第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护 潍坊医学院 口腔颌面外科学教研室 胡温庭 第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护 潍坊医学院 口腔颌面外科学教研室 胡温庭

麻醉（anesthesia,narcosis） 是指用药物或非药物使病员整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。 可分为： 1全身麻醉（general anesthesia） 2局部麻醉（local anesthesia）Ⅰ 3针刺麻醉 (acupuncture anesthesia)

选 择 根据病人的年龄、体质 疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平 选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法

第一节 局部麻醉 （local anesthesia） 是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失。 局部无痛

局麻的特点 安全 方法简便，价格低廉 与血管收缩剂伴用可减少手术区出血 有利于颌面部疼痛疾病的诊断 不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位

一、局麻药物 无刺激 麻醉效果完全 安全范围大 性质稳定

（一）常用局麻药物 酯类： 酰胺类： 地卡因(dicaine) 布比卡因(bupivacaine) 普鲁卡因（procaine） 地卡因(dicaine) 酰胺类： 利多卡因（lidocaine） 布比卡因(bupivacaine) 阿替卡因（carbocaine）（商品名“碧兰麻”）＠

普鲁卡因（奴佛卡因） 无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应 通透性和弥散性差，不适用于表麻 最大剂量： 6.6mg/kg；成人为 800~1000mg 作用时间短：45~60min 使用浓度：软组织0.5%,牙槽部2%

丁卡因（潘托卡因） 穿透性强，常用于表面麻醉 麻醉作用较普鲁卡因强10～15倍 毒性大10～20倍。一般不用于浸润麻醉 最大剂量：60～100mg 维持时间长2～3小时 使用浓度： 1～2%

利多卡因（赛洛卡因） 局麻作用较普鲁卡因强1.5～2倍，维持时间长1.5～2h，毒性大2～3倍 通透性和弥散性较强，可用作表麻 最大剂量：4.4～6.6 mg/kg成人0.3～0.4g，小儿7～10mg/kg 使用浓度：软组织0.5～1%，牙槽部2%，表麻4%。 一般不作过敏试验 抗室性心律失常　——　首选 常用规格：2% 5ml、10ml

布比卡因（麻卡因） 麻醉作用强度为Lido的3～4倍 维持时间长Lido的2倍，可达6h以上 毒性大 最大剂量：1.3mg/kg (0.1～0.15g) 使用浓度：0.25～0.5%

阿替卡因（articaine） 碧兰麻(4%阿替卡因+1:10万肾上腺素) 酰胺类，一般用于成人及4岁以上儿童 麻醉起效时间快（约2－3分钟），对组织浸润性强（常规采用粘膜下局部浸润方法即可完成对上、下颌后牙行拔牙、牙体预备及牙髓治疗等手术过程），麻醉效能高，可持续60min 最大用量不超过4～7mg/kg ，4岁以上5mg/kg。1.7ml/支

常用麻醉药物比较 效能 普鲁卡因<阿替卡因<利多卡因<布比卡因<地卡因 毒性 显效时间 阿替卡因<利多卡因<普鲁卡因<布比卡因<地卡因 维持时间 普鲁卡因<利多卡因、阿替卡因<布比卡因

一次注射最大剂量（g） 普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 地卡因 0.8-1.0 0.3-0.4 0.1-0.15 0.06-0.1 普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 地卡因 0.8-1.0 0.3-0.4 0.1-0.15 0.06-0.1 如果以2%普鲁卡因（2ml/支），2%利多卡因（5ml/支） ， 0.75%布比卡因（5ml/支）计算一次注射的最大剂量是多少支？

（二）局麻药物的过敏试验 临床上对普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏史者，可改用利多卡因，但对过敏体质的病人，也应做过敏试验。 普鲁卡因：代谢产物，对氨基苯甲酸（PABA） 利多卡因：防腐剂，对羟基苯甲酸甲酯 临床上对普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏史者，可改用利多卡因，但对过敏体质的病人，也应做过敏试验。

（三）血管收缩剂在局麻药物中的应用 肾上腺素 1:20～40万浓度 问题：1ml液体有多少滴（5#针）？

使用血管收缩剂的目的 血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应，作用时间延长 减少手术区的出血，使术野清晰 为什么？

二、局麻方法 常用局麻方法： 冷冻麻醉frozen anesthesia 表面麻醉superficial anesthesia 浸润麻醉Infiltration anesthesia 阻滞麻醉block anesthesia 生活中你见过哪种方法？

表面麻醉 superficial anesthesia 亦称涂布麻醉 topical anesthesia

可以用于哪些情况？ 表浅的粘膜下脓肿切开引流 拔除松动乳牙或恒牙 舌根部检查及手术前准备 作气管内插管的粘膜表面麻醉

常用药物 地卡因 达克罗宁 中药表面麻醉剂

浸润麻醉 用量大，浓度要低 0.5～1%普鲁卡因 0.25～0.5%利多卡因 1骨膜上浸润麻醉法 2牙周膜注射法

唇颊侧浸润法 首先根据注射部位调整椅位 暴露手术区，擦干表面唾液 1%碘酊消毒 检查针头，排除空气

进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈30°角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0 进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈30°角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.5～2ml，若同时麻醉几个牙区域，将针斜向前，注射到各牙的根尖部 2～4分钟即显麻醉效果 针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药

距腭侧牙龈缘约1～1.5cm 处进针 针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药0.3～0.5ml 局部粘膜颜色变白即可 腭侧浸润法 距腭侧牙龈缘约1～1.5cm 处进针 针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药0.3～0.5ml 局部粘膜颜色变白即可

牙周膜浸润法 一般不单独使用，仅作为辅助麻醉

自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.2～0.3ml，即可麻醉牙周组织 方 法 自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.2～0.3ml，即可麻醉牙周组织

缺 点 不能单独作为麻醉方法使用 注射时疼痛明显 注入阻力大

想一想 浸润麻醉可以用于那些情况？ 拔牙（哪些牙？麻醉药物？） 外伤后软组织手术？ 炎症的软组织手术？ 小的颌骨手术？

阻滞麻醉（block anesthesia） 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果

1 上颌神经阻滞 翼腭管注射 口外注射

上颌神经阻滞麻醉 腭管注射法：

注意事项： 上颌神经阻滞麻醉 1）严格掌握进针深度和标志 2）翼腭凹血运丰富，易造成深部血肿，注射前必须回吸无血 3）严格消毒以免引起深部感染 4）翼腭管阻滞易损伤管内血管神经，有时断针 5）有明显的注射疼痛

2上牙槽后神经阻滞麻醉 口外注射 口内注射

3眶下神经阻滞麻醉 口外注射 口内注射

4腭前神经阻滞麻醉 5鼻腭神经阻滞麻醉

6下颌神经阻滞麻醉

注意上颌、下颌神经注射的区别

7下牙槽、颊、舌神经阻滞麻醉 8颏神经、切牙神经阻滞麻醉

9颈丛神经阻滞麻醉

【复习思考题】： 简述拔除左下颌磨牙、右上颌第一磨牙的局部麻醉方法。 2％利多卡因5ml/支，一次注射最多不超过几支？

第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护 2 潍坊医学院 口腔颌面外科学教研室 胡温庭 第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护 2 潍坊医学院 口腔颌面外科学教研室 胡温庭

（一）常用局麻药物 酯类： 酰胺类： 上节课主要内容 地卡因(dicaine) 布比卡因(bupivacaine) 普鲁卡因（procaine） 地卡因(dicaine) 酰胺类： 利多卡因（lidocaine） 布比卡因(bupivacaine) 阿替卡因（carbocaine）（商品名“碧兰麻”）

常用麻醉药物比较 效能 毒性 显效时间 维持时间

常用麻醉药物比较 效能 普鲁卡因<阿替卡因<利多卡因<布比卡因<地卡因 毒性 显效时间 阿替卡因<利多卡因<普鲁卡因<布比卡因<地卡因 维持时间 普鲁卡因<利多卡因、阿替卡因<布比卡因

二、局麻方法 常用局麻方法： 冷冻麻醉frozen anesthesia 表面麻醉superficial anesthesia 上节课主要内容 二、局麻方法 常用局麻方法： 冷冻麻醉frozen anesthesia 表面麻醉superficial anesthesia 浸润麻醉Infiltration anesthesia 阻滞麻醉block anesthesia

上下颌神经阻滞 眶下N 頦N 上牙槽后N

三、局麻的并发症 晕厥(syncope)：是一种突发性、暂时性意识丧失。 临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难等。 过敏反应(allergic reaction) 中毒 注射区疼痛和水肿

血肿 感染 注射针折断 暂时性面瘫 神经损伤 暂时性牙关紧闭 暂时性复视或失明

颈丛神经阻滞麻醉的并发症 颈交感神经综合征（horner综合症）：同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、皮肤干造、鼻塞等 声音嘶哑 全脊髓麻醉

第二节 全身麻醉

全身麻醉（general anesthesia） 是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌肉松驰的一种状态。＠

一、口腔颌面外科手术全麻的特点 麻醉与手术相互干扰 维持气道通畅比较困难 小儿、老年病员多 手术失血多 麻醉恢复期呼吸并发症多

二、口腔颌面外科常用全麻方法 （一）吸入麻醉（如：乙醚、安氟醚、异氟醚等） （二）静脉麻醉（氯胺酮、异丙酚等）

（三）全身麻醉的实施 诱导、插管、维持、苏醒和拔管 （四）控制性降压 （五）低温

（六）全麻后处理 病人清醒，肌张力恢复后，才能拔管 麻醉苏醒与药物及病人体质有关，及时清除各种异物 术后常规吸氧、吸痰，应用苏醒药、皮质激素等 其他不良反应:恶心、呕吐、躁动、呼吸抑制等

第三节 镇静与镇痛 一、镇静（sedation） （一）镇静的特点： 病员意识存在，能服从各种指令，生理反射基本正常。 呼吸、循环变化与全麻相比要小得多。 几乎无镇痛作用，但能加强局麻效果。 深度镇静风险大。

（二）镇静的方法： 口服：地西泮10mg，po，术前30min 肌注：地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1～0.2 im 静脉给药 氧化亚氮吸入

二、镇痛 （一）药物镇痛 非麻醉性镇痛药：阿司匹林，芬必得 麻醉性镇痛药：指阿片碱类及其合成代用品，如：吗啡、杜冷丁、芬太尼等。 三阶段镇痛疗法： 非类固醇类抗炎药：如阿司匹林 弱阿片类药：可待因 强阿片类药：吗啡 病员自控镇痛（PCA）

3.其他药物 抗抑郁药 镇静催眠、抗焦虑药 糖皮质激素 维生素 中草药

（二）放疗和化疗 （三）针刺疗法 （四）电刺激 （五）神经阻滞 （六）手术 （七）射频热凝 （八）其他：埋线、理疗

第四节 重症监护 重症监护治疗室（intensive care unite，ICU） 一、ICU的分类：综合性ICU、专科性ICU 三、口腔颌面外科重症监护要点 呼吸功能监测 心电、血压监测 中心静脉压监测

酸碱及水、电解质平衡的监测 血糖监测 肝肾功能 神经系统监测 预防感染

思考 全身麻醉术前为什么要禁饮食和注射阿托品、鲁米那钠？ 上牙槽后神经阻滞麻醉产生血肿的原因？如何避免？

谢谢大家！