休 克 shock 制作人：崔宇

学习目标与要求  了解休克的病因及分类  熟悉休克的病理生理改变及临床表现  掌握休克的病情评估  掌握休克的急救与护理措施

休克（ shock ）是一个由多种病因引起的以循 环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。是最终共 同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代 谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 休 克

 十九世纪 Warren 描述休克５ P –Pallor 面色苍白 –Perspiration 四肢湿冷 –Prostration 虚脱 –Pulselessness 脉搏细弱 –Dyspnea 呼吸困难  组织灌注不足与缺氧各型休克发生发展的共同规律

第一节 概述

一 、 休克的原因 血容量不足 创伤 感染 过敏 心源性 神经源性 内分泌性

二、休克的分类  按病因  按休克发生的始动环节 低血容量性 心源性 血管源性  血液的动力学的特点 低排高阻型休克 “ 冷休克 ” 高排低阻型休克 “ 暖休克 ”

三、休克的病理生理 有效循环血容量锐减 组织器官氧合血灌注不足 乏氧代谢增加 末梢循环衰竭

休克早期（微循环收缩期） 有效循环血容量减少 小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放 毛细血管血流减少 毛细血管压力下降 保证心脑血流 维持血压 补充循环血量

休克中期（微循环扩张期） 酸中毒，组胺类舒血管物质增多 毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩 “ 只灌少流或不流 ” 血流淤滞，静水压增高， 血液浓缩，粘稠度增加。 微循环淤滞

休克晚期（微循环衰竭期） 血管平滑肌反应性下降，血流淤滞， 不灌不流，组织缺氧， 血液凝集，微血栓形成 DIC ，细胞和组织坏死

四、内脏器官继发性损害 肾脏 急性肾功能衰竭 肺脏 急性呼吸功能衰竭 心脏 心功能下降 脑 功能障碍 消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损 肝功能 内毒素血症

第二节 病情评估

一、临床观察 神志改变 皮肤改变 血压改变 脉搏改变 呼吸改变 尿量改变

 神志：轻度兴奋－意识尚清，焦虑烦躁，精神紧张  皮肤：皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀  血压：血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小  心率：心率加快，脉细速  呼吸：频率增加，浅而快  尿量：尿量减少 （一旦血压降低往往已非早期） 休克早期临床表现

休克中期临床表现  神志：烦躁， 意识不清（由清晰转为模糊）  皮肤：四肢温度降低，皮肤湿冷，有花斑  脉细数而弱  血压：血压低于 80mmhg, 或测不出，脉压小于 20mmHg  心率：心音低钝  呼吸：呼吸表浅  尿量：尿少或无尿

DIC 和多器官功能障碍 – DIC – 急性肾功能衰竭 – 急性心功能衰竭 – 急性呼吸衰竭 – 其他表现：脑＼消化道＼肝 休克晚期临床表现

 一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸  二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏  三测：测血压和脉压  四量：尿量 休克的早期诊断至关重要！！！

中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压 PCWP 心排血量 CO 心脏指数 CI 休克指数＝脉搏／收缩压（ mmHg ） 二、血流动力学监测

三、实验室检查 血常规 失血性、感染性休克 动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况 动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势 电解质 DIC 的检测

第三节 急救护理 一、救护原则 迅速解除致休克因素、尽快恢复有 效循环血量，纠正微循环障碍，改善心 脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做 相应处理。 重点 —— 尽快恢复组织灌注和保证供氧

1 ．紧急处理 保持病人安静，就地抢救 休克卧位：头、腿抬高 30° 保持呼吸道通畅 建立 2 条 V 通道 止血：是治疗失血性休克的根本措施 压迫止血或使用止血带 手术治疗 镇痛 保暖：加被保暖 采集血标本，查血型、配血 监测 CVP 、肾功、 ECG 、出入量

2 ．补充血容量 晶体液 胶体液 3 ．用药： 血管活性药物 血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段 ；补足有效血容量 血管收缩剂：微血管扩张阶段 激素 早期、足量、短程

4 ．纠正酸碱失衡 5 ．改善各器官功能 6 ．防治 DIC 7 ．病因救治

二、护理措施 （一）一般护理措施 （二）转运与途中监护 途中持续心电监护与氧疗 进行相应治疗 交待清楚已用急救措施及药物 （三）临床护理

1 ．扩充血容量的护理 建立两个以上静脉通道 观察生命体征及 CVP ，调整输液的量及速度 观察尿量与尿比重 记录出入量

2 ．改善组织灌流量的护理 使用扩血管药物（血容量补足） 适时停用缩血管药物 联合使用 小剂量，低浓度，慢速度

3 ．促进气体交换的护理 保持气道通畅： α- 糜蛋白酶雾化吸入 翻身、拍背 鼻导管给氧，改善组织缺氧 鼓励病人深呼吸，协助活动双上肢以利肺扩张 机械通气

4 ．体温变化异常的护理 失血性休克：体温偏低 提高室温，用棉被保暖 不用热水袋、电热毯 感染性休克：高热 相应降温措施

5 ．预防潜在性损伤的护理 适当约束： 预防感染： 诊疗用品严格消毒，无菌操作 作好一切管道护理 准时正确使用抗生素 作好皮肤护理，经常更换体位

6 ．营养不良的护理 休克病人负氮平衡： 失血性休克：蛋白质分解 感染性休克：高代谢、高分解 肠内、肠外营养的护理

7 ．心理护理 心理上的安抚 对病人要亲切关怀 做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作

病例介绍 病人男， 52 岁。因中上腹持续性疼痛 4 天，于 1989 年 5 月 3 日急诊入院。 病人于 4 月 30 日突感中上腹持续性疼痛，向腰 背部放射，呈束带状。无畏寒发热史。 5 月 2 日 症状加剧，并有咖啡样液呕吐一次，量约 100mL 。既往史无特殊。体检示一般情况尚可， 发育营养好。面容痛苦状。体温 38 ℃，脉搏 96/min ，呼吸 20/min ，血压 100/ 70mmHg ；入院后 2h ，体温升至 39 ℃，脉搏 102/min 。皮肤和巩膜 无黄染。心肺无异常。 腹部平坦，全腹压痛、 肌紧张。肝脾未扪及。尿常规阴性，尿胆红素 (++) ，尿胆原 (-) 。血 白细胞 19.6×10 9 /L ，中性 0.96 。 血淀粉酶 720U 。 B 超扫描示胆囊结石，胆总管 扩张 12mm ，胰腺水肿。

术后血压平稳，撤除多巴胺，病情逐渐好转， 先后拔除引流管、灌洗管和造口管。 6 月 2 日经 家属要求静脉注入人体白蛋白 20mL( 加入 5% 葡萄 糖溶液 250mL 内 ) 。注射完毕后 15min ， 病人突有 寒战，继之发热 38.5 ℃，伴恶心呕吐，并大汗淋 漓，测血压为 54 /40mmHg ，脉搏 106/min ，即给 肾上腺素 0.3mg 皮下注射，静脉给地塞米松 10mg( 加 20mL 葡萄 糖溶液 ) 静脉推注，继之给中 分子右旋糖酐 500mL 滴注，并给多巴胺 60mg ， 地塞米松 5mg 和 5% 葡萄糖溶液 500mL 静脉滴注。 经上述处理后，血压升至 110/80mmHg ，症状 逐 步消失，病情稳定。

入院诊断为胆囊结石、胆管炎 ( 可能伴结石 ) 、 胆源性急性胰腺炎。入院后即给静脉输液 ，给 小剂量多巴胺维持血压。当天下午在连续硬膜 外麻醉下施行手术，见胆囊充血，内有 胆固醇 结石两枚，各约 1.5cm×2.0cm 大小。切开胆总管， 即有脓性胆汁涌出，取出混合型 结石一枚，约 0.7cm×0.5cm 大小。胰腺水肿，并有散在皂化斑。 切除胆囊，胆总管置 T 管 引流，做胰包膜切开、 胃造口、空肠造口、胰床和小网膜腔引流，并 置多根导管备作腹腔灌 洗。

6 月 13 日起已能口服饮食， 6 月 15 日晨曾排出暗 红色血便 1 次，上午 9 时呕出血性物 8 00mL ，面 色苍白，血压 80/70mmHg ，至下午 5 时反复呕吐 达 2500mL ，经 快速 输血 2000mL 后血压维持在 90/60mmHg ，呕血停止。考虑再次出血可能， 预做 手术前准备。做胃镜检查，见胃底一孤立 条形静脉曲张，食管和其它部位未见静脉曲张， 做 硬化剂栓塞，病人于 6 月 25 日痊愈出院。

讨论 同一病人先后发生 3 种不同类型休克的病例。 感染性休克 很明显 5 月 3 日发生的是感染性休克。应当以有 效抗生素和支持疗法处理。如血压低下， 可予 静脉输液和小剂量多巴胺；如血容量补足充分， 可给血管扩张类升压药，尽可能不用阿拉 明 、 去甲肾上腺素等血管收缩类升压药。在外科感 染性休克的治疗中，去除病因是一个非常重 要 的措施，及时给予该病人胆总管引流、胰腺炎 毒素灌洗和外引流，休克即见纠正就是一个 明 证。术前准备是必要的，但不能久等而丧失宝 贵的手术时机。曾处理过梗阻性化脓性胆管 炎 的外科医师都有体会，胆总管切开后大量脓性 胆汁涌出和胆管内高压缓解，多数的休克情 况 即见逆转，要处理好抗休克和手术治疗这一对 矛盾。

过敏性休克 6 月 2 日发生的是过敏性休克。输注人体 白蛋白并发如此严重的休克实属少见， 但我们及 时作出了正确诊断，给予肾上 腺素皮下注射和地塞米松静脉推注，鉴 于过敏性休克时仍然存 在有效循环容量 的低下，故给中分子右旋糖酐等扩容措 施。由于处理得当，休克即见逆转。

失血性休克 6 月 15 日发生的是失血性休克。当以输血补充为上， 输血的关键不在于补充的总量而在 于补充的速度， 在 5 ～ 6h 内一次连续补充 2000mL 。如不及时逆转， 休克进入失代偿期，输 入全血仍不能很好改善有 效循环容量。此时，外科医师要做好两手准备， 一旦非手术止血措 施无效，应果断决定手术止血。 幸运的是，此病人胃底静脉曲张破裂出血经栓塞 术后停止， 这是一 个最理想的结局。否则出血不 止，对手术犹豫，顾虑重重，休克程度加重或反 复时间过长， 手术危机增加，病人的一般情况欠 佳，最后采用手术，其结局远较早期手术为差。 内脏出血 如能经非手术措施制止，这是上策；如 出血不能制止，不敢及时改用手术治疗，乃是下 策。 一位外科医师在处理失血性休克时 ( 指内脏出 血引起的 ) 必须遵循这一原则。

1 例病人在短短 1 个多月内先后发生感染 性休克、过敏性休克和失血性休克，实 属少见 。我们抓住休克的不同病因，给 予针对性处理，环环扣紧，坚持每一种 不同休克的处理原则 ，终于使病人转危 为安，值得深思。 作者单位 : 张延龄 ( 上海医科大学华山医院 )( 收稿 )

作业 一女性成人，因脾破裂致失血性 休克，急诊行脾切除术。术后送 回病房时见面色苍白， R 26 次 / 分 钟， P 120 次 / 分钟， BP 12/10 kpa (90/75mmHg) 。 对此情况，请你提出目前主要护 理诊断和相应的护理措施。