降低部分負擔對幼兒醫療利用的影響： 以北市兒童補助計畫為例 政大財政 連賢明 政大財政 韓幸紋

報告大綱 前言 實證方法 資料來源 選樣條件 實證結果 結論

研究動機 台灣於2002年實施兒童醫療補助計畫 健康保險的價格彈性 內容：三歲以下參與全民健保之兒童補助其門、急及住診部分負擔 費用：每年約支出18億左右 目的：促進兒童身心健康 效果：公私部門的所得移轉 v.s. 增加幼童的醫療使用 健康保險的價格彈性

文獻回顧-國外文獻 研究部分負擔最有名是 Rand Health Insurance Experiment (HIE)，探討部分負擔與自負額對於醫療利用以及健康狀況之影響。 由於健康保險的部分負擔是投保人選擇的，所估計的價格彈性可能為偏誤。 Rand 以隨機試驗的方式，排除內生性問題 花費8000萬美元 1974年開始進行試驗，實驗時間長達五年 價格彈性：-0.1~-0.2。 部分負擔對門診較住診影響大。

文獻回顧-國內文獻（1） 健保實施前 利用不同醫療保險（例如公、勞、農保）和無健康保險者之間部分負擔的差異，來分析部分負擔對醫療使用的影響。 彈性值：-0.1~-0.95 （陳炫碩,1990；蔡宏毅,1992；李竹芬,1994；李卓倫等, 1995） 未排除價格內生性：僅陳炫碩(1990)試以工具變數解決此問題 有無醫療保險的樣本間的特性差異甚大

文獻回顧-國內文獻（2） 健保實施後：所有政策變動一體適用 研究方法 彈性值： -0.048~-0.82 缺點： 方法一：利用政策變動前後相對應的醫療利用變化來推估，但此法僅觀察到「實驗組」的變化，無法掌握「控制組」的趨勢 方法二：以享有免部分負擔者（重大傷病、低收入戶、921震災災民）為控制組來控制整體趨勢 彈性值： -0.048~-0.82 （陳聽安等,1998；劉文玉 ,2000） 缺點： 方法一：無控制組排除共同因子的影響 方法二：實驗組與控制組特性差異很大

北市兒童醫療補助計畫文獻 許君強等（2006） 胡登淵等（2002） 研究時點：北市2001年2月取消六歲以下兒童門診補助 研究方法：以北市兒童為實驗組，其他縣市兒童為控制組，利用DID法進行研究 結果：發現門診次數明顯減少，但是急診有增加趨勢 胡登淵等（2002） 研究方法：以北市與澎湖縣六歲以下兒童為實驗組，其他縣市為控制組，使用負二項分配縱橫面隨機效果模型進行分析 結果：顯示部分負擔對於輕微病情就醫行為抑制效果較為顯著。

研究目的 兒童減免部分負擔是否提高醫療利用？ 兒童醫療補助計畫對於不同家庭背景（如所得）的兒童，是否造成不同影響？

研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ × 1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。

研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ × 1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。

實驗說明 (I) 自然實驗 實驗組與控制組 →比較保險擴充後，北市和北縣4-6歲組的醫療利用差距 1998年10月前補助1-3歲兒童 1998年10月後擴充至4-6歲兒童 實驗組與控制組 實驗組：北市兒童 控制組：北縣兒童 →比較保險擴充後，北市和北縣4-6歲組的醫療利用差距 →

實驗說明 (II) 可能問題 北市、北縣兒童並非完全類似 價格內生性：導因於家庭的遷徙行為 無法證明部分負擔與醫療利用間的因果關係

研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ × 1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。

研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ × 1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。

實驗說明 (III) 差異中差異法（DID）：控制實驗組和控制組間基本差異，排除無法直接觀察到因素干擾。 樣本選擇：出生即設籍北市、北縣者，排除因政策而遷徙的樣本 兩組實驗：1-3歲 v.s. 4-6歲 1-3歲：沒受到政策影響 4-6歲：受到政策影響 以兩組實驗結果反覆驗證其因果關係

實證模型

資料來源 分析免部分負擔政策需要三方面的資訊 健保資料庫 資料期間: 兒童醫療利用 就醫院所特性 兒童家庭特質 記錄了所有兒童的醫療利用 使用一致性的病人及醫院代碼，可串連兒童家庭背景以及就醫院所特性 整理為一個以兒童為單位的縱橫面資料（panel data） 資料期間: 北市於2001年取消六歲以下兒童門診補助，故資料期間為1997至2000年。

資料清單

醫療利用 門診處方及治療明細檔（CD檔） 門、急診就醫資料

就醫院所特性 醫事機構基本資料檔（HOSB檔） 醫療院所所在鄉鎮 醫療院所權屬別 醫療院所層級別

兒童家庭特性變數取得方式（1） 承保檔 根據健保設計，兒童的投保人應為其父或母，藉此取得兒童家庭特性。 兒童：性別，出生日期 投保人：投保人代碼、投保金額、投保類目，加退保日期 稱謂代號：兒童與投保人間的親屬關係 根據健保設計，兒童的投保人應為其父或母，藉此取得兒童家庭特性。

兒童家庭特性變數取得方式（2） 兒童數 單薪家庭： 薪資所得高低 投保類別： 依附同一投保人之12歲以下兒童數 健保規定有工作者必須單獨投保 根據配偶是否依附，判斷為雙薪或單薪家庭 薪資所得高低 以投保金額推估 投保類別： 區分為公保、勞保、和其他 代表兒童父或母的就業身分。

實驗組選樣說明 台北市兒童醫療補助計畫補助對象之條件 第一項條件較為容易處理 參加全民健康保險 年齡為六（足）歲以下 設籍北市且其父或母（或監護人）設籍並居住北市滿2年者。 第一項條件較為容易處理 第二項條件須以足歲計算，增加資料處理難度，且會造成政策效果的不連續(參見圖一)。 第三項條件以健保資料庫內容無法獲知，加上須避免內生性問題，處理方式於後說明。

設籍與居住條件 健保資料無法獲取設籍與居住資訊 設籍北市 居住於北市 連續居住 選取兒童病人代碼第一碼為A者，即出生時設籍北市者。 健保中紀錄就醫院所鄉鎮 於「半足歲」內使用醫療資源過半於北市之兒童 連續居住 觀察期間皆符合居住於北市之條件。 可排除受到政策衝擊，為了享有補助政策而遷入北市者。

控制組選樣條件說明 選擇北縣為控制組之理由 選取六鄉鎮：板橋市、三重市、永和市、中和市、新店市、新莊市 兩個縣市平均所得水準相近 兩個縣市隸屬同一都會區，地理位置相近。 選取六鄉鎮：板橋市、三重市、永和市、中和市、新店市、新莊市 鄰近北市 區內人口達二十萬以上 選擇設籍北縣，且連續居住北縣六鄉鎮市之兒童做為控制組樣本。

敘述統計-表四 就4-6歲兒童來看，此制度實施後，實驗組與控制組間的差異，與制度實施前相較，擴大為1.04次。 另對照1-3歲兒童， 制度實施前後北市與北縣1-3歲兒童差異變化不大。 由此可知，兒童醫療補助計畫確有達到提高門診就醫次數之目的。

實證結果-門診 減免部分負擔平均增加兒童門診次數1.592（0.796x2）次，佔全年醫療利用7.9％ 低所得組的政策效果大於高所得組 所估計的價格彈性為0.08 。 Rand Experiment價格彈性為0.155 低所得組的政策效果大於高所得組

實證結果-急診 減免部分負擔亦增加急診就醫機率以及其次數。

結論（1） 研究目的：探究減免部分負擔後，對於兒童就醫行為之影響。 研究方法：以設籍地與居住地作為選樣條件，排除樣本間可能產生的內生性問題，以差異中的差異法進行分析 本文之特點： 實驗組與控制組特性相近 以1-3歲組與4-6歲組的實證結果相互驗證，反覆證明實驗結果之準確性。

結論（2） 本文研究限制： 研究結果發現： 家庭變數：無法納入所有重要的家庭變數加以考量 外推性：4-6歲兒童的估計結果是否可類推1-3歲兒童 所得的掌握：僅以投保金額做為家庭所得分組的依據，可能有所偏誤 研究結果發現： 減免其部分負擔，會提高門診次數，且價格彈性為0.08 。 低所得組政策效果大於高所得組。 急診就醫機率與就醫次數會增加。

謝 謝 指 教