第七章 泌尿系统常见病

泌尿系统（urinary system）由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。

肾血管球毛细血管、基膜和足细胞超微结构模式图 （1）切面图 （2）立体示意图 （3）滤过屏障示意图

第一节 概述 原发性肾小球肾炎（primary glomerulo-nephritis）目前可分为：(1)急性肾小球肾炎；(2)急进性肾小球肾炎；(3)慢性肾小球肾炎；(4)肾病综合征；(5)隐匿性肾小球肾炎(又称无症状性血尿或/及蛋白尿)。 上述分型是根据临床症状和化验为依据进行分型的，同一个临床类型，将来的发展仍有很大的差异，因此，只依靠临床分型尚欠科学性。为了更明确肾小球病变的性质和程度，肾炎又增加了病理类型的诊断

第二节 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（acute glomerulo-nephritis）常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机理不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以3～8岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为2∶1。

【病因】 尚未完全明。已知某些因素可能导致急性肾小球肾炎。其中最常见的是β型溶血性链球菌甲组，其次是其他致病菌如葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及病毒、疟原虫；另外去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原均可引起肾小球肾炎。但有急性肾炎患者，可找不到致病因素。

【发病机理】 关于感染后导致肾炎的机制，一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流到达肾脏。并沉积于肾小球基膜，进而激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。

【病理改变】 肾小球毛细血管的免疫性炎症使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。本病时的高血压，目前认为是由于血容量增加所致。

【临床表现】 前驱感染和间歇期 。 典型病例的临床表现 血尿 水肿 高血压　 全身症状

【并发症】 心力衰竭： 高血压脑病： 急性肾功能衰竭：

【辅助检查】 尿常规 血常规 肾功能检查 细胞学和血清学检查 血补体测定

【诊断】 典型急性肾炎不难诊断。链球菌感染后，经1～3周无症状间歇期，出现水肿、高血压、血尿（可伴不同程度蛋白尿），再加以血补体C3的动态变化即可明确诊断。

【治疗】 一般治疗 感染灶的治疗 利尿剂的应用 降压药的应用 急性期并发症的治疗 透析治疗 中医药治疗

第三节 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulo-nephritis）（简称慢性肾炎），是肾脏病中最常见的一种。多见于成人，可由多种病因引起的原发于肾小球的一组免疫性炎症性疾病，临床表现轻重悬殊，病程漫长，尿中常有蛋白，管型，红细胞。常伴有贫血，浮肿，高血压。病情逐渐发展，可在患病2～3年至20～30年后终于进入肾功不全期。

【病因】 慢性肾炎的病因迄今尚未完全明了，多数慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定的因果关系，根据临床统计，仅15～20%的患者有较明确的急性肾炎史。其中有些由急性肾炎直接迁延而成慢性，也可在急性肾炎“临床痊愈”之后若干年，病人出现慢性肾炎的一系列临床表现。大部分病人找不到明确的病因，它可能与细菌、病毒、原虫等感染有关，以及一些性质不明的原始病因，通过免疫机理引起本病。

【发病机理】 目前认为慢性肾炎的发病与急性肾炎一样，也是一个免疫反应过程，是机体对致病原引起的免疫反应在肾脏造成非特异性炎症性损害。

【病理】 慢性肾炎的病理改变与病因、病程和病变活动程度不同而有所不同，一般较常见的有：肾小球上皮细胞增生，炎症细胞浸润，基底膜增厚，肾小球囊壁上皮纤维组织增生，肾小管萎缩，间质纤维化，大量萎缩的肾单位与代偿扩大的肾单位并见，还可见到病变的肾小球向玻璃样变性和萎缩演变的各个阶段的表现。肉眼观察可见肾脏小而硬，称固缩肾，这是由于大量肾单位萎缩，间质结缔组织增生的结果。

【临床表现】 一般表现 水肿 高血压 尿的改变 贫血　

【实验室检查】 尿常规　尿比重偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微量～+++不等。尿中常有红细胞及管型（颗粒管型、透明管型）。急性发作期有明显血尿或肉眼血尿。 血液检查　常有轻、中度正色素性贫血。 肾功能检查　肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低，血尿素氮及肌酐升高.

【诊断】 凡尿化验异常（蛋白尿，管型尿及血尿），水肿，高血压病史长达一年以上，伴或无肾功能损害均应考虑此病，但注意排除其他遗传性肾病及继发性肾病的可能，临床上可诊断为慢性肾炎。

【治疗】 一般治疗 利尿 高血压的处理 应用抗血小板药 中医中药治疗　

第四节 肾病综合征 肾病综合征（nephrotic syndrome）是由多种病因引的以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为其临床特点的一组症候群。可分为原发性与继发性肾病综合征。原发性肾病综合征，病因及发病机理尚未明了。

【病因病理】 病因不清 病理类型主要有微小病变性肾病、系膜增殖性肾炎、膜型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜－增殖性肾炎等

【病理生理】 大量蛋白尿 血浆蛋白降低 水肿 高脂血症

【并发症】 感染 为常见并发症。 血栓形成 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱浮肿　

【诊断】 诊断可依据： ①尿蛋白超过3.5g/d； ②血浆白蛋白少于35g/L； ③水肿； ④血脂升高； 其中①②两项为诊断所必需。

【治疗】 一般治疗　 利尿消肿　 糖皮质激素　 细胞毒药物治疗 中医药治疗 并发症治疗　

第五节 尿路感染 尿路感染(urinary tract infection)是指病原体在机体内尿路中生长繁殖，侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路炎症。 根据感染发生的部位不同，尿路感染分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。很多微生物侵入尿路均可引起尿感，但本节所述的是由细菌感染引起的。 尿感是常见的泌尿系疾病，多见于女性，其发病率为男性的9～10倍，人群发病率约占人口的2%。

【病因】 最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上，其他依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。

【发病机制】 感染途径 上行感染多见，血行感染少见 机体抗病能力 易感因素 尿路梗阻是重要原因

【病理改变】 急性膀胱炎的病理改变为粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润。 急性肾盂肾炎，肾盂肾盏粘膜充血水肿、表面有脓性分泌物，粘膜下可有小脓肿，呈发射状延伸至皮质；肾小管腔内有脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落；间质内有小脓肿和白细胞浸润。 慢性肾盂肾炎，肾间质和肾小管出现纤维化，晚期累及肾小球，肾盂肾盏因瘢痕收缩而变形。

【临床表现】 膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 无症状性菌尿

【实验室检查】 尿常规检查 尿白细胞 白细胞≥5个/高倍视野，对尿感的诊断有一定帮助。 尿细菌学检查 取清洁中段尿、导尿或膀胱穿刺尿作检查。 尿白细胞 白细胞≥5个/高倍视野，对尿感的诊断有一定帮助。 尿细菌学检查 取清洁中段尿、导尿或膀胱穿刺尿作检查。 ①尿细菌定量培养，尿含菌量≥105 /ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104 ～105 /ml者为可疑阳性，需复查；<104/ml，则可能是污染。②尿涂片镜检细菌，是快速诊断的方法，如平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。

【诊断】 尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，诊断还应明确致病菌、感染部位、肾功能状态等，凡是有真性细菌尿者才能诊断为尿路感染。

【治疗】 治疗的原则是：除去诱因；采用合理的抗菌药物消灭致病菌；辅以全身支持疗法。 一般治疗： 抗菌药物的使用 磺胺类药物 广谱青霉素 氨基甙类 喹诺酮类

第六节 肾衰竭——急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure)是指由各种原因引起肾功能在数小时至数天内迅速减退，血尿素氮(BUN)和肌酐(CCr)持续升高的临床综合征。

【病因与发病机制】 引起急性肾小管坏死的主要原因是肾缺血和肾中毒

【临床表现】 典型急性肾衰竭病程可分为三个阶段： 少尿期 多尿期 恢复期

【诊断】 一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.2μmol/L）时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特别是有心力衰竭、失水失钠、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。再根据患者的病史与体征、尿液检查和影像学检查等进行确诊。

【治疗原则】 少尿期的治疗 营养 严格控制入水 防治高血钾 纠正酸中毒 防治低血钙 防治感染 透析疗法 多尿期的治疗 治疗重点仍是注意维持水、电解质和酸碱平衡，积极控制感染。 恢复期的治疗 注意加强营养，增强体质，尽量避免一切对肾脏有害的因素，定期随访肾功能。

肾衰竭——慢性肾衰竭 慢性肾衰竭（chronic renal failure）是指各种慢性肾脏疾病发展到后期，肾实质广泛损害，肾脏不能维持其基本功能，出现以代谢产物潴留和水、电解质紊乱、酸碱平衡失调为主要表现的临床综合征。

【分期】 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症期  

【病因与发病机制】 慢性肾衰竭为各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归，常见的病因有： ①原发性肾脏疾病 ②继发于全身疾病的肾脏病变 ③尿路梗阻性肾病 慢性肾衰竭进行性恶化的机制尚未完全明确

【临床表现】 水、电解质和酸碱平衡失调 各系统症状

【辅助检查】 血常规检查 尿常规检查 血生化检查 肾功能检查

【治疗原则】 治疗病因及诱因积极治疗引起慢性肾衰竭的原发病及控制使其加重的诱因，常可使肾功能获得改善，从而延缓慢性肾衰竭的发展。 减轻氮质血症 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 对症治疗 透析疗法 肾移植