) 宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖
边缘性前置胎盘 (marginal Placenta previa) 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到但不超过宫颈内口
低置胎盘 Low-lying placenta 胎盘边缘距宫颈内口〈7cm Williams Obstetrics
凶险型前置胎盘 pernicious placenta previa CS史 胎盘位于CS切口上 50%伴有胎盘植入
胎盘前置状态 中期妊娠子宫 晚期妊娠子宫
临床表现 阴道流血 两“无”、一“多”、“看得见” 无诱因、反复、无痛性 妊娠晚期/临产时发生 发生的早晚、次数及出血量的多少与前置胎盘的类型有关 两“无”、一“多”、“看得见”
出血原因：妊娠晚期或临产后 子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张 胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘 自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血
前置胎盘( placenta previa ) 出血特点 完全性前置胎盘 初次出血时间较早 约在妊娠28周左右 个别发生在20周 反复出血 出血量多 部分性前置胎盘 出血时间及出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间 边缘性前置胎盘 出血时间较晚 多在妊娠37~40周 或临产后 出血量较少 出血量
前置胎盘( placenta previa) 体 征 ● 贫血貌或休克 ● 腹软，子宫形态清楚，无压痛，常无宫缩 子宫大小与停经周数相符 ● 阴道检查：阴道穹隆部探及 穹隆与胎儿先露部之间有较厚的软组织相隔 ★ 严禁肛查
诊 断 一、病史 二、体征 三、阴道检查 备血、输液 慎做 决定终止妊娠前 禁止肛查 阴道窥视 穹窿扪诊
四、辅助检查 B超检查 超声诊断须注意孕周 胎盘前置状态 妊娠中期
MRI 辅助检查
产后检查→核实诊断 胎盘边缘； 胎盘的形态； 胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm
对母儿影响 产时、产后出血 植入性胎盘 胎盘绒毛植入子宫肌层 贫血及感染 胎盘剥离面靠近宫颈内口 围产儿预后不良 胎儿窘迫 胎死宫内 早产儿
鉴别诊断 胎盘早剥 I型 帆状胎盘的前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 息肉、炎症、宫颈癌等
处理原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染 适时终止妊娠 依据：种类 出血量 孕周 胎儿是否存活 是否临产及产程进展
终止妊娠的时机 无阴道出血尽量至足月 完全性前置胎盘可在36周后 部分性及边缘性可在37周后 少量出血 阴道大出血危及孕妇生命 不论孕周大小
一、期待治疗 适应证 出血不多或无产前出血者 生命体征平稳 胎儿存活 胎龄<36W 胎儿体重<2300g
期待治疗措施 卧床休息 镇静、 禁性生活、阴道检查及肛查 抑制宫缩 MgSO4 、利托君、沙丁胺醇 纠正贫血 预防感染 广谱 严密观察出血量 卧床休息 镇静、 禁性生活、阴道检查及肛查 改善胎儿血氧供应 抑制宫缩 MgSO4 、利托君、沙丁胺醇 纠正贫血 预防感染 广谱 促胎肺成熟 地塞米松 严密观察出血量
二、终止妊娠 剖宫产：最安全有效的抢救手段 指征： 完全性前置胎盘 部分性或边缘性前置胎盘出血较多 胎心异常
剖宫产注意事项 术前：抗休克、补充血容量 术中：切口避开胎盘，人工剥离胎盘 止血 宫缩剂、止血药物、压迫、缝扎 术后：加强宫缩 预防感染 术中：切口避开胎盘，人工剥离胎盘 止血 宫缩剂、止血药物、压迫、缝扎 血管结扎、宫腔填塞、子宫捆扎式缝合、切除子宫 术后：加强宫缩 预防感染
阴道分娩 边缘性前置胎盘 出血不多 无头盆不称及胎位异常 短期内能结束分娩
预防产后出血、感染 加强宫缩 及时适当的抗生素使用 紧急情况转运的处理（无医疗条件者）
预防 社区保健与宣传(计划生育,避孕,戒烟等) 孕期保健与产科管理 早诊断、及时处理
病例 孕妇30岁，G4P0孕29周，阴道流血半小时就诊。追问病史无明显腹痛、否认外伤及性生活史。 查体：BP、P正常，宫高29cm，子宫轮廓清无压痛，先露头，胎头高浮，胎心140次/分，会阴垫上见血迹。 如何诊断与处理？
思考题 前置胎盘的分类及诊断? 期待疗法包括哪些内容?
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