胆道疾病 病人的护理

一、胆汁代谢 胆汁酸（胆盐）随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠埃希菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后成为胆色素结石。

二、胆道疾病特殊检查 B超检查：首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需禁食12h，禁饮4h，检查前晚进清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为92%～98%。 术中B超引导手术取石。

X线检查 MRI 核素显像扫描 术中术后胆道镜检 腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中术后胆道造影 CT MRI 核素显像扫描 术中术后胆道镜检

经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 目的：了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 适应证：梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备：查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维生素K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天应用抗生素，检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意：仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 并发症：胆漏、出血、胆道感染。 禁忌证：碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染

内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP） 目的：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应证：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如Oddi括约肌切开。 准备：检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意：造影后24h可进食、造影后1～3h及第2日晨测血淀粉酶。 并发症：急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌证：急性胰腺炎、碘过敏者。

术中胆道镜（IOC） 适用于： 术前疾病诊断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后

术后胆道镜（POC） 适用于： 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症： 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症： 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌

三、胆石病和胆道感染 胆石病包括胆囊结石和胆管结石 1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。 1983~1985年统计 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石

病 理 必备条件：结石核心；胆汁中有过饱和的结晶析出或有不溶性钙盐沉淀 按结石成分可分三类： 病 理 必备条件：结石核心；胆汁中有过饱和的结晶析出或有不溶性钙盐沉淀 按结石成分可分三类： 1. 胆固醇结石 80%位于胆囊内；X线平片不显影 2. 胆色素结石 主要发生于胆管；X线平片不显影 3. 混合性结石 60%存在于胆囊内，40%存在于胆管内；X线平片可显影

病理特点 胆道蛔虫 肝萎缩、 胆囊炎、胆管 胆汁性肝← 梗阻 感染→炎、肝脓肿、 硬化 胰腺炎 结石 →胆道出血、诱发胆囊癌

胆囊结石及急性胆囊炎 （一）病因 胆囊结石主要原因为胆汁成分和理化性质改变，还可能存在促成核因子，分泌粘液糖蛋白，促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，导致胆汁淤滞等。 急性胆囊炎的致病因素主要包括胆囊管梗阻、细菌感染，还有创伤和化学刺激（如胰液、胃液、浓缩胆汁刺激等）。 20%为静止性胆囊结石

（二）急性胆囊炎病理类型 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔后可致胆汁性腹膜炎、胆源性肝脓肿、膈下脓肿，胆管炎和胰腺炎。

（三）临床表现 胆囊结石多无症状或表现为胆源性消化不良（腹胀、恶心、呕吐、嗳气）；较小结石可出现胆绞痛，常合并急性胆囊炎；可继发胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌等。 急性胆囊炎多在进油腻晚餐后或半夜发病；以40岁左右的肥胖女性多见，男女之比为1:3。①症状：右上腹剧痛，阵发性加剧，可向右肩放射；恶心呕吐；全身感染中毒症状；约15%出现轻度黄疸。②体征：早期墨菲（Muphy）征（+）；以后右上腹饱满，胆囊区腹膜刺激征明显。③辅助检查：WBC↑，N↑，B超有异常发现。

（四）治疗原则 以手术切除胆囊为主 1. 非手术疗法 卧床休息；控制饮食；解痉止痛；补液；应用抗生素；ESWL（已少用）；中药治疗 2. 手术疗法 （1）胆囊切除术：手术时机最好在急性发作后缓解期进行。 （2）胆囊造口术：用于病情危急、一般情况差不能耐受较长时间手术，或术中解剖关系不清、粘连严重者。

手术方式： 开腹手术：损伤大、但适应证广 腹腔镜手术：微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎 胆总管探查指征： 术前有梗阻黄疸病史；胆总管穿刺抽出脓液；胆总管直径超过1cm；扪及胆总管内有结石或肿块

慢性胆囊炎 急性胆囊炎反复发作的结果 胆囊缩小，功能丧失。 临床表现较急性胆囊炎轻而不典型； 辅助检查、治疗原则基本同急性胆囊炎。

胆管结石及急性胆管炎 （一）病因 根据病因分为原发性结石和继发性结石。 原发性结石主要因胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫病等引起，以胆色素结石和混合性结石为主。 继发性结石来自胆囊，以胆固醇结石多见。

（二）临床表现 临床表现取决于有无感染和梗阻 胆总管结石常见非特异性消化道症状，当阻塞胆管继发感染时，可致典型的夏柯（Charcot）三联征：腹痛、寒颤高热、黄疸。右上腹有压痛。 肝内胆管结石我国农村仍较常见。两侧均有，左侧多于右侧，常合并肝外胆管结石。可无症状或肝区及患侧胸背部持续性胀痛，肝区叩击痛。合并感染时，除夏柯三联征外，易并发肝脓肿；反复发作导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌等。

（三）辅助检查 1. 实验室检查：WBC、ALT、AKP升高，血胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。 2. B超 3. 其他检查：PTC、ERCP，MRCP，CT（有助于诊断癌变者）

（四）手术治疗原则 1. 肝外胆管结石 手术治疗原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 内窥镜下括约肌切开取石术（EST）

2. 肝内胆管结石 原则：去除病灶、解除狭窄、通畅引流 手术方式 肝叶切除 胆管切开取石、整形 胆肠引流术 胆道镜取石术

附：非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛：同时用哌替啶和阿托品，由于吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。 加强抗生素，使用激素。 急性期后 4～6 周，再行胆道确定性手术。 术后残石：经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆：“总攻”排石。

急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSC） （一）病因 结石（26% ～88%） 蛔虫（22% ～26%） 狭窄（8% ～11%） 肿瘤 其他　硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。

（二）临床表现 （三）辅助检查 多有胆道疾病的反复发作史 雷诺（Reynolds）五联征：腹痛、畏寒发热、黄疸、休克、神经精神症状 体征：右上腹压痛或不同程度腹膜刺激征，可有肝大、叩击痛，胆囊肿大。 （三）辅助检查 实验室检查：WBC>20×109/L，N↑；PLT↓ 影像学检查：如B超，PTC、ERCP、CT、MRI等。

（四）治疗原则 紧急手术，解除胆道梗阻，有效引流高压胆汁，降低胆管内压力。 非手术治疗：积极抗感染，抗休克，纠正水、电解质和酸碱失衡，对症处理。 手术治疗：胆总管切开，T管引流；手术不能有效解决问题时行先PTCD。

胆道蛔虫病 （一）病因 （二）病理 1. 有肠道蛔虫病史； 2. 有诱发因素 高热、饥饿、腹泻、胃肠功能紊乱、驱虫不当、胃酸减少等。 2. 有诱发因素 高热、饥饿、腹泻、胃肠功能紊乱、驱虫不当、胃酸减少等。 （二）病理 1. Oddi括约肌痉挛 → 钻顶样剧烈疼痛 2. 严重感染：胆管炎、AOSC、胆源性肝脓肿 3. 胆汁性胰腺炎 4. 结石形成

（三）临床表现 特点：症状严重而体征轻微（即症状与体征不平行） 1. 症状 突发阵发性钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，伴恶心呕吐或吐出蛔虫，间歇期宛如常人；有突然发生，突然缓解的特点。 合并感染时出现胆管炎症状，严重者可表现为AOSC。 2. 体征 剑突下偏右方轻微深压痛

（四）辅助检查 1. 实验室检查 WBC↑，E↑；粪便检查有蛔虫卵 2. 影像学检查 B超（首选）、VCG、经内窥镜逆行胆管检查等

（五）治疗原则 预防 （1）非手术疗法：解痉止痛；利胆驱虫；控制感染；纠正体液失衡。 （2）ERCP取石。 （3）手术疗法：切开取虫，引流胆道。 预防 控制肠道寄生虫病流行，降低蛔虫病发病率。

【护理问题】 1. 焦虑 / 恐惧 与病情反复或加重、担心手术效果及预后、生活方式改变有关 1. 焦虑 / 恐惧 与病情反复或加重、担心手术效果及预后、生活方式改变有关 2. 不舒适：疼痛、瘙痒等与胆道感染、胆石病或胆道蛔虫有关 3. 体温过高 与胆道感染、炎症反应有关 4. 营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心呕吐、摄入不足、手术创伤等有关 5. 有T管引流异常的危险 与T形管脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等有关 6. PC：体液平衡紊乱、胆道狭窄、肝功能损害、急性胰腺炎、肝脓肿、出血、胆漏、结石残留、休克等

【护理措施】 （一）非手术疗法及手术前护理 1. 病情观察 生命体征与神志变化；腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间；24h出入液量；辅助检查结果。 2. 缓解疼痛 3. 改善和维持营养状况 （1）禁食、休息，补液，维持体液平衡；根据病情决定饮食种类。 （2）给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食；不能进食者，可行肠外营养支持。

4. 对症护理 止痒，降温，镇静止痛（禁用吗啡）、解痉，有腹膜炎者按腹膜炎非手术疗法护理，抗休克等。 4. 对症护理 止痒，降温，镇静止痛（禁用吗啡）、解痉，有腹膜炎者按腹膜炎非手术疗法护理，抗休克等。 5. 并发症的预防 （1）拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠；观察药物疗效及副作用。 （2）肌内注射维生素K110mg。 6. 心理护理

（二）手术后护理 1. 病情观察 ①神志、生命体征；②有无出血和胆汁渗漏，包括量、速度、有无休克征象；③黄疸的变化。 2. T管引流的护理： 1. 病情观察 ①神志、生命体征；②有无出血和胆汁渗漏，包括量、速度、有无休克征象；③黄疸的变化。 2. T管引流的护理： （1）目的：①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆管。 （2）护理要点：①妥善固定，保持引流通畅；②观察记录胆汁量及性状；③保持清洁；④拔管：一般术后放置引流管12~14天；⑤拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1~2日自行闭合；⑥拔管一周内警惕胆汁外漏和腹膜炎。

3. 健康指导 （1）介绍有关胆道疾病的知识； （2）术后注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐，多饮水； （3）学会自我护理 T管方法； （4）非手术治疗的胆道疾病，如有异常及时复诊；结石复发率高，必要时及早就诊。