抗菌药物临床合理应用 专业技术培训联合课件 田东街道电厂路社区卫生服务中心 高新区天乐社区卫生服务中心 高新区兴园社区卫生服务中心

抗菌药物临床合理应用 一、卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定。 二、外科预防性用药的规定。 三、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知。 四、医疗机构在抗菌药物使用中存在的问题。 五、合理使用抗菌药物相关建议。

前 言 在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于不合理应用抗菌药物导致的不良后果,如不良反应的增多、细菌耐药性的增长、以及治疗的失败等,给患者健康乃至生命造成重大影响。 抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平,保障患者用药安全及减少细菌耐药性,卫生部2004年8月19日公布《抗菌药物临床应用指导原则》

抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点： 1、有无指征应用抗菌药物。 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。

一、抗菌药物临床应用的基本原则 （一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

（一）诊断为细菌性感染，方有指针应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（两菌四体、不含病毒）

（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种选用原则：根据病原菌种类及细菌药物敏感试验的结果而定。 有条件的医疗机构，在病人开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，随后根据细菌培养及药敏结果，调整给药方案。

（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。

（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订，应注意6项： （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订，应注意6项： 1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

3、给药途径： （1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

序贯疗法与转换疗法 序贯疗法:住院患者经短期静脉用药病情稳定后,将静脉注射剂改为口服药物继续治疗.在不影响患者疗效的基础上,可缩短住院时间,降低治疗费用,预防长期静脉输液引起的感染,减少静脉注射所致的疼痛及其他危险.通常选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服替代注射剂继续进行治疗的方法,它是同一种药物不同剂型间的转换. 转换疗法:属于序贯疗法的范畴,其定义为作用相近的同类药物之间的转换.

3、给药途径： （2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 青霉素类、头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。（重症感染者例外，阿奇霉素每日一次，罗红霉素每日二次）。

时间依赖性抗生素：抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小。多数β内酰胺类、部分大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素）、林克霉素类、氨曲南等。建议给药方法：缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。 浓度依赖性抗生素：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关。包括氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。建议给药方法：提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。

5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。特殊情况，妥善处理，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。

6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药： （1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）由于药物协同抗菌作用。联合用药通常采用2种药物联合。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增加。

抗菌药物的联合应用 抗菌药物根据作用性质可分类四类： Ⅰ类为繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类。 Ⅱ类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类。它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用。 Ⅲ类速效抑菌剂，如四环素类、林克霉素类、氯霉素与大环内酯类。 Ⅳ类为慢效抑菌剂，如磺胺类。 Ⅰ类和Ⅱ类合同可获得增强作用。 Ⅰ类和Ⅲ类合用拮抗。其他类合用多出现相加或无关。但应注意：作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强，而可能相互增加毒性，如氨基糖苷类彼此间相互不合用。还要注意，联合用药可能使药物毒性相加或极大增强，如单用万古霉素肾毒性一般较低，但若与氨基糖苷类合用时，可使氨基糖苷类毒性增大。

二、外科预防性用药（预防用药的目的及原则） 目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

二、外科预防性用药（清洁及污染手术的界定） 清洁手术者:手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不考虑预防用药。 清洁半污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

二、外科预防性用药（用药的针对性-有的放矢） 外科性预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）选用抗菌药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对较低的品种。

二、外科预防性用药（预防用药的时间） 接受清洁手术者:在术前0.5-2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度.如手术时间超过3小时,或失血量大(＞1500ml),可手术中给予第二剂.抗菌药物的有效时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时. 清洁手术预防用药不超过24小时. 清洁半污染手术预防用药时间不超过48小时. 污染手术预防用药时间可依据患者情况酌量延长.

三、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 1、卫办医发[2009]38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。 2、院发[2009]11号转发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的通知。

三、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （一）以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理： （二）严格控制氟喹酮类药物临床应用： （三）严格执行抗菌药物分级管理制度： （四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

（一）以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理： 1、医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。 2、术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（二）严格控制氟喹酮类药物临床应用： 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握适应症，控制临床应用品种数量。 1、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 2、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

（三）严格执行抗菌药物分级管理制度 卫生部新增以下药物作为特殊使用类抗菌药物： 1、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等。 2、碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 3、多肽类与其他抗菌药物：万克霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。 4、抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服液、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

（五）常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺手术） 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术

（五）常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术

（五）常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

（六）备注 1、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2、 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g ；头孢拉定1-2g,头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g 。 3、对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

四、医院抗菌药物使用中存在的问题 （一）抗菌药物使用率高： （二）药敏试验送检率过低： （三）术前抗菌药物使用率高，预防用抗菌药物档次高。 （四）越权使用抗菌药物： （五）抗菌药物使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据。 （六）抗菌药物使用剂量过高。 （七）不合理使用时间依赖性抗菌药物。 （八）预防术后感染品种选择不当。 （九）抗菌药物联用存在配伍禁忌。 （十）其他问题。（皮试问题及交叉过敏反应）

（一）抗菌药物使用率高： 2008年共计抽查病历1140份： 抗菌药物使用率71.75%。其中非限制使用类抗菌药物使用率为5.50%；限制使用类抗菌药物使用率为56.11%；特殊使用类抗菌药物使用率为38.39%。 表明：我院抗菌药物使用不规范，抗菌药物使用率较高，非限制使用类抗菌药物使用率较低，限制类及特殊使用类抗菌药物使用率偏高。

（二）药敏试验送检率过低： 全院治疗用抗菌药物药敏试验送检率仅为18%，多数情况属于经验用药。 抗菌药物临床应用指导原则：抗菌药物品种的选择原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定，因此有条件的医疗机构，住院病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。

（三）术前抗菌药物使用率高，预防用抗菌药物档次高。 1、我院术前抗菌药物使用率为100%。 抗菌药物临床应用指导原则：外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 对于清洁手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。 2、预防用药档次高：术前预防用药多为二代及三代抗菌药物。

（四）越权使用抗菌药物： 1、住院医师及主治医师越权使用特殊使用类抗菌药物。如头孢哌酮舒巴坦等。 2、住院医师越权使用限制使用类抗菌药物。如头孢呋辛等。 抗菌药物临床应用指导原则规定：临床医师根据患者病情需要应用特殊使用类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下，临床医师可以越权使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

（五）抗菌药物使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据 在运行病历的抽查中发现，不少病历都仅仅使用“抗感染”、“抗炎”等无实质内容的词语，而对于为何选择该品种更是只字不提，比如，对于一类切口手术，预防术后感染可以不用抗菌药物，如果使用了，那么为什么要用、用什么药物，都应该在病历中详细说明。 《抗菌药物临床应用指导原则》及医院管理年活动均要求：在抗菌药物的使用、停用与变更时都应详细注明其原因及具体的品种选择依据。

（六）抗菌药物使用剂量过高或浓度过高 对于抗菌药物的剂量选择，预防术后感染使用抗菌药物往往采用常用量或常用量的低限即可达到预防术后感染的目的，而不少病历却使用了治疗剂量甚至是治疗量的高限，如果这个病人情况特殊必须用到此剂量，就应该特别注明理由，否则就是不合理使用抗菌药物。

（六）抗菌药物使用剂量过高 如某科室为预防患者术后感染，医嘱用法用量为： 注射用头孢呋辛钠：3g，一次静点。

(六)抗菌药物使用浓度过高 患者55岁女性，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid ,po）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘明显。诊断慢支并肺部感染，肺心病。 医嘱：注射用头孢哌酮3g +0,9%注射液100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘明显，吸吸困难，最终因多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。

注射用头孢哌酮钠 用法用量：成人常用量：一般感染，一次1g~2g,每12小时1次；严重感染，一次2~3g,每8小时1次。供静脉滴注者，取1g~2g头孢哌酮溶解于100ml~200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中，最后药物浓度为5mg/ml~25mg/ml。 该病例药物浓度换算： 3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml

（七）不合理使用时间依赖性抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。此类药物属时间依赖性抗菌药物。临床常见一日剂量一次给予。 此种情况属不合理用药，不仅不能很好达到用药目的，反而易产生细菌耐药和增加不良反应发生率。此种情况在本院较为突出，每月检查都能发现，每月都在强调，但仍不见好转。

（八）预防术后感染品种选择不当 1、个别科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药，本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。 2、使用氟喹诺酮类药物作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。

（九）抗菌药物联用存在配伍禁忌 患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊断：肠梗阻。 医嘱：1、 注射用头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv; 2、 庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv. 3 、10%氯化钾注射液5ml+维生素注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv; 患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。 药师分析：本例ADE事件为用药失误。 1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。查阅《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》提示：两药不宜配伍，配伍后，两药相互作用使药物毒性、不良反应增加。 2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮的最大用量为2g/d,分2-3次使用。

（十）抗菌药物使用应注意的其他问题 1、有关皮试问题。（口服青霉素） 2、交叉过敏反应。

五、合理使用抗菌药物相关建议 近期，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药物的严重药品不良反应/事件进行了通报，通过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引起严重不良事件的主要原因。 不合理用药主要表现在：超适应症使用、剂量过高、用法不当、多种抗菌药物联合应用、儿童剂量过高等方面。

五、合理使用抗菌药物相关建议 1、建议临床医师使用抗菌药物时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。 2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。 3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。 4、避免配伍禁忌，确需联合使用其他抗菌药物时应合理选择。 5、注意药物的给药间隔及给药次数。

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