慢性胰腺炎 李甫棒

定义 慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全为主要症状，可并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成。

病因 CP的病因较多,且存在地区差异。 常见病因 酗酒 胆道系统疾病 其他病因 高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常(如胰腺分裂症、囊性纤维化等)和甲状旁腺功能亢进等。 约有10％一30％的CP病因不能明确，称特发性CP。

胰蛋白酶原基因(cationictrypsinogen,PRSS1) 囊性纤维化跨膜蛋白转导调节基因(CFFR) 分泌性胰蛋白酶抑制剂kaza 11型(serine protease inhibitor，kazal1 type；SPINK 1)基因 组织蛋白酶B (cathepsin B，CTSB)基因 细胞外钙敏感受体(extra cellular calcium seiing receptor，CASR)基因 胰石蛋白，再生基因蛋白(pancreatic stone protein／regenerating protein，PSP／reg)

诊断 临床症状仍是诊断CP的重要依据。 轻度CP无明显特异性临床表现。

体征 可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦，亦可出现与并发症有关的体征。

影像学诊断 腹部X线片可有胰腺钙化 腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初筛检查，但诊断的敏感性不高。 内镜超声(EUS)：对CP的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。

4．CT／MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。

胰胆管影像学检查：是诊断CP的重要依据。轻度CP：胰管侧支扩张，阻塞(超过3个)，主胰管正常； 胰胆管影像学检查主要方法有：内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和磁共振胰胆管成像术(MRCP)。

实验室检查 1．急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出现血清CA19 9增高，但升高幅度一般较小，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。

2．胰腺外分泌功能试验：胰腺外分泌功能检查理论上是诊断CP的重要依据，但目前国内外开展的各种试验敏感性较差，仅在中、重度CP才有变化，因而临床价值有限，仅有胰腺外分泌功能改变，不能诊断为CP。有条件的单位应尽可能开展此项工作并寻找更为敏感、特异的胰腺外分泌功能检查方法

病理变化 早期可见散在的灶状脂肪坏死，小叶及导管周围纤维化，胰管分支内有蛋白栓及结石形成。 进展期，胰管可有狭窄、扩张改变，主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失，并可见大小不等的囊肿形成，甚至出现小脓肿。 随着纤维化的发展，可累及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状，而被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增加，偶尔会见到残留导管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织，类似于肝硬化时假小叶的形成。 晚期，病变累及胰腺内分泌组织，导致大部分内分泌细胞减少，少数细胞如A细胞和PP细胞相对增生，随着病变的进一步发展，多数胰岛消失，少数病例胰岛细胞显著增生，呈条索状和丛状。

诊断标准 在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为CP的主要诊断依据： ① 典型临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状) ② 病理学检查； ④ 实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。 ① 为诊断所必须，②阳性可确诊，①+③可基本确诊，①+④为疑似患者。

诊断流程

处理原则 CP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，如病因明确，应进行病因治疗

一般治疗 CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B 叶酸，适当补充各种微量元素。

内科治疗 急性发作期的治疗：临床表现与急性胰腺炎类似，其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。

胰腺外分泌功能不全的治疗： ①对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻，主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊，低活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全疗效差。同时可给予质子泵抑制剂、H 受体拮抗剂等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效，并加强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制在总热量的20％ ～50％，一般不超过50～75 g/d。严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油(MCT／LCT)。

疼痛的治疗： 一般治疗：对轻症患者，多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解； 止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果，疼痛严重者可用麻醉镇痛药； 抑制胰酶分泌：胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛，生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效； 抗氧化剂：对于酒精性CP患者，应用抗氧化剂(如维生素A、c、E、硒、甲硫氨酸)后可缓解疼痛； 对于疼痛顽固剧烈，药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗，对并有胰管狭窄、胰管结石，可在内镜下作相应治疗； 如上述方法无效时，应考虑手术治疗。

(三)内镜治疗 CP的内镜治疗主要用于胰管减压，缓解胰性疼痛，提高生活质量。 有胰管结石者，可切开取石； 并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支架置人术。

(四)外科治疗 急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血 择期手术适应证： ①顽固性疼痛经内科治疗无效者： ②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者； ③伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄； ④CP引起难以消退的阻塞性黄疸； ⑤不能排除胰腺癌者。 手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。

3．伴糖尿病的患者：按糖尿病处理原则处理。