百草枯中毒 （ Parquat Poisoning) 主讲人：张海英 副教授

Introduction 速效除草剂，接触土壤迅速失活 联吡啶类除草剂，又名对草快 经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收 Mechanisms 不明。在细胞内形成过量自由基和过氧化 物，引起细胞膜脂质过氧化，造成以肺为 主的多器官损害。

Clinical Presentation Local Lesion skin eye respiratory tracts mucous membrane

Clinical Presentation Impairment of multiple organs ：除大 剂量中毒外多在 1-7 天内多器官系统 渐进式病变， lung injury 常见而突出 Digestive system ：早期恶心、呕吐、 腹痛、腹泻及血便， 2-3 天中毒性肝 病 Urinary system ：急性肾功衰竭，多 见于 2-3 天

Clinical Presentation Respiratory system ：最突出和最严 重 大量口服者 24-48h 出现肺水肿或出血， 常死于 ARDS ；小剂量中毒者早期可 无呼吸道症状，少数有咳嗽、咳痰、 呼吸困难、双肺干湿啰音、纵膈及皮 下气肿，部分存活者 1-2 周后可发生 肺间质纤维化，最终死于呼吸衰竭。

Clinical Presentation Circulation system ：中毒性心肌损害， 低血压、心电图改变 Nervous system ：头晕、头痛、昏迷、 抽搐 Hematological system ：贫血和血小 板减少

Degree Classification Mild ：摄入量＜ 20mg/kg ，无症状或仅 有粘膜改变，可出现呕吐、腹泻。 Moderate to severe ：摄入量＞ 20mg/kg ，部分可存活，多数 2-3 周内 死于肺功能衰竭。 Explosion ：摄入量＞ 40mg/kg.1-4 日内 死于多器官衰竭。

Diagnosis Exposure+ Clinical presentation + Laboratory findings 血清样本必须是摄入百草枯 4h 后的，保在 塑料试管内，不能用玻璃管。

Management 早期处理：催吐并口服白陶土或泥浆水 ml 。 阻止毒物继续吸收：尽快脱去染毒衣物， 用肥皂水彻底清洗，眼部污染用流水冲 洗＞ 15min 。洗胃及导泻。 加速毒物排泄：最好在服毒后 6-12h 内 血液灌流。

Management 防止肺纤维化：早期大量肾上腺皮质激 素。中重度患者用环磷酰胺。自由基清 除剂包括 VitC 、 VitE 、谷胱甘肽等。仅 在氧分压＜ 40mmHg 或 ARDS 时才用＞ 21% 浓度的氧气或应用 PEEP 。 对症与支持：保护消化道粘膜，保护肝、 肾、心功能，维持水电酸碱平衡，积极 控制感染。

有机磷农药中毒 （ Organophosphorous Pesticide Poisoning ) 主讲人：张海英 副教授

有机磷农药（ organophosphorous pesticide, ）  oiliness or crystal ， alliaceous  inhibition of cholinesterase and resultant accumulation of acetylcholine causes initial stimulation, then exhaustion of cholinergic synapes  manifest 3 different phases of toxic effects, namely, acute cholinergic crisis, intermediate syndrome and delayed polyneuropathy Introduction

Category and toxicity Hypertoxic: LD50 <10mg/kg thimet(3911), demeton(1059), parathion(1605), omethoate, etc Relatively hypertoxic: LD50 10~100mg/k methyl parathion, DDVP, etc Moderately toxic: LD50 100~1000mg/kg dipterex, dimethoate, etc Hypotoxic: LD ~5000mg/kg malathion ， chlorothion ， etc

Etiology 1. Manufacture or transport 2. Use the organophosphate 3. Contamination 4. Suicide

Absorption and Metabolism  Absorption gastrointestinal, respiratory tracts, skin and mucous membrane. The highest concentration in liver.  Metabolization: mainly in the liver. Some organophosphate compounds became more toxic oxydized by liver.  Excretion: 6~12hr reach peak blood concentration after absorption and excreted by kidney in 24hr, after 48hr completely excreted from body.

Mechanisms 对人畜的毒性主要在于抑制 cholinesterase （ CHE) 。 体内胆碱酯酶分为： 真性： CNS 、 RBC 、交感 N 节、运动终板 假性：白质、血清、肝、肠粘膜下层、 腺 体中，能水解丁酰胆碱，对乙酰胆 碱几无作用。

Mechanisms constant acetylcholine receptor triggering Inhibition of cholinesterase activity acetylcholine accumulation at cholinergic synapses cholinergic effects in peripheral and central nervous systems

Clinical Presentation （一） Acute Cholinergic Crisis The onset of clinical presentation will vary with the route, degree of exposure and physicochemical properties of the organophosphate. Time interval between exposure and symptoms is 2~6hr by skin, 10min~2hr by oral.

（一） Acute Cholinergic Crisis 1Muscarinic symptoms ：主要是副交感 神经末梢兴奋所致，出现最早，表现为： 平滑肌收缩：瞳孔缩小，胸闷、气短、 呼吸困难，恶心呕吐、腹痛、腹泻 括约肌松弛：大小便失禁 腺体分泌增加：大汗、流泪、流涎、气 道分泌物增加（咳嗽、气促、双肺啰音、 肺水肿）

（一） Acute Cholinergic Crisis 2 Nicotinic symptoms ： 交感 N 节受乙酰胆碱刺激，其节后交 感 N 纤维释放儿茶酚胺 ：皮肤苍白、 心率增快、心律失常、血压升高。 横纹肌神经肌肉接头处 ACh 蓄积：肌 颤、肌肉强直性痉挛，后期肌力减退 或瘫痪，严重时呼吸肌麻痹导致呼吸 衰竭或停止。

（一） Acute Cholinergic Crisis 3 CNS symptoms 头晕、头痛、疲乏、共济失调、 烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷，严 重者呼吸循环衰竭而死亡。

( 二 ) bounce-back 急性有机磷农药中毒，特别是乐果和马 拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症 状好转，达稳定期数天至一周后病情突 然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚 至发生昏迷、肺水肿或突然死亡。 可能与皮肤、毛发和胃肠道内残留的有 机磷农药被重新吸收及解毒药减量过快 或停用过早等有关。

（三）中间型综合征 Intermediate syndrome (IMS) Occur within 24 ~96 hours or 2 ~ 7 days, between acute cholinergic crisis and delayed polyneuropathy Recovery needs 2-20d, even 1 month mainly seen in serious patients exposed to certain organophosphate, such as senthion 、 dimethoate 、 omethoate

（三）中间型综合征 characterised by muscle weakness: cranial nerve palsies, weakness of the neck and proximal limbs, and respiratory paralysis prolonged and severe acetylcholinesterase inhibition and a combined pre- and postsynaptic impairment of neuromuscular transmission are proposed mechanisms

（四） Delayed Polyneuropathy occurs 1–2 weeks after acute exposure to certain organophosphate insecticides. The clinical features are predominantly motor neuropathy and primarily manifest as numbness and weakness of the lower extremities followed by progressive ascending weakness of limb muscles. mechanisms include inhibition of the neuropathy target esterase.

（五） Local Lesion skin irritation eye irritation

Laboratory Findings （一）血胆碱酯酶活力测定 Mild poisoning: 50~70% of normal Moderate poisoning: 30~50% of normal Severe poisoning: below 30% of normal （二）尿中 OPI 代谢物测定 对硫磷和甲基对硫磷 对硝基酚 敌百虫 三氯乙醇

Diagnosis 根据接触史、呼出气大蒜味、瞳孔缩 小、多汗、肌纤维震颤、意识障碍等， 可作出诊断。如全血 CHE 活力降低可 确诊。 不明原因意识障碍、瞳孔缩小、并伴 有肺水肿者，要疑诊 OPI 中毒，测血 ChE 活力

Differential diagnosis 与其他农药鉴别：氨基甲酸酯类、拟除 虫菊酯类、杀虫脒类农药； 与相关症状的疾病鉴别： 昏迷、瞳孔小：与鸦片及毒蕈和吩噻嗪 中毒、桥脑出血鉴别； 腹痛腹泻：与急腹症、食物中毒、中暑、 胃肠炎鉴别 多汗：与低血糖、甲亢危象鉴别

Degree Classification Mild Poisoning ：以 M 样症状为主。头晕头 痛、恶心呕吐、出汗无力、视力模糊、胸 闷等，瞳孔可能缩小。 CHE 活力 70%-50% 。 Moderate Poisoning ： M 样症状加重，出 现 N 样症状。尚有肌颤、瞳孔缩小、轻度呼 吸困难、大汗流涎、腹痛腹泻、步态蹒跚、 神志可模糊、血压可升高。 CHE 活力 50%- 30% 。 Severe Poisoning ：除 M 、 N 样症状外，合 并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏 迷等。 CHE 活力 30% 以下。

Management 一、 Decontamination 立即脱离现场，脱去污染衣服，彻底清洗染毒皮 肤、毛发和指甲 洗胃（胃管反复洗胃） 敌百虫忌用 2% 碳酸氢钠溶液洗胃 对硫磷忌用 1/5000 高锰酸钾溶液洗胃 硫酸镁 20-40g 口服导泻，眼部污染用 2% 碳酸氢钠 或生理盐水冲洗 hemoperfusion or hemodialysis ：中毒后 1~4 天内 行血液灌流或血液透析，每天一次，每次 2~3 小时

二、 Use of specific antidotes （一）应用原则：早期、足量、联合、重 复 （二） cholinesterase reactivator ： Reverses the cholinergic nicotinic effects and recovers cholinesterase activity  representative medicine ： PAM-Cl 、 PAM- I  target ： blood cholinesterase elevated rapidly to more than 50% of normal value

（二） cholinesterase reactivator 氯解磷定、碘解磷定对甲拌磷、内吸磷、对 硫磷、甲胺磷疗效较好，对敌百虫、敌敌畏 疗效稍差，对乐果、马拉硫磷基本无效。双 复磷对敌百虫、敌敌畏疗效明显好于碘解磷 定。 对 ChE 复活剂疗效不佳者，以抗胆碱药治疗 为主或两药合用。 不良反应有眩晕、恶心、呕吐、视物模糊、 血压升高、全身麻木和灼热感等。用量过大： 癫痫样发作、呼吸抑制和抑制 CHE 力。

（三） anticholine drugs 作用机理：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，阻断 乙酰胆碱的作用。 阿托品对解除 M 样症状和对抗呼吸中枢抑制有 效。 atropinization ：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干 燥、颜面潮红、 HR 加快、肺部罗音消失等，应 逐步减少阿托品用量 阿托品中毒：瞳孔明显扩大，出现神智模糊、 烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等，应 立即停用，酌情毛果芸香碱对抗，必要时血液 净化。 阿托品与胆碱酯酶复活剂联合应用

（三） anticholine drugs 盐酸戊乙奎醚（长托宁）：对外周 M 受体和中枢 M 、 N 受体均有作用， 长托宁化：与阿托品化相似，但心率增快不作为 判断标准。 长托宁较阿托品具有优势：①拮抗 M 样症状效应 更强②有较强拮抗 N 受体作用③有中枢和外周双 重抗胆碱效应，且中枢作用强于外周④不引起心 动过速⑤半衰期长，无需频繁给药⑥每次所用剂 量小，中毒发生率低。故目前推荐为急救首选抗 胆碱药物。

（四） Supportive Care 重在维护心、肺、脑等生命器官功能： 保持呼吸道通畅，正确氧疗，必要时机械通气 肺水肿时以阿托品治疗为主 休克者给予血管活性药物 脑水肿者予甘露醇和糖皮质激素脱水 按心律失常类型选用适当抗心律失常药物 危重者可血液净化治疗 重度中毒留院观察至少 3~7 天以防复发

（五） Management of IMS 以人工机械通气为主，给以足量氯 解磷定，重复应用 2~3 天。

（六） Management of DPN 肌注大量 VB 1 、 B 12, 应用胞二磷胆碱 及肾上腺皮质激素，辅以物理治疗 及支持疗法。

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