青少年性侵之成因、發展、再犯危險評估 保護與身心治療 青少年性侵之成因、發展、再犯危險評估 保護與身心治療 沈 勝 昂 中央警察大學 犯罪防治系 Emory University, Ph.D. Licensed Clinical Psychologist

緣 起 與 重 要 性 少年性侵害犯罪問題的日趨嚴重 對被害者的傷害至深，影響社會脈絡極深廣。 若能有清楚的理解，有助對於少年性侵害犯罪問題的診斷及處遇的之建議，增加處遇的成效，並降低其日昇的犯罪率。

法律案件，其背後是否存有不利少年發展的重要事件。 引用成人的研究結果及知識，造成對少年案件適用上的不當。 2019/1/12 法律案件，其背後是否存有不利少年發展的重要事件。 引用成人的研究結果及知識，造成對少年案件適用上的不當。 是否存在有發展的創傷、發展適應的困難及依附人際關係等不利的發展事件，導致其個人及社會適應調適的困難，而促使少年有性侵害犯罪行為的發生。

少年犯罪問題診斷，常會發現家庭結構不完整，導致家庭功能不足的現象。 2019/1/12 少年在面對其困擾事件時，其承受壓力的覺察傾向及因應的策略，是否因受其發展中不利事件的影響，而採取負向情緒、消極的因應，因而引發其性侵害犯罪行為的發生。 是否還存有其不同犯罪類型的特殊性 少年犯罪問題診斷，常會發現家庭結構不完整，導致家庭功能不足的現象。

理 念 與 想 法 探討少年父母親職失能、對重要他人依附知覺、被虐待經驗、壓力的覺察與因應之傾向等，對少年性侵害犯罪行為產生不利的影響。 透過少年偏差及犯罪行為、父母管教態度、使用性行為來因應壓力等的分析，了解其對少年性侵害犯罪行為的影響。 透過神經心理的發展探討少年性侵害犯罪行為產生

侵犯保護、風險評估與治療之基礎 1.犯罪侵犯現象反映出性罪犯之特異性 2.犯罪侵犯行為成因模式 3.侵犯行為模式(或路徑)、危險因子、危險評估、 身心治療 4.侵犯行為之神經心理特性與發展模式 5.侵犯加害人觀(保)護與身心治療(復健)內涵/操 作

犯罪( Criminal)侵犯( Offending)成因理論 一個好的成因整合理論要能對行為現象提供： (一)成因(Etiology) (二)發展(Development) (三)心理病理(Psychopathology) (四)解釋(Explanation) (五)預測(Prediction) 整合之目的在釐清「侵犯成因」之理念，嘗試以「侵 害心理病理」為「侵害成因架構」，描述侵害行為發 生可能的成因、路徑模式，以及根據此成因理論與路 徑再犯危險因素的理念，提供侵害模式(或人)分類、危 險評估、治療的參考。

2019/1/12 (Lussier & Blokland,2014)

Juvenile sex offender VS. Non-sex offender

少年性侵害犯罪概況分析（ 法務部， 2015） 妨害性 自主罪 2019/1/12 473 5 509 6 554 591 611 7 犯罪 類型 竊盜罪 傷害罪 妨害性 自主罪 殺人罪 強盜搶奪盜匪罪 恐嚇取躡罪 毒品犯罪 贓物罪 其他 合計 人 數 百 分 比 2005年 3678 41 1657 18 473 5 212 2 312 3 198 255 234 2044 23 9063 100.0 2006年 3594 40 1807 20 509 6 196 302 204 177 219 2056 9064 2007年 3388 37 1796 554 181 208 228 205 2196 24 9058 2008年 3338 35 1955 21 591 187 247 209 416 4 160 2327 25 9430 2009年 3110 33 1967 611 7 121 1 223 623 164 2283 9300 2010年 3226 32 2045 695 108 145 274 904 9 211 9935 2011年 3003 26 2944 798 83 60 348 1061 170 2906 11373 2012年 3181 3377 28 968 8 133 96 317 1087 144 2728 12031 2013年 2768 2676 1031 107 101 1257 11 141 2721 11025 2014年 2431 2407 947 97 77 195 1166 12 113 2572 10025

犯罪次數隨年齡分佈的拋物線 (Lussier,Tzoumakis, Cale, Amirault, 2010 )

四個類型與三種不同犯罪 (Lussier, Tzoumakis, Cale, Amirault, 2010)

Four Group Trajectories of Any Offending Hight-rate limited High-rate persistent Low-rate limited Low-rate persistent

Four Group Trajectories of Sexual Offending High-rate accelerator(8%) High-rate limited(25%) Low-rate persistent(56%) Late-onset Accelerator(12%)

年齡層： 性侵再犯、暴力再犯 Craig, 2011, The effect of age

性犯罪再犯風險的病因學模式(Aetiological Model of Risk)(Beech & Ward, 2004)

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侵犯病、危險因子與評估架構圖 成長發展事件 靜態危險因子 侵犯行為再犯危險 2019/1/12 童年偏差行為 缺乏安全依附 成長 創傷 成長創傷經驗 1.性虐待經驗 2.肢體虐待經驗 3.情緒虐待/忽略 童年/求學偏差行為 1.攻擊暴力傾向 2.霸凌同學(bully) 3.偷竊 3.逃學或翹家 4.自傷(self harm) 5.無法與人正常相處 6.不性/困苦(misery) 缺乏安全依附關係 1.缺乏家庭溫情照護 2.過度溺愛家人照護 3.焦慮/衝突矛盾/逃避 童年偏差行為 缺乏安全依附 成長 創傷 成長發展事件 異性交往史、婚姻家庭互動關係、工作經驗 靜態危險因子 犯罪的次數、首次性侵害發生的年紀、性侵害對象 穩定動態危險因子 不良社會影響、親密關係缺失、社會關係困難、犯罪認知扭曲 急性動態危險因子 情緒崩潰、接觸害害機會、藥物濫用、性幻想 侵犯行為再犯危險 四個性犯罪危險向度決定性侵害再犯危險程度 2019/1/12 侵犯病、危險因子與評估架構圖

侵害(犯罪)行為成(病)因 ․基因的先天特性(genetic predisposition) ․負面發展經驗(adverse developmental experience) :受虐、 被拒絕、依附困難( abuse, rejection, attachment difficulties) ․心理(人格)特質(psychological disposition/trait): empathy deficit、attitudes supportive of sexual assault ․社會與文化結構、歷程(social-cultural structures and process) ․脈絡(情境狀態)因素(contextual factors) :sever stress、 intoxication

Neuropsychological Functioning: Trait Systems Motivation/ Emotion Action Selection & Control Perception & Memory Clinical Symptoms: State Factors 1.Emotion/behavioral Regulation problems 2.Social difficult (need for intimacy/control) 3.Offense supportive Cognition (distortion) 4.Sexual Deviance/ Arousal Brain Development Social Learning Biological Inheritance Genetics Evolution Ecological Niche: Proximal and Distal Social cultural environment Personal circumstances Physical environment Maintenance and Escalation 發展來源 Offending Action Biological functioning 性侵害整合架構圖(修改自Laws & O’Donohue, 2008)

化約成性侵害(犯罪)因子： 再犯危險評估 Historical/static risk factor Disposition factor or dynamic risk factor Contextual antecedent (acute dynamic risk factor) Clinical factor

遠 因 脆弱因子 狀態因子 再犯危險病理模式 再 犯 危 險 程 度 個人經驗史 心理特質 急性動態 因子 早年發展因子 靜態因子 遠 因 脆弱因子 狀態因子 再 犯 危 險 程 度 個人經驗史 心理特質 靜態因子 e.g., Persistence and range of offending Psychosocial problems (e.g., never married) criminal / anti- social history 穩定動態因子 Sexual self regulation Offense supportive Cognitions Level of inter- personal functioning General self- regulation problems 急性動態 因子 Physiolog -ical Arousal Deviant Thought and fantasies Need for intimacy+/ive Affective states 早年發展因子 ．Abuse ．Rejection ．Attachment – problems 觸發因子/狀態因子 ．Victim access ．Non-cooperation with supervision ．Social dislocation ．Substance abuse ．Relationship conflict ．Anti-social peers 再犯危險病理模式

(Craig, 2011)

靜態再犯預測 Amirault & Lussier, 2011

靜態再犯危險預測 (Amirault & Lussier, 2011)

被性衝動支配(性慾) - 心不由己 識 4 識 識 Conscious experience 識 色 Stimulus 3 行 2 Lateral geniculate nucleus Pulvinar 識 識 Conscious experience 識 色 Stimulus 3 行 2 prefrontal integration 想 cognitive processing 1 受 affective processing 海馬 1 Affective processing 2 Cognitive processing 3 Prefrontal integration 4 Conscious experience Phelps, E.A.& LeDoux, J.E. (2005). Contributions of the amygdala to emotion processing: from animal models to human behavior. Neuron, 48 (2), 175-187.

心如何體驗外在世界？ 識 行 想 受

The executive control of voluntary action involves not only choosing from a range of possible actions but also the inhibition of responses as circumstances demand. Recent studies have demonstrated that many clinical populations, such as people with attention-deficit hyperactivity disorder, exhibit difficulties in inhibitory control. One prefrontal area that has been particularly associated with inhibitory control is the presupplementary motor area (Pre-SMA). Here we applied non-invasive transcranial direct current stimulation (tDCS) over Pre-SMA to test its role in this behavior. tDCS allows for current to be applied in two directions to selectively excite or suppress the neural activity of Pre-SMA. Our results showed that anodal tDCS improved efficiency of inhibitory control. Conversely, cathodal tDCS showed a tendency towards impaired inhibitory control. To our knowledge, this is the first demonstration of non-invasive intervention tDCS altering subjects’ inhibitory control. These results further our understanding of the neural bases of inhibitory control and suggest a possible therapeutic intervention method for clinical populations. Fig. 3. The pre-SMA stimulation site shown in one participant. The location corresponding to the standard coordinates of −4, 32, 51.

Fig 1. Thalamo-cortical circuitry Fig 1. Thalamo-cortical circuitry. Parvocellular (P) neurons in layers 3–6, and magnocellular (M) neurons in layers 1–2 of the LGN, project to layer 4 ofV1. Koniocellular (K) neurons in the thin layers of the LGN project to the superficial layers of the visual cortex (not shown). V1 provides feedback from layer 6 to the LGN. The pulvinar is thought to receive largely feedforward input from layer 5 of the cortex, that is, information destined for more advanced levels of processing, and feedback input from layer 6. The pulvinar projection to the cortex terminates in layer 4 and in more superficial layers. Many different cortical areas are connected via the pulvinar; however, here we only show V1 and extrastriate cortex for clarity. FF = putative feedforward (green); FB = putative feedback (red).

Gain control in the visual thalamus (Saalmann &Kastner, 2011) The thalamus has traditionally been thought to passively relay sensory information to the cortex. By showing that responses in visual thalamus are modulated by perceptual and cognitive tasks, recent fMRI and physiology studies have helped revise this view. The modulatory input to the visual thalamus derives from functionally distinct cortical and subcortical feedback pathways. These pathways enable the lateral geniculate nucleus and pulvinar to regulate the information transmitted to cortical areas according to cognitive requirements. Emerging evidence suggests that such regulation involves changing the degree of synchrony between neurons as well as changing the magnitude of thalamic activity. These findings support a role for the thalamus that extends as far as contributing to the control of visual attention and awareness.

被性衝動支配 - 心(認知)不由己

被性衝動(需求)支配 - 心(認知)不由己 眼後前額葉皮質 3 腹正中前額葉皮質 4 背外側前額葉皮質 2 1 杏仁核 海馬迴 前扣帶回

持久的經驗引致樹突長度和樹突刺密度改變

持久的經驗導致突觸功效的改變 之前 之后 A: LTP前的單一突觸 B: LTP後的突觸，突觸前神經元釋放更多的神經遞質；突觸後神經元包含了更多的神經遞質受體；受體的開放時間也延長（以星號表示） 之后

額葉皮質區 視覺皮質區 突 觸 密 度 視覺皮質區 額葉皮質區 30 年 齡

持久的經驗使大腦形成習慣性反應 前扣带回 尾狀核(Caudate nucleus) 殼核 杏仁核 眼部額葉皮質

犯罪危險因子的(向度)結構 Demographic Antisocial Tendency(Anti-sociality) Crime type Age group Follow-up(追蹤年限) Risk level Antisocial Tendency(Anti-sociality) Crime Conviction Impulsivity Juvenile delinquency Substance abuse Violence continued 50

Deviant Interest/Sexual Interest 性侵害危險因子的(向度)結構 Deviant Interest/Sexual Interest Self-regulation/Sexual self-regulation Atypical Interest/Sexual Interest(Preference) (Male victim, child abuse) Number of pre-sexual crime Distant or non-existent personal with victim Intensity of Sexuality Degree of sexual interest and activity 51

(Craig, 2011)

Craig, 2011

(Craig, 2011)

(Olver & Wong, 2011)

步驟一：先確認排除(1)精神疾病；(2)智能不足；(3)Psychopathy 2019/1/12 性侵再犯危險評估原則與步驟 步驟一：先確認排除(1)精神疾病；(2)智能不足；(3)Psychopathy 步驟二：靜態危險(分向度)(等級) Age at Release 20’s v.s 50’s 危險等級隨年紀調整(AUC=.63-.70) 步驟三：穩定動態危險分數(等級) 犯罪類型：(1)成人強暴(2)兒童性侵 因素向度(1)性偏差；(2)反社會傾向 因素內容(1)性偏差:內容與成因(sex self-regulation, atypical sex interest, sexuality ) (2)反社會傾向：內容與成因 步驟四：促發因子(內容)與急性動態分數(等級) 步驟五：整合前述步驟一~四 步驟六：「個人中心(person-oriented) 」為主軸判斷個人當時 的社會心理狀態

心理病理 臨床實務判斷 整體化資料(共通性) 個人化資料(特異性) 危險評估面向 危險評估 精算危險量表 多項工具 心理衡鑑 Static-99, RRASOR RM2000 sex/violence 台灣靜態危險評估量表 心理衡鑑 人格特質(測驗)心性發展特質 (動態危險評估) 臨床評估 發展因素 犯罪動機 危險指標 再犯程度 再犯率 穩定動態 偏差性衝動 反社會傾向 再 犯 預 測 頻 率 強 度 嚴 重 度 處 遇 計 畫 再犯危險減低預期目標 確認處遇介入策略 檢視目前的督導與監控 行為歷程 急性動態因子 觸發/抑制因子 情境/脈絡因子

對侵犯行為再犯的觀(保)護與治療 1.治療開始就應針對每個個案之特殊性，設立治療目標及策略，以配合個別罪犯之需求。 2.在整體及個別個案的處遇計劃中取得平衡。 3.以危險及偏差行為程度進行合適的處遇長度 及強度。

犯罪危險因子如何使用在治療中 1.加害人的基本背景 Demographic 2.危險因子 Crime type, Age group, Follow-up(追蹤年限) , Risk level 2.危險因子 Antisocial Tendency(Anti-sociality) Crime Conviction, Impulsivity , Juvenile delinquency , Substance abuse, Violence Deviant Interest/ (e.x. Sexual Interest) Self-regulation (e.x. Sexual Self-regulation) Atypical Interest (e.x. Sexual Interest(Preference) (Male victim, child abuse) Number of pre-sexual crime Distant or non-existent personal with victim Intensity of Sexuality Degree of sexual interest and activity 3.治療師協助個案畫出其犯案路徑及循環圖(之前個案要先做功課)。

為何中止犯罪？治療發生效果？ Natural Desistance: Cognitive Transformation: (Harris, 2014) 中止犯罪(Desistance): exhibit abstinence from offending last 3-6 years, after 7-10 years same as None-Offender Natural Desistance: 1.Biological perspective 2.Maturation and aging Cognitive Transformation: 1.Personal agency& cognitive transformation in life 2.Conscious decision and ability to change Informal Social Control: 1.Conformity and community investment 2. Negative reinforcement, retribution, deterrence

中止犯罪與回歸社會歷程 第一階段: DECISIVE MOMENTUM

第二階段: Rehabilitation

第三階段: re-entry

第四階段: Normalcy and Reintegration