妇产科专业 胎儿宫内监护技术 授课老师：国际和平妇幼保健院 陈焱 主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海市交通大学医学院

胎儿宫内监护技术 胎儿宫内监护技术 Fetal Monitoring Technology

教学内容  概述  胎儿宫内监护历史  胎儿宫内监护方法  胎心率曲线  个案分析

产科医生助产士母亲 共同关心的问题： 胎儿是否安全？？

胎儿宫内窒息 胎盘功能不良 / 子宫胎盘血流障碍 / 胎儿 脐带循环受阻  胎儿低氧  胎心异常  酸中毒  死亡 胎儿宫内监护目标 证实胎儿宫内窘迫，及时采取措施以 逆转对胎儿产生永久性损伤或死亡

胎儿宫内监测手段  胎动  B 超：羊水，生物物理评分，脐脑血流 S/D  胎儿头皮血（ fetal blood sampling ） PH ：一种准确的诊断方法，但是是间歇的， 且较繁琐  电子胎心率监测：尽管是间接的，但是最 方便且有效、可信

胎心监护已经普遍应用，经过 40 年的临床观察 带给我们许多值得探讨的问题 支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率 支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者：认为它可明显增加剖宫产率 反对者：认为它可明显增加剖宫产率

胎儿宫内监护方法 外监护

优点：  获得子宫活动度，证实周期性改变  易使用、无害  任何时候可用 缺点：  不如内监护准确：无法评估基准线变异（ 机器噪 音或错误讯号会被计算进去）  母亲分娩时移动不方便  母亲肥胖时，传递信号较困难  耦合剂干燥时，信号会丢失

内监护

方法 : 胎膜破、宫口开 2-3cm 以上 无菌技术 无菌技术 螺旋电极嵌入胎儿头皮内 螺旋电极嵌入胎儿头皮内 电极固定在母亲大腿内侧 电极固定在母亲大腿内侧 监视器连接 监视器连接 记录胎儿心电图、心率及宫缩 记录胎儿心电图、心率及宫缩 缺点：胎儿头皮及宫内感染 既是最可取信的方法 也是最具侵犯性的监测法

基本图形 基本图形 1. 胎心基线率 2. 基线变异 周期性变化 3. 加速 4. 减速

1. 胎心基线率 定义：在无宫缩或两次宫缩之间纪录的 FHR 正常范围： b.p.m 过缓： <110b.p.m 原因：延期或过期妊娠，脐带受压，先 天性心脏异常，某些药物。 过速： >160b.p.m 原因：胎动过频，母亲紧张， <=32wk ， 胎儿感染，慢性缺氧，胎儿应急

2. 基线变异 定义： 1 分钟胎心率振幅的波动。正常 1 分 钟胎心波动的频率 3-6 次，振幅分以下四种： ①静止型： <5bpm ②狭窄型 :6-10bpm ③波浪形 :11-25bpm ④跳跃型 :>25bpm 正常范围： 6-25b.p.m

缺氧早期 脐带受压 自主神经不平 衡 胎儿应急 胎儿发育良好， 有一定储备能力 无中枢神经系统 缺氧 有较好的交感副 交感神经调节 胎儿酸碱平衡 胎儿睡眠 （ <30min) 母亲用药 (< 镇静 剂麻醉剂 ) 孕周 <28-30wk 严重缺氧 变异 正常 变异 增加 变异 减少

正弦波（ Sinusoidal Pattern) 发生率： 0.3% 原因：非特异性，严重缺氧，贫血 特征： 2-5 周期 /min, 振幅 5-15b.p.m ，持续 20min 以上 处理：持续性的正弦波是立即分娩的指征

时刻牢记 基线变异是检测胎儿宫内储备功能的重要 指标，即使存在其他胎心率的异常，如基 线变异在正常范围，妊娠结局往往良好。

3. 加速 FHR 基线增加 15bpm ，持续 15 秒以上， <2 分 钟 FHR 基线增加 15bpm ，持续 15 秒以上， <2 分 钟 ①周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 ①周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 ②非周期性加速：伴随胎动、内诊 or 腹部触 诊等刺激而发生 ②非周期性加速：伴随胎动、内诊 or 腹部触 诊等刺激而发生

4. 减速 ---- 早期减速 主要指伴随宫缩而出现的短暂性 FHR 减慢 主要指伴随宫缩而出现的短暂性 FHR 减慢 特点： 特点：宫缩开始胎心即变慢，宫缩结束时恢复， FHR 曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致。 临床意义： 1. 仅见于头先露，且已破水 2. 常出现在宫口开大， 6cm 左右 3. 一般对胎儿无害 4. 若渐加重，下降幅度 >50-80bpm 或频 发于产程早期 —— 考虑窘迫

4. 减速 ---- 晚期减速 特点： FHR 减慢发生在宫缩末期 ，宫缩结束 FHR 可能尚未恢复（晚），持续大多 >30 秒。 临床意义： 缺氧致迷走 N 亢进和 / 或对心肌的抑制所 致 多伴胎盘功能不良

4. 减速 ---- 延长减速 特点： FHR 减慢至少 15bpm ，持时 2 分钟，但 不超过 10 分钟。 原因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 脐带脱垂 强直性宫缩 强直性宫缩 药物（麻、 MgSO 4 等） 药物（麻、 MgSO 4 等） 胎头下降过速、阴道检查等 胎头下降过速、阴道检查等临床意义： 一过性 预后良好 一过性 预后良好 时间久 立即终止 时间久 立即终止

4. 减速 ---- 变异减速： 特点：① FHR 减速的时间与宫缩无一定关系 ② 可减速至 50-60bpm ② 可减速至 50-60bpm ③ 减速前后常伴一过性 FHR 加速 ③ 减速前后常伴一过性 FHR 加速 ④ FHR 曲线常为 “V” 型 ④ FHR 曲线常为 “V” 型 原 因： 主要是脐带受压引起 临床意义： ①分娩中有 50% 出现、多无意义 ②发生率 > 宫缩频率 30% 有意义 ②发生率 > 宫缩频率 30% 有意义 ③发生率 > 宫缩频率 75%—— 窘迫 ③发生率 > 宫缩频率 75%—— 窘迫

小结 ---NST 曲线判断顺序 基线高低（ bpm ） 有无变异 有无变异 细变异振幅、周期（ 3-25bpm ） 细变异振幅、周期（ 3-25bpm ）胎动加速次数 （ 20min 至少三次，每次 15bpm ，持续 15 秒 ）

小结 ---CST 判断标准 阴 性： 40min 以上，胎心率基线和细变 阴 性： 40min 以上，胎心率基线和细变 异正常，无晚减、明显早减及变 异正常，无晚减、明显早减及变 异减速 异减速 阳 性：晚减出现 3 次及以上 or 多发重度 阳 性：晚减出现 3 次及以上 or 多发重度 变异减速 变异减速 可 疑：散发晚减 or 散发变异减速 or 频 可 疑：散发晚减 or 散发变异减速 or 频 发早减 发早减 过强刺激：宫缩频发（ 间隔 <2min ） or 过强刺激：宫缩频发（ 间隔 <2min ） or 宫缩持续 >90 秒，并出现晚减 or 宫缩持续 >90 秒，并出现晚减 or 变异减速 变异减速

判断：结合宫缩强弱、产程进展 ① 宫缩正常 +LD 频发 + 产程早期 —— 严重 ② 宫缩正常 +LD 频发 + 基线过缓 —— 严重 ③ 宫缩正常 +LD 频发 + 变异消失 —— 严重 ④ 宫缩正常 +LD 偶发 + 宫口开大 —— 无大害

病例分析 参考 参考 CTG MADE EASY CTG MADE EASY

问题思考 1. 基线？ 2. 基线变异？ 3. 是否存在减速？何种 减速？ 4. 宫缩？ 5. 诊断 —— 胎心异常最可能的原因？ 6. 处理？

28Y,G4P2,41wk 12:45pm CI:clear liquor 3pm Cx 3-4cm, 3:50 EA; 5pm Cx 4-5cm -- 〉 synto. 8mu/min

1. 基线： 基线变异： <5 3. 减速： ED 4. 宫缩： 5 次 /10min 5. 诊断：胎头受压 宫缩过频 6. 处理：改变体位，减少催产素滴速 结局 6:30pm Cx 9cm, 9:37 产钳分娩（第二产程延长） AS 9(1)10(5) 脐绕颈一圈

33Y,G2P1 36 因阴道出血（ 30ml fresh)+ 规则宫缩 周入院 USG: 胎盘于宫底 4 ： 30am Cx 3cm, AROM— 〉血性胎 水

1. 基线： b.p.m 2. 基线变异： 5-15b.p.m 3. 减速：延长减速 4. 宫缩： 5 次 /10min 5. 诊断：胎盘早剥 6. 处理： PV assess Cx 结局 5:25pm LSCS AS3(1)10(5) 胎盘后积血 300ml

23Y,G1P0,41+2wk 3:15pm Cx 2cm  CI 5:40pm Pathidine 100mp im 6:15pm Cx 8cm, 8:20pm Cx 10cm ： Clear liquor

1. 基线： 基线变异： 减速： VD 4. 宫缩： 1 次 /5min 5. 诊断：脐带受压 6. 处理：改变体位，吸氧，继续 push 结局 9:57pm NSD AS6(1)9(5) 脐带绕颈一圈， loose

25Y,G1P0, 40wk 7:30pm Cx 3cm  AROM:clear liquor 8:20pm Pathidine 100mg im

1. 基线： 基线变异 : 减速：无减速 4. 宫缩： 1-2 次 /10min 5. 诊断：药物引起 6. 处理：观察，如持续 40min  FBSPH 结局 20 分钟后图形恢复正常

23Y,G1P0, 41wk 7am Cx 3cm  AROM: clear liquor 8:15am

1. 基线： 基线变异： 5 3. 减速：无减速，有加速 4. 宫缩： 2 次 /10min 5. 诊断：胎儿缺氧 ？ 6. 处理：如持续 40min  FBSPH 结局 10am CTG 无改变， Cx 5cm FBS PH  failed 即刻 LSCS AS9(1)9(5)