工业辐照装置的防护与安全 清华大学核能与新能源技术研究院 何仕均 E-mail: heshj@mail.tsinghua.edu.cn 电话：010－62796427 62771863 E-mail: heshj@mail.tsinghua.edu.cn

内容 一、工业辐照概述 二、γ辐射装置的安全与防护 三、电子加速器装置的安全与防护 四、职业照射和公众照射 五、事故案例与教训

工业辐照概述 1、工业辐照 2、工业辐照的应用现状

概 述 工业辐照的概念 工业辐照，又称辐射加工，是指利用电离辐射与物质相互作用产生的物理效应、化学效应和生物效应，对物质和材料进行加工处理的一种核技术。 （1）消毒医疗用品（灭菌）； （2）提高农作物产量、食品质量和储存食品； （3）得到优质的化工产品、新材料或材料改 性； （4）处理工业三废等。

概 述 工业辐照的辐射源 工业辐照的辐射源可以分为两大类： （1）γ辐射源，包括钴－60和铯－137。 概 述 工业辐照的辐射源 工业辐照的辐射源可以分为两大类： （1）γ辐射源，包括钴－60和铯－137。 （2）加速器辐射源，包括电子束和X射线。

工业辐照的应用现状 据不完全统计，全世界现有大型γ辐照装置210多座，总装源量超过7.4×1018Bq(2亿Ci)。其中，我国自主设计装源能力1.11×1016Bq(30万Ci) 以上的工业γ辐照装置约56座, 总设计装源能力1.48×1018Bq。其他各类γ辐照装置（包括研究用钴源）130余座。 正在使用的电子束设施超过 1300 台。

伽马辐照装置 干式贮源辐照装置全景图 湿式贮源辐照装置全景图

电子束辐照装置

概 述 工业辐照的应用现状（续） 医疗器械的灭菌消毒 材料辐照改性 食品保鲜 环境治理 其他

γ辐照装置的防护与安全 1、 γ辐照装置的分类 2、 γ辐照装置的组成 3、 γ辐照装置的防护与安全

1、 γ辐照装置的分类

国际原子能机构安全丛书No.107 “γ射线和电子束辐照装置的辐射安全”（2006版）以及国家强制性标准《γ辐照装置设计建造和使用规范》（GB17568-2008），根据辐照装置的设计，尤其是放射源的出入口控制和屏蔽，将γ辐照装置分成以下四类：

结构设计使得人身体不可能进入密封源和正在进行辐照的空间。 第 I 类 自屏蔽干法贮源辐照装置 完全密封于由固体材料制造的干式容器中； 在任何时间都被屏蔽; 结构设计使得人身体不可能进入密封源和正在进行辐照的空间。 [国际原子能机构安全丛书 107]

第 II 类 固定源室干法贮源γ辐照装置 受控人员可进入的辐照设施，其中的密封源是: 密封于由固体材料制造的干式容器中; 不使用时是完全屏蔽的; 照射是在辐照室中进行的，而辐照室通过入口控制系统保证在照射时人员不能进入。 [国际原子能机构 安全丛书 107]

固定源室干法贮源辐照装置 人员进入门 控制台 源架 转台

结构设计和正确的使用方式使得人员进入密封源和正在进行辐照的空间受到限制 样品或容器 缆绳 去离子水池 大约 7 m 源架 源棒 第 III 类 湿法贮源水下辐照装置 一种辐照装置，其中的密封源是: 放在一个注满水 的存放池中, 在任何时候都是密封的, 结构设计和正确的使用方式使得人员进入密封源和正在进行辐照的空间受到限制 [国际原子能机构安全丛书 107]

第 IV 类 固定源室湿法贮源γ辐照装置 人员进入受到控制的辐照设施，其中的密封源是: 放在一个 注满水 的存放池中; 不使用时是完全屏蔽的; 照射是在辐照室中进行的，辐照室通过一个入口控制系统保证在照射时人员不能进入。 [国际原子能机构安全丛书 107]

固定源室湿法贮源γ辐照装置 源升降气缸 2 m 水泥屏蔽体 源的运输容器入口 产品输送带 升降缆 人员进入门 屏蔽水池 导向缆 控制台 源的排列 (安全位置) 人员进入门 源运输容器

2、γ辐照装置的组成 2001-12- 8

辐射源 源架及其操作系统 屏蔽防护系统 辐照货物传输系统（此处不讲） 控制系统 剂量系统 安全联锁系统 通风系统 水处理系统

γ辐照装置的组成 辐射源 放射源 射线 种类 能量 /MeV 半衰期 /年 比活度 /PBq·kg-1 自吸收 每千瓦能量 所需强度/PBq 表1 γ辐射源特性表 放射源 射线 种类 能量 /MeV 半衰期 /年 比活度 /PBq·kg-1 自吸收 每千瓦能量 所需强度/PBq 钴-60 铯-137 γ 1.17/ 1.33 0.66 5.27 30.2 11.1～4.44 0.89 10% 30～50% 2.48 11.1

辐射源 Nickel plated 60Co pellets High specific activity 60Co pellets Stainless steel spacers customized to source volume Double encapsulation in low carbon stainless steel Special assembly procedure ensures uniform source density Heliarc welding

γ辐照装置的组成 放射源的分类 核 素 名 称 I类源 （Bq） II类源 III类源 IV类源 V类源 Co-60 ≥3×1013 ≥3×1011 ≥3×1010 ≥3×108 ≥1×105 Cs-137 ≥1×1014 ≥1×1012 ≥1×1011 ≥1×109 ≥1×104

源架及其操作系统 源架是为盛载和布置放射源以形成特定辐射场的专用设备,一般由不锈钢材料制造。 对源架的基本要求：(1) 放射源能安全可靠地装载在源架上；(2) 放射源的装卸方便；(3) 保证放射源不受机械损伤；(4) 提出水面后能迅速排空积水；(5) 源架的容量应该按装置最大装源能力设计,并要适当的考虑每年的补充量；(6) 为了保护源架的安全，应设有防止辐照物碰撞的保护装置。

源架及其操作系统 （续） 常用的源架类型： (1) 线源 (2) 筒状源 (3) 单板源 (4) 双板源

源 架 筒心源架 单板源架

源架升降系统 源架升降系统按驱动方式分为电动、液压和气动三种类型。目前采用气动及液压驱动较多。 源架的升降通常是用钢丝绳通过滑轮引出辐照室, 由升降操作系统在辐照室外完成的。源升降机具有以下功能：(1) 源架在井下存放位置和井上工作位置的定位；(2) 给出源架位置的指示；(3) 驱动系统的过力矩保护；(4) 断电自动降源；(5) 源架迫降；(6) 建立以升降源为中心的安全联锁。 源架升降系统按驱动方式分为电动、液压和气动三种类型。目前采用气动及液压驱动较多。

屏蔽防护系统 辐照室主防护墙的屏蔽设计 辐照室迷道的屏蔽设计 辐照室屋顶的屏蔽设计 贮源水井深度 屏蔽防护门的厚度

控制系统 放射源升降的控制 产品传输系统的控制 辐照室门的控制 进、排风机的远距离控制 信号系统和智能语音报警系统 数据管理和监控系统 2001-12- 8

安全联锁系统 γ辐照装置必须设有功能齐全、性能可靠的安全联锁系统，特别对人员和货物出入口、源架操作系统、货物传输系统等进行有效的监控和联锁。安全联锁系统由物理器件、机械或电器设施组成，并依赖自动控制系统的联锁设计实现。

剂量系统 剂量系统 辐射安全剂量监测 辐照室内剂量场的测定 辐照产品吸收剂量的测量 ①辐照工作场所的剂量监测 ②工作人员的个人剂量监测 ③贮源井水和钴源运输容器放射性污染的监测 辐照室内剂量场的测定 辐照产品吸收剂量的测量 2001-12- 8

通风系统 通风系统– 有毒气体的控制 辐解过程会产生臭氧、氮氧化物以及其它的有毒气体。需要采取措施防止人员暴露于超过相关审管部门规定的浓度限值的有毒气体中。 通常采用能使辐照室中产生负压的通风系统。 连续地测量空气流，一旦该系统失效，则将自动终止辐射。通常应用时间延迟联锁装置。

水处理系统 水处理系统 电导率：1～10μS/cm pH值：5.5～8.5 氯（Cl-）离子：≤1ppm。 现在绝大多数γ辐照装置采用湿法贮源系统。贮源水井基础用防水混凝土制造，内衬不锈钢覆面。为了避免水中的杂质腐蚀放射源，贮源井水要使用去离子水或蒸馏水。水质要求： 电导率：1～10μS/cm pH值：5.5～8.5 氯（Cl-）离子：≤1ppm。

3、γ辐照装置的防护与安全

γ辐照装置辐射安全相关标准 γ辐照装置设计建造和使用规范（GB17568-2008）

（1）纵深防御 （2）冗余性 （3）多元性 （4）独立性 辐射安全设计原则： （1）纵深防御 （2）冗余性 （3）多元性 （4）独立性

辐射源安全（续） 对湿式存储条件的特殊要求 应该保证密封源在正常的水池存储条件下不被明显腐 蚀。 还必须考虑限制源密封材料的热疲劳的要求。 应该保证密封源在正常的水池存储条件下不被明显腐 蚀。 还必须考虑限制源密封材料的热疲劳的要求。 源在水中应该是完全不溶解的 ，这样可以将容器破裂的后果控制在最小化。

辐射源的安全 许可证持有者应当考虑火灾、爆炸、腐蚀和任何其它与密封辐射源的连续使用有关的任何事项。它受到下述因素影响: 密封源中放射性物质的活度 材料的辐射毒性、浸出性和溶解性 化学性质和物理形态 源的使用环境

辐射源的安全（续） 许可证持有者应该保存与密封源有关的纪录。 特别是: 型号和标志/ 源的序列号； 核素、活度和日期； 特殊形态证书； ISO 分类; 泄漏测试证书; 污染测试证书

源架的安全 密封源应该被牢固定在源架上，不能轻易被移动。 用于源的定位与移动目的的装置，应该能够在辐射屏蔽物外采用源的升降系统控制。 源支持物或源架发生故障，若不能把源移入指定位置，可能导致辐射事故。

源架的安全（续） 应该为辐射源提供有效的机械保护，以防止其受到诸如产品包装箱或运输容器等物项的干扰和损害。 不管是直接还是间接，产品定位系统不能与辐射源发生接触。这可以通过在产品定位系统中采用保护性隔板、导向杆或地板导向来实现。

屏蔽防护系统设计 辐照室主防护墙的屏蔽设计 辐照室迷道的设计 辐照室屋顶的屏蔽设计 贮源水井深度 防护门的厚度 辐照室内臭氧排除计算

屏蔽防护系统设计 主要参考强制性国家标准«水池贮源型γ辐照 装置设计安全准则»（GB17279-1998）中采用 的简化计算。

举例：辐照室主防护墙的屏蔽设计

辐照室主防护墙的屏蔽设计

辐照室主防护墙的屏蔽设计 表 混凝土K-厚度t（cm）对应关系数值

对于大型板源辐照装置，简单的点源、面源积分法计算是不合适的，由ICRP推荐并已在全世界通用的是”蒙特卡罗法”，它由专用的计算机程序MCNP计算，再根据不同的屏蔽材料，可得出一个具体辐照室各墙体的屏蔽厚度。

贮源水井

贮源水井 将安装一个自动的水位控制器，以使水位保持在预定的水位以上。 水池必须不渗透水，并且设计使得在所有可预知状况下都能保留水。 它必须能承受运输中使用的辐射源容器的重量，并且不会影响水池的完整性。

贮源水井（续）

贮源水井（续） 水池的防护和盖子 将安装物理屏障如围栏和/或金属盖子，以防止人员偶然地掉入源存储池中。 水处理系统监测器 在去离子柱上安装一个发声报警的固定的辐射监测器，以探测由于源的泄漏导致的污染。这个监测器将与辐射控制系统联锁，如果污染达到预设的报警水平，源会回到其屏蔽位置并且水循环停止。

安全联锁系统

1、钥匙控制 控制放射源升降开关、辐照室人员通道门和货物通道门的开关必须采用同一把钥匙，或多把钥匙牢固串接一起，这一把钥匙或一串钥匙还必须与一台有效的便携式剂量仪牢固连在一起。

2、便携式辐射检测报警仪 进入辐照室的操作人员必须携带与多用途钥匙（串）连接在一起的便携式辐射检测报警仪，在辐照室人员入口处应设置校验源（137Cs放射源），操作人员进入辐照室之前应用校验源检查辐射检测报警仪是否工作正常。

校验源 FD-3013b

3、固定式辐射监测仪 在辐照装置的辐照室、迷道以及水处理间设置3个固定式辐射监测仪，探测辐照室内的剂量水平和确定源是在贮存位（安全位），还是在照射位（工作位），或是在升降途中。该辐射监测仪必须与人员通道门的联锁装置形成一体，以防止源未降至安全位置或辐照室内辐射水平较高时人员误入。

4、警告标志 在通往辐照室的人员通道门上和货物进、出口上设置明显可见的电离辐射警告标志，和显示源状态的指示器（灯），源状态批示包括源在安全位和工作位。

5、辐照室人员通道门联锁装置 辐照室人员通道门设置安全联锁装置，并与源的升降联锁，只有当源在安全位时，才能将门打开；人员通道门未锁闭，源不能被得升；升源后此门被打开，源应自动降至安全位。 人员通道门的内侧设有开门按钮，误留在辐照室内的人员可以随时通过此按钮将门打开，从辐照室中撤离出来。

6、迷道内防人误入联锁装置 在辐照室迷道内设置三道防人误入的光电联锁安全装置，并与声光报警装置或降源联锁。源在工作位时有人误入，可以发出声光报警或使源降至安全位。

7、辐照室内紧急止动装置 在辐照室内设置紧急止动装置（拉线开关），并与控制台联锁，当源被提升或源在工作位时，误留在辐照室内的人员可以阻止、迅速中断或终止辐照装置的操作，并将源降至安全位。

8、控制台上紧急止动装置 在控制台上安装紧急止动装置，可在任何时刻阻止、迅速中断或终止辐照装置的操作，并将源降到安全位。

9、辐照室屋顶屏蔽塞联锁装置 在辐照室屋顶设有进源孔的辐照装置，其屏蔽塞应与控制台联锁，当移出屏蔽塞时，源不能被提升或使源降至安全位。

10、贮源井水处理和自动补水系统 贮源水井采用去离子水，并设有离子交换树脂水处理系统，确保水质达到标准要求。 贮源水井还设有补水系统和水位联锁装置，当水位降至最小屏蔽层高度以下时，应启动补水，并将源降至安全位。

11、通风系统 根据设计装源量和辐照室空间大小设置通风系统，确保辐照室内臭氧及氮氧化物浓度低于标准要求。通风系统还与控制台联锁，通风系统故障时，不能升源或源自动降至安全位。 排风机应与升降源联锁。两台排风机应独立控制起、停，并能相互自动切换运行。

12、辐照室内无人复位开关按钮 在辐照室内设置4个无人复位按钮，并与控制台联锁。每次升源前，操作人员必须进入辐照室内完整巡视检查一周，依次按动无人复位按钮后方可升源。

13、断电降源 14、烟雾报警 辐照装置在运行时出现断电超过10秒时，源应自动降至安全位。 辐照室内安装烟雾报警装置，并与降源联锁，遇有火灾险情时，源应自动降至安全位。 辐照室内设烟雾报警信号并与排风机和源升降联锁。

三、电子加速器辐照装置的防护与安全 1、电子加速器辐照装置的分类 2、电子加速器辐照装置的组成 3、电子加速器辐照装置的防护与安全

常用的电子辐照加速器

常用的电子辐照加速器

电子束辐照设施的分类 国际原子能机构 安全丛书107 将电子束辐照设施分为两类。 第 I 类 有一种具有联动装置的整体屏蔽单元，由于屏蔽体的构造，使得人员在运行时的进入在身体上是不可能的。 第 II 类 其单元在屏蔽室内，屏蔽室通过入口控制系统保证在运行时人员不可进入。

电子束设施（第Ⅰ类） 铅屏蔽 产品传送带 高压发射器 控制柜 单极电子束源

电子束设施（第Ⅱ类） 扫描喇叭窗 水泥屏蔽墙 高压系统 振荡器室 迷道进出口 产品传送带

电子加速器的组成 加速器主体系统（电子枪、加速管等） 高压系统 电子束流引出系统 控制系统 安全联锁系统 辅助系统（束下装置、冷却系统、真空系统、绝 缘气体）

控制系统 1).加速器自动操作控制。操作加速器必须按先后次序操作，若发生误操作，联锁保护系统就立即起作用。 2).在加速器运行中连续诊断、测试和随时调整加速管内的真空度、加速器高压、引出窗膜温度等加速器运行参数，自动控制在设定值。 3).稳定地自动控制和调节电子束流、电子能量、束流斑点尺寸、扫描在窗膜上的位置等加速器性能参数。 4).加速器的运行状态与束下装置的运行状态自动同步。 5).对加速器运行状态远程诊断和巡检。

安全联锁系统 电子加速器的安全联锁系统基本类似γ辐照装置： 加速器和靶厅的门必须装安全联锁装置，只有门关闭后才能产生辐射。 产生辐射的控制系统应该用开关钥匙控制。 在加速器厅、靶厅内工作人员易达到的地点，应设置紧急停机或断束开关。这种开关应有醒目的标志。 在通经辐射区的通路上，出入口和控制台上须安装工作状态指示灯，而在加速器厅和靶厅内醒目的地方装闪光式或旋转式红色警告灯及音响装置。 在辐射区应安装遥控辐射监测系统，当辐射超过预定的水平时，该系统可发出音响或（和）灯光信号。 加速器必须配备适当的辐射监测装置，如可携式监测仪，气体监测仪，个人剂量计。

电子加速器辐照装置的防护与安全 2001-12- 8

电子辐照设施的设计安全 主加速系统失效的机理 。 内置加速器参数监控。 内置远距离加速器诊断。 加速器的运行参数（电压和电流）应与产品运输机构联锁。 调试与检验应当在其最大运行参数（电压与电流）下，且产品处置设备尽可能接近实际运行条件的电子束下，进行调试和检验。

电子辐照设施的设计安全（续） 暴露于电子束的材料应该是低原子序数的以便使韧致辐射最小化。 应该根据最大能量、最大电流和最大原子序数的被照物质来进行计算，同时也要考虑受照产品的特点。应该考虑感生的 x-射线，特别是当加速管在辐照室外时更要如此。 迷道应该用铅或不锈钢屏蔽。

电子辐照设施的屏蔽设计 加速器X射线的发射率常数

电子辐照设施的屏蔽设计

电子辐照设施的屏蔽设计 屏蔽中某些特殊问题 ① 孔道 为了防止辐射泄露，加速器的通风管道、水管、电缆管道、辐照材料的传输管道等应取“S”形或“U”形，在地沟的入口或出口应有一定厚度的屏蔽盖板。 为了搬运大型设备，有时需要在屏蔽墙上留出足够大的孔洞，这些孔洞的位置也要尽可能避开束流方向或辐射发射率峰值方向。填塞孔洞时，混凝土块之间的垂直缝隙最好都用灰浆填充。

电子辐照设施的屏蔽设计 屏蔽中某些特殊问题 ② 迷宫 迷宫的设计与建筑物的布局有关，但迷宫口位置应尽可能避开来自靶上的直接辐射，或应避开辐射发射率峰值的方向，并且在满足使用的条件下，迷宫的截面应尽可能小一些，有时为了节省建筑费用或空间，或为了补偿由于通道造成的屏蔽墙总体减弱效果的降低，在迷宫口设置附加屏蔽。

电子辐照设施的屏蔽设计 屏蔽中某些特殊问题 ③ 防护门 防护门的厚度应和相邻的屏蔽墙具有同等的屏蔽效果。门和墙之间应有足够的搭接，以减小散射辐射的泄漏，通常门的两侧和顶部，门和墙的搭接至少为缝隙的10倍。为了减小通过门底部的辐射反射，应采用其他密闭缝隙的方法，常用的防护门有水门、混凝土门、铁门，或铁板与铅板组合门。

四、职业照射与公众照射 2001-12- 8

职业照射剂量限值 连续5年的年平均有效剂量不超过20mSv 任何一年中的有效剂量不超过50mSv 有效剂量限值 当量剂量限值 眼晶体 皮肤 每年 500mSv

辐射工作场所的分区 控制区： 在辐射工作场所划分的一种区域，在这种区域内要求或可能要求采取专门的防护手段和安全措施，以便： （1）在正常工作条件下控制正常照射或防止污染扩展； （2）防止潜在照射或限制其程度。 对于γ辐照装置来说，辐照室、迷道为控制区。因此，应在辐照射室的入口处设置明显的电离辐射标志，需要运用行政管理程序和实体屏障(包括门锁和联锁装置)限制人员进出控制区。

辐射工作场所的分区 监督区： 未被确定为控制区、通常不需要采取专门防护手段和安全措施但要不断检查其职业照射条件的任何区域。操作区域、控制室、通风间、设备间、倒源间、水处理间等区域皆为监督区。此区内也应设置电离辐射标志。

工作场所监测 要求制定工作场所监测计划 许可证持有者必须拥有适当数量的便携式辐射监测仪器，包括一些备用的以便替换那些正在检定或修理的 (对于能量 10 MeV的电子束设施 还需要考虑中子的监测)。 监测仪器必须具有适宜的能量响应，处于良好的工作条件； 能够测量正常和事故条件下的剂量率且不会饱和或扭曲；有直接可用的电池并且要对内装电池进行检查。

工作场所监测（续） 监测仪器必须在首次使用前、修理后马上、或者按审管部门规定的时间间隔由被审管部门认可的组织进行检定。 即使相信环境辐射水平是正常的，不携带正在工作的监测仪表，任何人也不能进入辐照室。

个人监测 要求对在控制区工作的所有工人进行个人监测。 对于监督区的工人的监测不作要求，但是必须对其职业照射进行评估。 监测频度由审管部门规定； 监测服务的提供商必须经审管部门批准。

调查和跟踪 年度有效剂量 超过规定的调查水平； 任何运行参数超出正常范围； 下述情况要求进行调查和跟踪: 年度有效剂量 超过规定的调查水平； 任何运行参数超出正常范围； 发生设备故障、一次事故或犯了一个导致剂量上升可能超过规定限值的错误； 任何其它事件或发生了不正常的可能具有使剂量超过规定限值的潜在事件； 对于任何有疑问的过剂量照射，这个人的剂量计必须被立即送去测量。

公众照射 “公众成员所受的辐射源的照射,包括获准的辐射源和实践产生的照射和干预情况下受到的照射，但不包括职业照射、医疗照射和当地正常天然本底辐射的照射” [BSS]

公众剂量限值 有效剂量限值 每年1 mSv 在任何12个月间5 mSv 当量剂量限值 眼晶体 每年15 mSv 皮肤 每年50 mSv

公众照射（续） 公众可能包括: 在一个辐照设施附近居住和工作的人群； 参观设施的人员； 其它部门的职员 (安全许可运行人员之外的人) 合同人员 (安全许可服务机构之外的人) 比如电工、油漆工、管子工等。 The height of any nearby structures - or potential structures - should be considered during the design phase, not only those at ground level.

五、事故案例与经验教训

事故案例与经验 1、挪威切勒辐射事故，1982年9月 装置简介 切勒辐照装置有一个干法贮存的60Co 源，当时辐射源的活度是2.43PBq (65700 Ci)。该装置原来是作为一个实验装置而建的，但后来改作香料、包装材料、医疗用品的工业辐照。该装置每天24小时连续运行，正常上班时间后就无人在场。假若由于某种原因材料通过装置的输送中断，辐射源就自动下落到“屏蔽”位置，同时该控制间和研究所主报警控制台的报警信号灯点亮。

事故案例与经验 1、挪威切勒辐射事故，1982年9月 事故起因和过程 1982年9月2日3：30分，输送辐照样品的传送机停运，触发了控制间和研究所主报警控制台的报警器。早上7点，维修技师到达研究所并掉控制屏上的报警器。控制屏上的辐射源指示器显示绿灯（“源屏蔽”），于是技师就打开门进到辐照室，关掉了输送系统的压缩空气，并检查运装箱的位置。他在辐照室停留了大概有几分钟。7：30分，有人发现他坐在装置外面的楼梯上，显得病得很重。因为他过去有冠心病的历史，就被送进医院。在医院被诊断为可能是心脏病发作。

事故案例与经验 1、挪威切勒辐射事故，1982年9月 事故起因和过程（续） 但是，到了8点，其他运行人员到达后，确认辐射源并不在“屏蔽”位置，而是处在几乎完全“非屏蔽”状态的位置，而本应能使门锁定的电气联锁系统没有起作用。显然，自从早先发生报警以来一直有辐射，包括技师在辐照室期间。从胶片剂量计的读数不可能估计技师所受到的剂量。几星期后，从该技师所穿过的衣服中发现一些药片，经电子自旋共振谱分析，估计其余全身剂量大约为22Gy ，这技师受照后13天因辐射损伤而死亡。

事故案例与经验 1、挪威切勒辐射事故，1982年9月 经验教训 （1）设计上存在隐患。第一，当源事实上处在“非屏蔽”状态时，一个失效的微型开关可能给出“源屏蔽”的错误指示；第二，“完全进坑”信号和来自监测仪的信号两者触发联锁系统共同作用于门上同一个锁栓，使系统处于部分冗余状态。 （2）维修技师没有观察控制室显示的辐射水平，最重要的是他进入辐照室没有使用便携式监测仪。

放射性事故后果 Hands – blistering of the right hand palmar surface of the 2ns, 3rd, 4th and 5th fingers (13 April 1999) Thigh – Extended superficial erosion surrounded by a large dusky inflammatory area in the rear surface of the right thigh (1 March 1999) Thigh – Hyperpigmented reaction of the lesion. The lesion edges are well defined, and the skin is peeling off in some areas surrounding the central lesion (15 March 1999)

放射性事故后果（续） Severely superinfected large ulceronecrotic lesions spreading to the whole perineum (14 December 1999)

病人 A ( 26 天)

病人 B (26天)

事故案例与经验 3、山东济宁事故 ，2004年10月21日 装置简介 山东济宁华光辐照厂位于山东省济宁市金乡县高河乡，是一家私营企业，始建于1994年。为自行建造的静态堆码式辐照装置，辐照源为Co-60，1994年加源7.2万Ci，1999年又加源4.4万Ci。

事故案例与经验 3、山东济宁事故 ，2004年10月21日 事故起因和过程 2004年10月21日，由于辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防止人员误入辐照室的光电联锁等六个安全装置及拉线开关全部失灵，放射源未正常回落到井下安全位置，两名工人在未采取任何辐射监测措施的情况下，进入辐照室工作，在距离放射源约0.81.7m处受到照射，造成超剂量照射事故。其中1人受照约9min（估计受照剂量为1013Gy），当即出现呕吐症状；另一人受照约5min（估计受照剂量为810Gy）。

事故案例与经验 3、山东济宁事故 ，2004年10月21日 经验教训 事故后，国家核安全局对辐照装置进行了全面的安全检查，初步查明事故主要原因如下： （1）辐照装置未达到《γ辐照装置设计建造和使用规范》的安全要求，在安全联锁装置失效、人员误入等意外情况发生时，放射源不能回落到井下安全位置； （2）运营单位管理不严，规章制度和操作规程不健全； （3）操作人员缺乏必要的安全防护知识，进入辐照室前未进行剂量监测，违章操作。

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