第四节 切 诊 （一）脉 诊
（一）脉象的形成、脉诊的原理和临床意义 （二）脉诊的部位 独取寸口 1. 分部 2. 分候脏腑 寸、关、尺分候不同的脏腑 左寸候心，左关候肝，左尺候肾 右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾 （命门） 3. 脉诊独取寸口的原理
（三 ）脉诊方法及注意事项 1. 时间：最好是清晨。一般脉诊应在安静环境 下进行。 2. 体位 3. 指法 （ 1 ）布指 （ 2 ）运指：举、寻、按；单按、总按。 4. 平息 5. 五十动：每次脉诊不少于脉来 50 次，时间以 3 分钟为宜。
（四）构成脉象的要素 1. 脉位 2. 脉数 3. 脉形 4. 脉势
（五）正常脉象 1. 基本脉象 2. 基本特点：胃、神、根 有胃之脉：脉来不浮不沉，不快不慢，从 容和缓，节律一致。说明胃气充盛。 有神之脉：柔和有力。属于心血充盈，心 神健旺的反映。 有根之脉：尺脉沉取，应指有力。是肾之 精气充盛的表现。
3. 生理变异： 年龄：小儿、成人；青壮年、老年人 性别：妇女、男子 身材：身高大者、身矮小者； 形瘦之人、形胖之人。 情志：喜时、怒时 饮食：饥饿之时，饮食之后 季节：春、夏、秋、冬 地域：南方之人、北方之人 解剖变异：斜飞脉、反关脉
（六）病理脉象 1. 浮脉 [ 脉象 ] 轻取即得，重按稍减而不空。按之 不足，举之泛泛有余， “ 如水漂木 ” [ 主病 ] 主表证，亦主虚阳外越。 2. 沉脉 [ 脉象 ] 轻取不应，重按始得， “ 如水投石 ” [ 主病 ] 主里证
3. 迟脉 [ 脉象 ] 脉来迟慢，一息不足四至，成人每分钟 60 次以下 [ 主病 ] 主寒证，特殊时亦主热证 相类脉：缓脉 [ 脉象 ] 一息四至，来去怠缓乏力 [ 主病 ] 主湿病，脾胃虚弱 4. 数脉 [ 脉象 ] 脉来较快，一息五至以上，成人每分钟 90 次以上。 [ 主病 ] 主热证，但有时亦主寒证
5. 虚脉 [ 脉象 ] 举之无力，按之空虚，即三部脉举 按皆无力 [ 主病 ] 主虚证 6. 实脉 [ 脉象 ] 轻取重按，脉象均大而长，搏指有 力，即三部脉举按皆有力 [ 主病 ] 主实证
7. 细脉 [ 脉象 ] 脉细如线，细直而软，但应指明显， 又称小脉。 [ 主病 ] 主诸虚劳损，亦见于湿阻、热闭等 实证。 8. 洪脉 [ 脉象 ] 脉形阔大，来盛去衰，状若波涛汹 涌。 [ 主病 ] 主阳盛实热，亦见于虚劳、失血、 久泄等
9. 滑脉 [ 脉象 ] 往来流利，应指圆滑，如珠走盘 [ 主病 ] 主实热、痰饮、食滞。青壮年无病、 孕妇亦可见滑脉 10. 涩脉 [ 脉象 ] 往来艰涩，脉行不畅，如轻刀刮竹 [ 主病 ] 主气滞、血瘀、痰阻、食积，或主 伤精、血少。
11. 弦脉 [ 脉象 ] 端直以长，挺然指下，如按琴弦 [ 主病 ] 主肝胆病、痛证、痰饮、疟疾
12. 结脉 [ 脉象 ] 脉来迟缓，时而一止，止有定数 [ 主病 ] 主阴寒内盛，气、血、痰、湿停滞，癥 瘕积聚 相类脉：代脉 [ 脉象 ] 脉来缓，时一止，止有定数，良久方来 [ 主病 ] 主脏器衰微，或主风证、痛证，七情惊 恐，跌仆损伤 促脉 [ 脉象 ] 脉来急数，时而一止，止无定数 [ 主病 ] 主阳热亢盛，气滞血瘀，痰阻湿滞
（七）相兼脉 浮紧脉 浮缓脉 浮数脉 浮滑脉 沉迟脉 沉弦脉 沉涩脉
沉缓脉 沉细数脉 弦紧脉 弦数脉 滑数脉 弦细脉
（八）脉诊的临床意义 1. 辨别病证部位 2. 判断病证性质 3. 分辨邪正盛衰 4. 推断病情进退
真脏脉：无胃、无神、无根之脉称为真 脏脉。 ⑴无胃之脉：应指坚搏为主要特征。 偃刀脉 — 如循刀刃 转豆脉 — 脉动短小坚搏 弹石脉 — 脉坚急硬如弹石 提示邪盛正衰，心肝肾等脏气外现， 是病情危重之兆。
⑵无神之脉：以脉率无序，脉形散、涩、 滞为主要特征。 雀啄脉 — 脉在筋肉之间，三五不调，连 连数急如雀啄食者 屋漏脉 — 良久一至者 解索脉 — 脉来乍疏乍密，如解乱绳者 提示脾胃或肾阳衰败，神气耗散，生 命将决
⑶无根之脉：以虚弱无根或微弱不应指为 主要特征。 釜沸脉 — 浮数之极，至数不清，浮泛无根 鱼翔脉 — 脉顺皮肤，似有似无，如鱼在游 虾游脉 — 脉在皮肤，或跃然而去，或须臾 双来，伴急促躁动者 提示三阴寒极，亡阳于外，虚阳外越
妇人脉 1. 月经脉：左关尺脉忽大于右是月经将至； 寸关脉调和而尺脉弱或细数者多为月经 不利；妇人经闭，尺脉细涩者多为精亏 血少，尺脉弦涩者多为气滞血瘀。 2. 妊娠脉：已婚妇女，脉来滑数和缓者多 为妊娠的表现；孕妇脉沉而涩者，多为 精血不足，胎元受损；涩而无力，多为 阳气虚衰。 3. 临产脉：尺脉急转弦滑，中指动脉搏动 明显，称为离经脉，为欲产征兆。
小儿脉 诊法：一指定三关，即一指总候寸关尺 三部。 平脉至数，一息六 —— 八至。 小儿诊脉只辨浮沉、迟数、强弱、缓紧 迟数分阴阳，强弱测虚实，缓紧辨邪正， 浮滑主风痰，紧主寒，缓主湿，大小不 齐主食滞。
二、按诊 1. 按诊的概念：医者用手切按病人的肌肤、 胸腹、手足等部位，以诊察病情的方法，称为 按诊。 2. 按诊的手法： 触：以手轻轻接触患者的局部，以了解凉热、 润燥等情况。 摸：以手来回寻抚局部，以探明局部肿物的 形态、大小等 按：以手重压局部，以了解深部有无压痛、 肿块等。 3. 按诊的注意事项
（一）按肌肤 1. 诊肌肤之冷暖 身热初按热甚，久按反转轻，为热在表 久按其热反甚，是热字内想外蒸发，为热在里。 2. 诊肌肤之润燥 皮肤按之干燥者，多为津液损伤 按之滋润者，说明津液未伤
3. 诊肌肤之肿胀 肌肤肿胀，按之凹陷，不能即起者，为水肿 按之凹陷，举手即起者，为气肿 4. 诊肌肤之疼痛 5. 诊肌肤之疮疡 疮疡患者，患处按之坚硬，无波动感，多属无 脓 按之顶软，有波动应手感者，内必成脓
（二）按手足 手足凉热 手足俱热者，多属热证； 手足俱冷者，多属寒证； 四肢厥冷而胸腹灼热者，为邪热炽盛， 闭郁阳气于内，不能外达四肢所致，属 真寒假热。
手足背热、手足心热、额上热 手足背热甚于手足心热者，为外感发热 手足心热甚于手足背热者，为内伤发热 额上热甚于手心热者，为表热 手心热甚于额上热者，为里热
（三）按胸腹 1. 诊察胸部 2. 诊察虚里：虚里位于左乳下第五肋间隙，即 心尖搏动处。根据虚里搏动的强弱，可了解宗 气的盛衰，推测疾病的轻重预后。 虚里按之应手，和缓有力，为宗气充盛，健康 无病。 虚里搏动微弱无力，为不足，是宗气内虚。 按之弹手，洪大而搏，甚至其动应衣者，为太 过，是宗气外泄，证属危候。
3. 按诊胁部：两胁为肝胆经脉所布，故按 胁肋可了解肝胆病变。 右胁下按及肿块，或软或硬，多为肝脏 肿大，属气滞血瘀； 若表面凸凹不平，要警惕肝癌。 右胁胀痛，摸之热感，手不可按者，为 肝痈。 左胁下触及肿块，为疟母，多因疟疾日 久而成
4. 按诊腹部：主要了解腹部的疼痛、胀满、 肿块等状况。 ⑴察温度 ⑵察紧张度 ⑶察痞满 ⑷诊疼痛 腹痛喜按者属虚，拒按者属实。
⑸辨臌胀 腹部胀大如鼓之状，称为臌胀。 叩之声音重浊，按之有波动感者，为水臌， 是水液内停所致。 叩之作空声，以手按之无波动感者，为气臌， 是气滞所致。 ⑹辨积聚 腹内触及肿块，属于癥瘕积聚。 痛有定处，按之有形，固定不移者为癥积， 病属血分； 痛无定处，按之无形，聚散不定者为瘕聚， 病属气分。
（四）按腧穴 肺病可在肺俞穴摸到结节，或中府穴有 压痛 肝病肝俞或期门穴有压痛 胃病胃俞或足三里有压痛 肠痈上巨虚（阑尾穴）有压痛