上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 双胎妊娠的管理 授课老师：国际和平妇幼保健院 王彦林 教授 上海交通大学医学院

多胎妊娠 定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿 双胎发生相关因素 种族、年龄、孕产次、遗传因素、 营养、季节、 妇女血清促性腺激素的水平、 促排卵药物及辅助生育技术。

双胎发生率 ↑ 自然受孕 1/89 MZ(45%) DZ(55%) 1/200 辅助生育技术 ¼ MZ(5%) DZ(95%) 1/60

双胎的发生学 双 卵 单卵

双胎-诊断 病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声： 可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断 5

双胎-孕妇的并发症--孕期（1） 妊娠期高血压疾病 妊娠剧吐 妊娠期肝内胆汁淤积症 流产 羊水过多 贫血 胎膜早破 产前出血 早产 镜像综合征

双胎-孕妇的并发症--分娩期（2） 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 双胎胎头交锁 7

双胎--胎儿风险 双胎中一胎死亡 早产 宫内生长受限 先天畸形 双胎之一先天畸形 死产和新生儿死亡 脐带意外 衔接异常 新生儿窒息 脑瘫 8

多胎的风险 多胎 单胎 妊娠高血压疾病 12.9%~19.7% 6.5% 妊娠期糖尿病 7.7% 4.4% 早产（<37W) 58.8% 早产(<32w) 11.4% 低体重(<2.5kg) 56.6% 低体重(<1.5kg) 9.9% 胎儿畸形 27% 死产 12.3‰ 脑瘫 4.5倍 镜像综合征

单绒毛膜双胎特有并发症 双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列） 单绒毛膜单羊膜囊双胎 联体儿 10

MCDA特有并发症 双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS) 机理：胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通不平衡→胎儿间血液发生转移

供血儿 受血儿 胎盘 体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡 体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多 12

Quintero分级 I 级 两胎膀胱均可见，一胎羊水过少，DVP≤2.0cm 另一胎羊水过多，妊娠20周前DVP≥8cm， 妊娠20周后DVP≥10cm II 级 供血儿膀胱未显示 III级 任一胎儿出现多普勒频谱异常，如脐动脉或静 脉导管舒张期血流消失或反向，脐静脉搏动性 IV 级 任一胎儿出现胸腔积液心包积液腹腔积液或水肿 V 级 1个或2个胎儿死亡

TTTs并发症 发生率15~20%，如果不予治疗，TTTS的胎儿死亡率可达90％～100％，存活儿致残率为15％～50%，神经系统损伤率为l0％～30％ 早期预测和早期诊断TTTS有助于早期治疗

Popular Treatments for TTTS

选择性胎儿生长受限 (selective IUGR, sIUGR） 概念 ：双绒毛膜双胎/单绒毛膜双胎，一胎儿正常，双胎儿体重之差≥20-25%，且较小胎儿体重低于相应孕周第10百分位 胎儿体重差异表示: (A-B)×100/A A为大胎儿体重, B是小胎儿体重 常合并羊水过少和脐血流异常 脐带插入异常：位于胎盘边缘（帆状胎盘） 胎盘份额不一致

sIUGR分期 超声多普勒根据生长受限胎儿脐动脉舒张期血流频谱评估，主要分为3型： I型： 脐动脉血流多普勒波形正常 II型： 脐动脉舒张末期血流持续性消失 或反流 III型：脐动脉舒张末期血流间断性消失 或反流

超声判断绒毛膜性 G 5~8W

超声判断绒毛膜性 G 11~14W

MCDA

双胎管理-孕前 补充叶酸，减少神经管畸形发生 辅助生殖，注意预防多胎发生 21

双胎管理-妊娠期 早期进行绒毛膜性诊断 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 防治早产 及时防治妊娠期并发症 个体化监护方案 补充足够营养，体重管理 早期进行绒毛膜性诊断 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 防治早产 及时防治妊娠期并发症 个体化监护方案 22

双胎妊娠体重管理 2009, the Institute of Medicine (IOM) 孕前正常BMI(18.5 ~24.9kg/m2)，足月（37周）增加17~25kg，0.46~0.68kg/周 孕前超重BMI(25.0 ~29.9kg/m2)，足月（37周）增加14~23kg，0.38~0.62kg /周 孕前肥胖BMI(>=30.0 kg/m2),足月（37周）增加11~19kg，0.30~0.51kg /周

双胎孕期管理-几个重要关键 产前非整倍体筛查方案 非整倍体产前诊断方法 选择性减胎 TTTs 与 sIUGR 早期诊断与处理 早期进行绒毛膜性诊断 产前非整倍体筛查方案 非整倍体产前诊断方法 选择性减胎 TTTs 与 sIUGR 早期诊断与处理 早产预测及医源性早产问题

产前筛查相关问题 无创产前检测（NIPT） NT 血清学筛查 超声畸形筛查孕周（20周？） 做&不做？ 如何做质控

产前诊断相关问题 做&不做？ 选择哪种方式 绒毛、羊水、脐血 染色体 芯片 穿刺中的灵活性 注意MCDA的羊膜折叠 MCDA 一针二针？

减胎的相关问题 做&不做？ 什么情况下做 选择哪种方式 方法的选择 方案及时机 流产率及早产率

双胎妊娠管理流程 双绒毛膜双胎：孕22~24周大畸形筛查后，每四周产检，B超检查直至32周后， 此后每两周至36周，此后每周至38周分娩 单绒毛膜双胎：孕20~22周大畸形筛查后， 每2周产检及B超检查直至30周后，孕28周常规促胎肺成熟。30周后每周产检及B超检查至34周，情况良好可至36~37周分娩。有相关胎儿母体风险因素，适时终止妊娠。

双胎妊娠管理流程 超声检测指标：生长监测、最大羊水池深度、膀胱显示 两胎儿体重如相差大于10%或较小胎儿体重小于第10百分位，或羊水量>8,<2 ，则须加测两胎儿:脐动脉、静脉血流,静脉导管血流及大脑中动脉血流 有指征者羊水减量或胎儿镜。

双胎管理-分娩期处理 可以经阴道分娩，需注意第二胎儿手术产可能 剖宫产指征 第一胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 联体双胎孕周＞26周 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠

谢谢