1 危重病人的 识别与初步处理 浙江省中医院 ICU 江荣林

2 意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷

3 一、常见急危重症的范畴

4 有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量＞ 800ml ） C. C 1 ： Cardiopalmus 心悸 或者 C 2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过 5 ~10 分钟）

5 二、急危重症的快速识别 要点 —— 生命 “ 八征 ” （ T 、 P 、 R 、 BP ， C 、 A 、 U 、 S ）

6 通过对生命 “ 八征 ” 的重点体格检 查，来快速识别病人是否属于急危重 症 —— T 、 P 、 R 、 BP ， C 、 A 、 U 、 S 。 1 、体温（ T ）： 正常值为 36 ~ 37 ℃； 体温超过 37.3 ℃称为发热， 低于 35 ℃称为低体温。

7 2 、脉搏（ P ）：细速？ 正常 60 ~ 100 次 / 分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3 、呼吸（ R ）： 正常 14 ~ 28 次 / 分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一 致，未闻及干湿罗音。

8 呼吸异常 ：如双吸气、长吸气、点头样 呼吸（下颌呼吸）及叹气样呼吸。

9 呼吸困难 ● 极危指征 不规则或浅慢； RR>40 次 / 分或 35% ）。 ● 危重表现：

10 ● 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸； 濒死性哮喘；严重肺水肿。 ● 重要检查 胸片；超声心动图； CT 扫描

11 4 、血压（ BP ）： 正常收缩压 ＞ 100 mmHg 或平均动脉压 ＞ 70 mmHg ＋ （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3 脉压差） 脉压差： ＞ 30 mmHg 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的 可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg ，则称之为 高血压。

12 5 、神志（ C ）： 如果病人烦躁、紧张不安，往往提 示休克早期；而神志模糊、淡漠或 嗜睡，说明即将发生昏迷；

13 致命性晕厥 宫外孕、 肺栓塞、 主动脉夹层、 心肌梗死 蛛网膜下腔出血。

14 6 、 瞳孔（ A ）： 正常直径 3 ~ 5 毫米，双侧等大等 圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示严重脑缺氧， 瞳孔缩小提示有机磷、毒品或镇静剂 中毒，而一大一小为脑疝形成。 7 、尿量（ U ）： 正常 ＞ 30 ml / h ；如果小于 25 ml / h 称 为尿少、小于 5 ml / h 称为尿闭，提示 发生了脱水、休克或者急性肾功能衰 竭（肾前性、肾性、肾后性）。

15 8 、皮肤黏膜（ S ）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能 障碍，提示发生了 DIC 。

16 皮肤粘膜 skin & membrane 生命八征（ 2 ） 神 志 C consciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 A apple of one's eye

17 其他 在吸氧情况下，氧饱和度最好在 95% 以上， 如在 90% 左右病情并不乐观。

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19 其他 肢端温度：温暖、湿冷 鼻翼扇动：缺氧 抽搐：脑的问题 头痛、呕吐：脑，胃，肠，糖尿病 …..

20 急性腹痛 ● 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 躯干疾患 ● 上腹痛包括胸腔疾病。 ● 老人腹痛属高危问题。 妊娠是特殊人群。 ● 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心

21 ● 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破 裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆 管炎。

22 老人腹痛属高危 感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。 急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、 无白细胞增高。 易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。

23 易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾 病及乙状结肠息室。. 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统 疾患。 诊断胃肠炎应采取排除法。

24 如何掌握 腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患 外科病，烦躁不安 由有经验的医师使用止痛药 止痛是对症；应全面检查病因

25 主动脉夹层疼痛特点： 突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛； 撕裂痛、打杜冷丁仍痛。

26 抽搐 抽搐 = 危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。

27 抽搐病因 颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心律失常、完全性 AVB 代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性 中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、 其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病

28 药物与毒物 三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、 氯化芳香族碳氢化合物 抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。 大环内酯类。 灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。 杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、

29 呕吐 呕吐 —— 轻、中、重、危 必查 —Hb 、 Hct ；酮体、尿糖 必纠 — 血液浓缩；酮体 必鉴 — 心、脑、腹

30 呕吐 → 血、尿常规 糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡 宫外孕呕吐误诊急性胃肠炎脱水死亡

31 教训 1. 输葡萄糖前，排除糖尿病 2. 呕吐：血常规 —Hct→ 脱水 尿常规 — 酮体、比重、尿糖

32 三、危重症的初步处理

33 1 、最重要的专业思路与对策 —— 对有生命危险的急症者，必须 先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先 “ 救人 ” 、然后再 “ 治病 ” ，而不 遵循 “ 治病 → 救人 ” 的常规！

34 （ 1 ）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！ A 、呼吸困难（ Asphyxia ） — 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧 鼻导管 → 面罩 → 无创加压面罩 → 气管插管

35 （ 2 ）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！ B 、大出血（ Bleeding ） — 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容 输液 → 加压输液 → 多巴胺 →NE （深静脉）

36 （ 3 ）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！ C1 、心悸（ Cardiopalmus ） — 端坐体位，心电图 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 心律失常：胺碘酮

37 （ 4 ）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！ C2 、昏迷（ Coma ） — 开放气道，观察瞳孔 — 有效吸氧 — 建立静脉通路

38 （ 5 ）先 “ 开枪 ” 、再 “ 瞄准 ” ！ D 、濒死状态（ Dying ） — 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤（室颤） + 复苏药物

39 2 、最基本的五项急救首要措施 —— 适用于任何急危重症： （ 1 ）体位 —— 仰卧、侧卧或端坐位 （ 2 ）开放气道 —— 保持呼吸道畅通 （ 3 ）有效吸氧 —— 鼻导管或面罩 （ 4 ）建立静脉通路 —— 应通畅可靠 （ 5 ）纠正水电酸硷失衡 —— 酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）

40 A 第一步 判断 ( 贯穿 ) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏 （心力、心律） 血管 （有无出血） 血液 （量和质） 第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 BCD 3. 万用的急诊施救措施与流程

41 基础创伤急救（ BTLS ）： 有关创伤的现场急救基本操 作技能共有 4 项，称之为外伤的 四大急救基本技术 —— d. 止血 e. 包扎 f. 固定 g. 搬运

42 监测的内容 生命体征：心率（律），血压，呼吸，神 志， SpO2 ，体温 脏器功能：心，肺，肝，肾，脑，胃肠， 血液 内环境：水，电介质，酸碱平衡，

43 Be careful and consider all data …… Thanks for your attention!