前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) 武汉大学中南医院妇产科

授课内容和要点

（一）概述 1. 定义 2. 发生率 （二）病因 （三）分类 （四）临床表现 1. 症状 2. 体征

（五）诊断 1. 病史 2. 体征 3. 阴道检查 4. 超声检查 5. 产后检查胎盘及胎膜

（六）鉴别诊断 （七）对母儿影响 （八）处理 1. 原则 2. 期待疗法 3. 终止妊娠

目 的 和 要 求目 的 和 要 求

1. 熟悉：病因 2. 掌握：分类、诊断和处理原则 3. 了解：母儿影响

重点和难点 重点和难点 1. 重点：分类与临床特征的关系 2. 难点：终止妊娠指征

自学内容和要点 1. 自学内容：晚期妊娠出血的病因 2. 要点：晚期妊娠出血的鉴别诊断

前 置 胎 盘 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia ) ( Placenta Praevia )

一 、概 述 （一）定义 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前 壁或侧壁。孕 28 周后若胎盘附着于子宫下段，甚至 胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露 部，称前置胎盘 （二）发生率 60 ～ 80 年代 0.22 ～ 0.27%, 1992 年 0.24 ～ 1.57%

宫底 宫体 宫腔 宫颈管 宫颈外口 阴道 隆 （ 1 ）子宫冠状端面 （ 2 ）子宫矢状端面 峡部 解剖学内口 宫颈阴道上部 组织学内口 宫颈阴道部

子宫体部

胎盘

宫颈管

宫颈内口

子宫下段 (1) (2) (3)

宫颈管 (1) (2) (3)

（ 1 ） （ 2 ） （ 3 ） 胎盘

宫颈内口 (1) (2) (3)

（ 1 ） （ 2 ） （ 3 ） 胎盘

（ 1 ） （ 2 ） （ 3 ） 胎盘

二、分 类 处理前的最后一次检查为准

1 、完全性前置胎盘 （ Complete Placente Praevia ） 中央性前置胎盘 2 、部分性前置胎盘 （ Partial Placente Praevia ） 3 、边缘性前置胎盘 （ Marginal Placente Praevia ）

（ 1 ）边缘性 （ 2 ）部分性 （ 3 ）中央性

三、病 因

1 、子宫内膜病变与损伤 感染、多产、引产、刮宫等 → 子宫内膜炎症或受损 → 蜕膜生长不良 → 血供不足 → 胎盘伸展到子宫下段 2 、胎盘面积过大 足月子宫体积？ 双胎为单胎 1 倍

3 、胎盘异常 ① 副胎盘 主、副胎盘间有血管相连，发生率 3% ② 膜状胎盘 胎盘面积大而薄，似薄膜状 正常胎盘面积 膜状胎盘面积 4 、受精卵滋养层发育迟缓 孕卵不成熟 → 透明带未消失 → 合体滋养细胞未形成 → 孕卵下移

四、 临 床 表 现 ( 一 ) 症 状 1 、孕晚期或临产时无诱因无痛性反复阴道出血 完全性：出血早（孕 28 周），量多，频繁 边缘性：出血晚（孕 37 ～ 40 周或临产后）， 量少 部分性：界于两者之间

（ 1 ）边缘性 （ 2 ）部分性 （ 3 ）中央性

2 、 贫血 ∝出血量 3 、 休克 4 、 胎儿宫内窘迫

（二）体 征 1. 全身：贫血或休克 2. 产检：①子宫底高度 = 孕周 ②腹软，无压痛；宫缩间隙可 放松。 ③胎先露高，未入盆， 15% 胎 位不正 ④前壁胎盘：胎盘杂音 五、诊 断

（一）病史 （二）体征 （三）阴道检查 1. 适应症：终止妊娠前，明确诊断 2. 条件： 输液、备血及手术准备 3. 方法：阴道窥器 穹窿触诊 颈管 指诊不用，但宫口已开可作

（四）超声检查 ： 1. 准确率： 腹部 B 超 95% ， 阴道 B 超 100% 2. 注意孕周： 中孕时胎盘占宫腔 1/2 ； 晚孕时胎盘占宫腔 1/3 ～ 1/4 文献报道：孕中期边缘性前置胎盘 → 晚孕 65% 正常 部分性 →13% 转为正常 完全性 →80 ～ 90% 仍为前置胎盘 中孕时胎盘前置 —— 胎盘前置状态 孕 28 周以后胎盘前置 —— 前置胎盘

3. 本院： 中孕 胎盘前置状态 孕 28 周 ~36 周〈 3cm 孕 36 周 ~40 周〈 5cm 临产后〈 7cm

（五）禁止肛查、灌肠 （六）产后检查胎盘及胎膜 自然分娩有意义，剖宫产无意义 前置胎盘 —— 胎膜破口距胎盘边缘 <7cm, 且有 紫黑色陈旧性血块附着

六、鉴 别 诊 断

1 、胎盘早剥： 定义： 孕 20 周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出 前，部分或全部从子宫壁剥离。 特点： 妊高征或外伤史；腹痛伴出血 → 休克 休克与出血不成比例；子宫〉孕周 腹膜刺激征（ + ）； 胎位、胎心不清； 羊水血水样； DIC

显性剥离隐性剥离混合性剥离 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

显性剥离隐性剥离混合性剥离 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

显性剥离隐性剥离混合性剥离 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

显性剥离隐性剥离混合性剥离 分 类 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

显性剥离隐性剥离混合性剥离 分 类 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

显性剥离隐性剥离混合性剥离 分 类 （ 1 ） （ 2 ） （ 3 ）

2. 脐带帆状附着的前置血管破裂 定义 脐带附着于胎膜上，胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过 宫颈内口 → 前置血管 特点 胎膜破裂时 → 前置血管破裂 → 无痛性阴道出血 →FRH 不 规则或消失 → 胎儿死亡 血片 → 有核红细胞或幼红细胞（来自胎儿）

脐带帆状附着

3 、胎盘边缘血管破裂 4 、宫颈息肉 5 、宫颈糜烂 6 、宫颈癌

七、对 母 儿 影 响

1 、对母亲影响 ①产后出血 下段肌层薄 → 收缩差 → 血窦 不易关闭。发生率 ↑10 倍 ②感染 产前出血 → 体质差 胎盘剥离面靠近宫颈外口 产后出血 → 虚弱 ③植入性胎盘 发生率 0.05% ～ 3.92% 子宫蜕膜发育不良 → 胎盘植入肌层 ④贫血 出血耐受力 ↓→ 出血性休克 ⑤羊水栓塞 DIC

2 、对胎儿影响 ①胎位不正：胎头高浮、臀位、横位 ②早产及围产儿死亡率高： 出血 → 被迫早产 → 早产死亡率高 出血 → 缺氧 → 胎儿宫内窘迫 蜕膜营养不良 →IUGR 发生率 12 ～ 13%

八、处 理

( 一 ) 原则：止血、补血、尽量延长孕周，提高围产儿 存活率 ( 二 ) 期待疗法 积极 目的：在保证孕妇安全前提下保胎 内容：减少母亲出血；促进胎儿存活；适时进 行分娩 适应征：〈孕 36 周，出血少，胎儿存活者

措施 ①一般治疗： 出血期间 —— 卧床休息（左侧卧位）；吸氧； 禁止性生活、阴道检查、肛查及灌肠； 大便干结者，用开塞露等缓泻剂，禁止 用力屏气。 出血停止 —— 轻微活动 ②适当镇 静

③阻止病情发展：松弛子宫平滑肌，减少胎盘 与宫壁分离 25% 硫酸镁 用法： 10 ～ 15 克 / 日，静滴 qd×3 ～ 5 天， 负荷量 5 克，维持量 5 ～ 10 克， 1 ～ 1.5 克 / 小时， ≯ 2 克 / 小时 注意事项：膝反射、呼吸、尿量、备钙 副作用：膝反射消失，肌张力 ↓ ，呼吸 抑制，心跳骤停

硫酸舒喘灵 （沙丁胺醇） β 2 受体兴奋剂 —— 血管、支气管、子宫平滑肌 β 1 受体 —— 心脏、肠管 用法 ： 4.8mg/ 次,q4-6h ， po 或 4.8mg, po →30 分钟后 2.4mg,po→q4-6h 注意事项： 甲亢、糖尿病禁用 副作用： 兴奋 β 1 受体 → 心动过速 → 心律失常

④ 促胎肺成熟： DXM 10mg/d,im or iv,qd×3d 或 一周后未分娩重复 3 天 ⑤纠正贫血：输血 ——Hb<8 克或 HCT 〈 30% 或 HR 〉 100 次 / 分或血压 ↓ 孕期输血 —— 纠正胎儿缺氧 手术输血 —— 不能纠正胎儿缺氧 纠正母亲血容量 轻度贫血 —— 补充铁剂

⑥预防感染 ⑦宫颈内口环扎术：预防宫口退缩，下段伸展， 减少出血，延长孕龄

( 三 ) 终止妊娠 1 、指征 ①反复出血致孕妇贫血或休克， 保障母亲安全 ②孕龄 ≥36 周 ③胎儿成熟度检查提示胎儿成熟

2 、剖宫产 剖宫产是主要手段 指征： 完全性或部分性前置胎盘， 70 ～ 90% 手术 4 ～ 5% 切除子宫 术前准备： ①备血；②纠正贫血；③抗感染； ④备宫缩剂；⑤抢救新生儿；⑥ B 超定位

术中注意事项： ①切口选择：避开胎盘 后壁胎盘 —— 下段横切口 前壁胎盘 —— 下段偏高纵切口或体部切口 前壁偏左 —— 右侧切口 前壁大部分胎盘 —— 打洞 ②宫缩剂应用 麦角、催产素、米索 ③迅速剥离胎盘 徒手

④止血 明胶海绵、凝血酶、 8 字缝合、 填纱条 ⑤结扎子宫动脉上行支或髂内动脉 ⑥切除子宫 ⑦胎盘植入：〈 5×5cm 2, 菱形切除， 8 字或 褥式缝合、术后 2 周复查 β-HCG 化疗： MTX 20-25mg im qd ×5 天

3 、阴道分娩 指征 ：边缘性前置胎盘、枕先露、出血不 多、短时间内可分娩。 注意事项：人工破膜 → 胎头下降 → 压迫胎盘止血 人工破膜后 → 胎头下降慢 → 产程不理 想 → 手术

小 结 重 点：定义 分 类：部分性 边缘性 完全性 临床表现 : 无痛性反复阴道出血 处理原则：分类不同，处理不同

有关的英文词汇 placenta praevia 前置胎盘 complete placenta praevia 完全性前置胎盘 partial placenta praevia 部分性前置胎盘 marginal placenta praevia 边缘性前置胎盘

参考文献 1. 临床产科学. 天津科技出版社,1994 ，第 1 版, P175— 妇产科疾病诊断与鉴别诊断, 第 2 版, 丁曼琳主 编，人民卫生出版社， 1997 ， P191—200

复习思考题 1. 前置胎盘的诊断要点有哪些？ 2. 前置胎盘的处理原则是什么？