十二病区护理查房 温州医学院 戴敏智

相关知识 ： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动 脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致 心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。 它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起， 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦 称缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动 脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致 心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。 它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起， 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦 称缺血性心脏病。 本病多发生在 40 岁以后，男性多于女性， 脑力劳动者较多。 本病多发生在 40 岁以后，男性多于女性， 脑力劳动者较多。

病因 ： 血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病； 缺少活动；家族史。 血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病； 缺少活动；家族史。

临床表现： 先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、 活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱 症状。 先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、 活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱 症状。 症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌 酶增高，心电图进行性改变，可发生心律 失常、休克或心力衰竭。 症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌 酶增高，心电图进行性改变，可发生心律 失常、休克或心力衰竭。

一般情况和主诉： 患者 男性 73 岁 患者 男性 73 岁 主诉：反复胸闷、气促 10 余年， 主诉：反复胸闷、气促 10 余年， 加重 1 天 加重 1 天

简要病史： 患者因一天前洗澡时出现胸闷，左下胸痛， 伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳少量白 色泡沫痰，伴恶心呕吐 1 次，休息不能缓解， 遂来我院急诊。查心电图示： V1—V4ST 段 抬高 CK ， CKMB 进行性升高，拟 “ 急性心 肌梗塞， KillipIII 级，心功能 IV 级，肺部感染 ” 收住，于以抗凝，抗栓，调脂等治疗。 患者因一天前洗澡时出现胸闷，左下胸痛， 伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳少量白 色泡沫痰，伴恶心呕吐 1 次，休息不能缓解， 遂来我院急诊。查心电图示： V1—V4ST 段 抬高 CK ， CKMB 进行性升高，拟 “ 急性心 肌梗塞， KillipIII 级，心功能 IV 级，肺部感染 ” 收住，于以抗凝，抗栓，调脂等治疗。 既往史：患者 10 年前出现同样症状，持续 约几分钟，至当地医院（德国）行冠脉造 影术，告知有心脏血管堵塞，未行支架术。 既往史：患者 10 年前出现同样症状，持续 约几分钟，至当地医院（德国）行冠脉造 影术，告知有心脏血管堵塞，未行支架术。

入院查体： 神志清， T ： 36.9 BP ： 110/80 mmHg R ： 22 次 / 分 P ： 80 次 / 分。口唇无发绀，巩膜 无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝颈静脉 反流征阳性，颈静脉无怒张，双下肺闻及 湿罗音，心律齐，心音低钝，心尖部可闻 及 2/6 收缩杂音，腹平软，肝肋下未及，无 压痛反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉 搏动存。 神志清， T ： 36.9 BP ： 110/80 mmHg R ： 22 次 / 分 P ： 80 次 / 分。口唇无发绀，巩膜 无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝颈静脉 反流征阳性，颈静脉无怒张，双下肺闻及 湿罗音，心律齐，心音低钝，心尖部可闻 及 2/6 收缩杂音，腹平软，肝肋下未及，无 压痛反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉 搏动存。

实验室检查 （ ） ： 心肌酶 CK ： 330u/L （ 0 － 190u/L ） 心肌酶 CK ： 330u/L （ 0 － 190u/L ） CKMB ： 78u/L （ 0 － 25u/L ） CKMB ： 78u/L （ 0 － 25u/L ） 心电图： V1 － V4ST 段抬高 心电图： V1 － V4ST 段抬高 胸片示 ：右下肺感染，右侧胸膜增厚 胸片示 ：右下肺感染，右侧胸膜增厚

戈登形态 1. 健康认识 ---- 健康管理型态 有吸烟史、已吸 33 年、已戒 15 年，有饮洒 史、已饮 50 年。 有吸烟史、已吸 33 年、已戒 15 年，有饮洒 史、已饮 50 年。 2. 营养 ---- 代谢型态 患者平素胃纳好, 无偏食，体形正常 患者平素胃纳好, 无偏食，体形正常 3. 排泄型态 患者平素大小便均正常 4. 活动 ---- 运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 患者平素感活动后肢体乏力明显 5. 睡眠 休息型态 患者夜间睡眠好 5. 睡眠 休息型态 患者夜间睡眠好

6. 认知 ---- 感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病 认识较少 7. 角色 ---- 关系型态 医患, 护患沟通正常, 家庭和睦, 邻里关系良 好，病友关系融洽 医患, 护患沟通正常, 家庭和睦, 邻里关系良 好，病友关系融洽 8. 自我感觉 ---- 自我概念型态 患者小学学历, 自觉记忆力差，学习疾病知 识有少许障碍 患者小学学历, 自觉记忆力差，学习疾病知 识有少许障碍 9. 性 ---- 生殖型态 患者已婚 育有 4 子 2 女 10. 应对 ---- 应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况 患者比较担心疾病预后情况 11. 价值 ---- 信仰型态 患者信仰佛教

护理诊断 P1 气体交换受损 P1 气体交换受损 P2 心输出量减少 P2 心输出量减少 P3 活动无耐力 P3 活动无耐力 P4 恐惧 P4 恐惧 P5 生活自理缺陷 P5 生活自理缺陷 P6 有皮肤完整性受损的危险 P6 有皮肤完整性受损的危险

P1 气体交换受损 （ ） 相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳 护理措施： 1 ）保持病室空气新鲜 2 ）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 2 ）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 （面罩 + 鼻塞） （面罩 + 鼻塞） 3 ）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰 3 ）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰 液排出 液排出 4 ）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 4 ）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5 ）按医嘱给于化痰药 5 ）按医嘱给于化痰药 护理评价：患者 25 日予改为 3L/min 鼻塞给氧 现在 3L/min 鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 现在 3L/min 鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 平稳 平稳

P2 心输出量减少 （ ） 相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常 护理措施： 1 ）病情观察：如有无呼吸困难，肺部罗变化。 2 ）严格控制输液量，饮水量。 2 ）严格控制输液量，饮水量。 3 ）药物的护理：利尿剂注意电解质变化，有无乏力腹 3 ）药物的护理：利尿剂注意电解质变化，有无乏力腹 胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。 胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。 4 ）宣教 限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保 4 ）宣教 限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保 暖，防止感冒。 暖，防止感冒。 护理评价：患者现在床上活动无诉明显的不适， 24 小时尿量 在 1500ml 以上，肺底湿啰音较前减少（ ） 在 1500ml 以上，肺底湿啰音较前减少（ ）

P3 活动无耐力 （ ） 相关因素：与氧的供需失调有关 相关因素：与氧的供需失调有关 预期目标：能参与所需求的活动，主诉进行活动 时舒适感逐步增加。 预期目标：能参与所需求的活动，主诉进行活动 时舒适感逐步增加。 护理措施： 1) 绝对卧床 护理措施： 1) 绝对卧床 2) 协助做好生活护理 2) 协助做好生活护理 3) 制定活动计划，指导患者进 3) 制定活动计划，指导患者进 行能够耐受的活动 行能够耐受的活动 护理评价：患者自己能在床上进行翻身、进食等 护理评价：患者自己能在床上进行翻身、进食等 活动（ 11 － 28 ） 活动（ 11 － 28 ）

P4 焦虑 （ ） 相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施： 1 ）评估患者焦虑的原因、程度 2 ）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 2 ）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配 合等。 合等。 3 ）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做 3 ）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做 现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信 现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信 心，以减轻焦虑情绪。 心，以减轻焦虑情绪。 4 ）必要时按医嘱使用镇静剂。 4 ）必要时按医嘱使用镇静剂。 5 ）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 5 ）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 护理评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（ ）

P5 生活自理缺陷 （ 11 － 22 ） 相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需 护理措施： 1 ）加强生活护理和基础护理 2 ）将呼叫器放于病人伸手可及之处 2 ）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3 ）经常巡视病房及时解决病人生活所 3 ）经常巡视病房及时解决病人生活所 需 需护理评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等） （ ） （ ）

P6 有皮肤完整性受损的危险 （ 11 － 22 ） 相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损 护理措施： 1 ）保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁干燥 肤清洁干燥 2 ）被动翻身、按摩受压部位 2 ）被动翻身、按摩受压部位 3 ）勤观察 3 ）勤观察 护理评价：皮肤无破损（ ）

问题 1 、 PTCA 是什么？ 1 、 PTCA 是什么？ 2 、介入术前准备 2 、介入术前准备 3 、术后注意什么 3 、术后注意什么 4 、心功能分级 4 、心功能分级 5 、 Killip 分级 5 、 Killip 分级

Killip 分级法 I 级：尚无明显心力衰竭； II 级：有左心衰竭， 肺部罗音〈 50% 肺野； III 级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿 罗音； IV 级：有心源性休克等不同阶段或程度的血 流动力学变化。

急性冠脉综合征 概念 概念 ACS 作为一个连续的疾病谱，包涵了 不稳定型心绞痛、无 ST 段抬高的急性心肌 梗死（大部分演变为非 Q 波心肌梗死）、 ST 段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为 Q 波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的 病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬 化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成， 从而导致急性、亚急性心肌缺血。 ACS 作为一个连续的疾病谱，包涵了 不稳定型心绞痛、无 ST 段抬高的急性心肌 梗死（大部分演变为非 Q 波心肌梗死）、 ST 段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为 Q 波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的 病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬 化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成， 从而导致急性、亚急性心肌缺血。