低血糖症 低血糖症 解放军总医院老年内分泌科 李春霖

低血糖症概述 : 定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况。 诊断标准：血浆葡萄糖 < 2.8mmol/L(50mg/dl) 。 危害：脑。 区别：低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，有或无症状 低血糖反应：有症状，有或无血糖低

正常血糖调节 正常血糖调节 正常血糖波动范围： mmol/L 升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、 GH 、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素 糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、 神经系统、内分泌系统

引起低血糖的原因 引起低血糖的原因  摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、 单糖转换为葡萄糖不足  消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖 尿、恶性肿瘤  糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升 糖激素缺乏  糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素 分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量

低血糖的分类 -- 空腹低血糖 低血糖的分类 -- 空腹低血糖 1. 胰岛 B 细胞瘤 ( 良性、恶性和增生 ) 2. 拮抗胰岛素的激素分泌减少 ( 垂体前叶功能减退、 Addison’s 病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少 ) 3. 肝糖输出减少 ( 各种重度肝损坏 ) 4. 胰外恶性肿瘤 5. 胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病 6. 降糖药物 : 胰岛素或磺酰脲类药物 7. 其他药物 : 心得安、水杨酸类等 8. 严重营养不良

低血糖的分类 -- 餐后低血糖 （反应性低血糖） 低血糖的分类 -- 餐后低血糖 （反应性低血糖） 1. 功能性低血糖 2. 滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后） 3. 早期糖尿病性反应性低血糖 4. 酒精性低血糖 5. 遗传性果糖不耐受症 6. 特发性低血糖症

机体对低血糖的反应 机体对低血糖的反应 低血糖  中枢神经系统 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员 关键环节：低血糖  交感神经兴奋，儿茶酚胺升高， 抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌  促进贮存物 质动员 ( 肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解 ), 抑制肌肉 利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成  保证脑能源 的供给.

低血糖对脑的主要影响 低血糖对脑的主要影响 脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪 酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低 血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖 6g 。 低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和 机体的反应性。 脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白 球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为 脊髓。

低血糖的病理和临床表现（ 1 ） 低血糖的病理和临床表现（ 1 ） 低血糖  交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素 分泌和血糖增高。表现为 B 肾上腺能受体兴奋症状：心 动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高 等。 激素释放的血糖阈值： 70-65mg/dl: 肾上腺素、胰升糖素、 GH 55-60mg/dl ：皮质醇 50mg/dl ：去甲肾上腺素

低血糖的病理和临床表现（ 2 ） 低血糖的病理和临床表现（ 2 ） 低血糖  脑组织缺糖：充血、多发出血行瘀斑；脑水肿、 点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为： 大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、 多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等 皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不 安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作 ( 鬼脸 ) 、 瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。 中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等 延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。

低血糖的分级  轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸， 可自行缓解。  中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手 抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。  重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢 神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、 认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。

糖尿病与低血糖 早期糖尿病性反应性低血糖 胰岛素引起的低血糖 口服降糖药物引起的低血糖 无症状性低血糖 获得性低血糖综合症 伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖

早期糖尿病性反应性低血糖 机理：胰岛 B 细胞早期分泌反应缺陷，引 起进餐后血糖增高，高血糖又刺激 B 细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食 后 4~5 小时内出现低血糖反应。 治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。

无症状性低血糖 由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之 自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症 状。常见于：  以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的 1 型糖尿病患者）  严重的自主神经病变的患者  夜间低血糖及 Somogyi 现象  妊娠妇女

获得性低血糖综合症 获得性低血糖综合症 1 型糖尿病患者中存在 3 种获得性的低血糖综合症群，增加 了发生严重低血糖的危险性。 反调节激素的缺乏 对低血糖的认知减弱 强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变 Cryer (Diabetes,1992;41: ) 认为这些异常是获得 性的，提示 1 型糖尿病患者发生了中枢性的 “ 与低血糖有 关的自主神经功能衰竭 ” ，从而进一步导致反复发作的严 重的低血糖。

获得性低血糖综合症的发病机理 获得性低血糖综合症的发病机理 无论是在健康个体还是在 1 型糖尿病患者，既往 曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自 主神经反应的幅度明显降低，这也是获得性低血糖 综合症群的可能发病机制。这一现象或许是通过血 糖阈值的改变而引起，也就是说，只有当血糖值更 低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，既往 低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发 的低血糖反应的程度。

伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 终末期肾病（ ESRD ）患者常常发生轻至中度的血糖增高， 但也可以发生低血糖, 且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰 竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程 度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高 低。 与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，而交感儿茶 酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐 发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意 识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。

慢性肾衰患者低血糖的发生机制 自发性低血糖 慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。 机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要 发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血 糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。 药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用

糖尿病患者低血糖的处理 （ 1 ） 糖尿病患者低血糖的处理 （ 1 ） 纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。  补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、 点心馒头等，量不宜多，饮料 ml ，糖果 2- 3 个，饼干 2-3 块，点心 1 个，馒头半两 -1 两。低血 糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、 脂肪为主的食品。  有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄 糖液体。

糖尿病患着低血糖的处理 （ 2 ） 查明低血糖发生的原因。  进食量减少或运动增加：以后在类似情况时， 及时补充含糖食物。  胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低 血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛 素用量，可以根据血糖水平进行调整

胰岛 B 细胞瘤 ( 胰岛素瘤 ) 胰岛 B 细胞瘤 ( 胰岛素瘤 ) 概 述  多见于 40~50 岁，无性别差异  临床特点：反复发作的空腹低血糖  性质： 84% 为良性， 83% 为单个腺瘤 其他： B 细胞增生、癌、 1 型 MEN  肿瘤直径： 87% <0.5~5cm ， 65%<1.5cm  分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾

临床表现 起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次） ~ 频发（一日数次） 时间：数分钟 ~ 数日 Whipple 三联症：低血糖、低血浆葡萄糖（ <2.5mmol/L 即 45mg/dl ）、服糖后症状很快减轻或消失 肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、

临床表现 特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻 --- 癌 MEN1 ：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生长抑素等

定性诊断（ 1 ） 定性诊断（ 1 ） 典型的或不典型的临床表现 低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖 <2.5mmol/L （ 45 mg/dl ）, 胰岛素 >71.75pmol/L ( 10μu/ml ) ， 胰岛素释放指数： IRI ( 血浆免疫反应性胰岛素 pmol/L) G ( 血糖 mg/dl ) 正常人 <0.4 胰岛素瘤者 >0.4, 多 >1

定性诊断（ 2 ） 定性诊断（ 2 ） 特殊检查 空腹血糖： <2.5mmol/L ，必要时延长饥饿时间 4h OGTT: 呈低平曲线。 同时测血糖和胰岛素，延长时间至 4~5h 刺激试验：葡萄糖、 D860 、胰高糖素 饥饿试验： 禁食 12~18 小时约有 2/3 患者血糖 <3.3mmol/l, 禁食 24~36 小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食 72 小时不发生低血糖者可除外该病。 注意：血糖 <2.2mmol/l 伴典型症群者终止试验。

定位诊断 定位诊断 B 超 CT 选择性动脉造影 术中分段取血测定胰岛素 术中胰腺超声

治疗 预防低血糖发作： 夜间加餐 药物：二氮嗪、苯妥因钠、 生长抑素类药物如奥曲肽 手术：术前或术中定位极其重要 反跳性高血糖 — 手术成功

肝源性低血糖症 肝脏 — 人体糖储存、转运和调节的主要器官 糖库：饱餐时迅速合成糖原 饥饿时分解糖原，增加糖异生。 肝脏稳定血糖的作用基础： 肝糖原储备充足 葡萄糖的来源和糖原异生的底物供应充足 糖原合成、分解和异生的酶系正常

肝源性低血糖症的病因 肝组织广泛破坏 >80% 特点：空腹低血糖 机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等 葡萄糖消耗过多 — 肝癌 糖原合成、分解和异生的酶系异常

临床表现  空腹低血糖  诱发因素：饥饿、运动、应激或限制碳水 化合物摄入  神经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多症状  与肝病相关：有肝病的症状和体征 肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加 肝病好转，低血糖症减轻或消失。

治疗和预后 保肝治疗 预防低血糖：高糖类饮食 睡前或半夜加餐 预后：取决于肝病的性质和预后

自身免疫性低血糖 病因：存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。 机理： 胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然 解离，血糖急剧下降。如 Graves’ 病、 SLE 胰岛素受体的自身抗体：封闭胰岛素与受体的结合， 导致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类 胰岛素样作用，见于黑棘皮病。 特点：严重的空腹低血糖，或反应性低血糖，或高血 糖与低血糖交替发作。 检查：免疫反应性胰岛素增高， C 肽或胰岛素原不高。

酒精后低血糖 包括 2 种情况： 1 餐后酒精性低血糖症： 饮酒后 3~4 小时发生 机理：刺激胰岛素分泌 2 空腹酒精性低血糖症： 饮酒后 8~12 小时发生，见于大量饮酒后不吃 食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生 作用，从而造成低血糖。

胃大部切除术后低血糖 又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。 发生率： 5~10% ，胃大部切除术或胃肠吻合术 机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸 收过快（ 30-60min ），刺激胰岛素释放增加，导致餐 后 2h 低血糖。 鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过 胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后 15~25 分钟，表现 为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。 治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化 慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。

胰外肿瘤性低血糖 间质组织肿瘤 ：胸、腹部巨大肿瘤 包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等 上皮组织肿瘤： 肝细胞癌（ 22% ）、 肾上腺皮质癌（ 9% ） 、 胰及胆管肿瘤（ 10% ） 、 其他（ 17% ）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道 类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮 细胞癌等