钙磷代谢与腰背痛 山西大医院 风湿免疫科 2014 年 2 月 27 日
由腰背痛引发的 …… 患者，男， 45 岁 现病史：腰背痛 20 年，负重后加重 逐渐出现脊柱活动受限 间断左下肢抽痛 3 年 既往史：否认银屑病、炎性肠病 双眼白内障 3 年，癫痫 2 年 查 体：颈椎、腰椎活动明显受限，双侧屈髋受限，双骶 髂关节压痛（ + ）
AS ？ 腰背痛，负重后加重 肢体抽搐，癫痫 早发白内障 辅助检查： ESR 、 CRP 、肝肾功：正常 HLA-B27 （ - ）
AS ？ 血 Ca ： 1.05 ～ 1.27mmol/L （参考范围： 2.03 ～ 2.54 ） 血 P ： 2.22 ～ 2.46mmol/L （参考范围： 0.9 ～ 1.34 ） PTH ： 6.9 ～ 9.2mmol/L ALP ：正常 头颅 CT ：脑内多发异常钙化灶
腰背痛原因 机械性腰背痛（～ 90% ） 躯体疾病 脊柱关节病 感染 肿瘤 代谢性疾病：钙磷代谢
钙磷代谢 分布：骨骼 98% Ca ， 85% P 调节： 1, 25 （ OH ） 2 -D 3 ; PTH ； CT 血清中 [Ca] ×[P]=35 ～ 40 >40 ，钙磷以骨盐形式沉积在骨组织 <35 ，骨盐钙化 骨盐再溶解 — 佝偻病 / 骨软化症 钙磷代谢紊乱可导致腰背痛
高钙血症诊断思路 高钙血症 病史 血 PTH 尿钙 用药史： Ca 是 降低肿瘤性、内分泌疾病 VitD 中毒 增高 原发甲旁亢 继发甲旁亢
钙磷代谢异常 — 高钙血症 常见原因：原发性甲旁亢、肿瘤性， >90% 原发性甲旁亢 骨骼病变表现为主， >80% 骨关节痛、腰背痛、下肢痛多见 骨畸形 病理性骨折 纤维囊性骨炎
X 线：骨质疏松、骨软化症、骨质稀疏、骨小梁稀少 皮质变薄、骨盆变形、椎体双凹变形 甲旁亢诊断 高血钙、低血磷 高 ALP 高尿钙 PTH 升高 钙磷代谢异常 — 高钙血症
病因： PTH 减少或作用抵抗， VitD 缺乏或代谢异常 甲旁减 骨骼病变，见于病情重、病程长者 骨痛、腰背和髋部多见 转移性钙化 钙磷代谢异常 — 低钙血症
X 线：椎体骨质增生（ 64% ）、韧带钙化（ 13% ） 椎旁骨化（ 10% ） 甲旁减诊断 低血钙、高血磷 正常 ALP 低尿钙 PTH 降低 钙磷代谢异常 — 低钙血症
钙磷代谢异常 — 低磷血症 正常值： 0.97 ～ 1.45mmol/L 分度 轻度 0.8 ～ 0.96 ，中度 0.3 ～ 0.8 ，重度 < 0.3 发生机制： 摄入减少：营养不良、氢氧化铝等 重新分布：碱中毒、胰岛素 排泄增加：遗传性、获得性（药物、肿瘤、甲旁亢、范可 尼综合征等）
低磷血症诊断思路 低磷血症 动脉血气分析 24h 尿磷酸盐 是 碱中毒 减少 饮食中磷摄入减少 抗酸药物、胰岛素治疗等 否 增加 血钙 增高 原发性甲旁亢 异位甲状旁腺 恶性肿瘤
14 例低磷血症临床分析 2009 年～ 2013 年住院患者 14 例低磷血症（发生率约 1% ） 血磷： 0.22 ～ 0.69mmol/L 男、女各 6 例 患病年龄： 17 ～ 70 岁 病程： 2 ～ 60 个月
14 例低磷血症临床分析 腰背痛 11/14 例 关节痛 14/14 例 足跟、踝、膝、髋负重痛 关节肿 1 例 SLE ， 1 例并发骨折 胸廓 / 骨盆挤压痛 11/14 例 误诊率 14/14 例 误诊为 SpA 、 OP 、 RA 、跟痛症等
动脉血气正常 12 例，代谢性酸中毒 2 例 血钙正常或轻度降低（ 14/14 例） 血 PTH 正常 13 例，增高 1 例 24h 尿磷增高（ 14/14 例） 骨扫描：代谢性骨病（ 13/14 例） 14 例低磷血症临床分析
14 例低磷血症的诊断 阿德福韦酯相关低磷骨软化症 6 例（男 5 例，女 1 例） 5 例近端肾小管损害 肾性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿 肿瘤相关性低磷骨软化症 3 例（女） 奥曲肽显像（ + ） 病理：磷酸盐性间叶肿瘤
14 例低磷血症的诊断 pSS 继发范可尼综合征 1 例（女） SLE 合并低磷血症 1 例（女） 范可尼综合征 1 例（女） 不明原因低磷骨软化症 2 例（男）
小结 腰背痛是风湿科最常见症状之一 对风湿科医师而言，需谨记非脊柱关节炎性腰背痛的存在 钙磷代谢紊乱可导致腰背痛 关注钙磷水平，尤其是低磷血症 药物性、肿瘤性低磷血症
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