产力异常和胎儿 异常产妇护理

学习目标 1.叙述产力异常、胎位异常的护理评估 2.根据护理流程能对异常产妇开展相应的护理。 3.学会催产素加强宫缩用药的护理 4.能识别正常和异常分娩并开展相应护理。 5.学会与病人及其家属、其他医护人员沟通方法

任务描述 林红，27岁，停经41周，阵发性腹痛2小时入院待产。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg，心肺听诊未见异常，下肢无水肿。产科检查：宫高33 cm，腹围101 cm，胎方位LOP，胎心134次/分, 骨盆外测量24-27-19-9cm,肛查宫口开大1cm,先露棘上1cm,胎膜未破,骨盆内查未见异常。产程进展情况：规律性宫缩5小时后肛查，宫口开大3 cm，先露头，先露平棘。12小时后宫口开大7cm，宫缩持续20～25秒，间歇7～8分钟，胎心128次/分，先露“+1”，产妇屏气用力，烦燥不安，坚持要求做剖宫产。

产力异常 概述 1.定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或频率、强度发生改变，称为子宫收缩力异常，简称为产力异常。

2.产力异常的分类 原发性 协调性 继发性 宫缩乏力 不协调性 强直性子宫收缩 不协调性 宫缩过强 子宫痉挛性狭窄环 协调性- 急产

护理评估 一、子宫收缩乏力 （一）健康史 1.产道与胎儿因素 因头盆不称或胎位异常使胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，反射引起子宫收缩，导致继发性宫缩乏力，是最常见的原因。 2.精神因素 多见于初产妇，对分娩感到恐惧，精神过度紧张，导致中枢神经系统的功能紊乱。

3.子宫因素 子宫畸形、发育不良、子宫肌瘤等使子宫失去正常收缩；双胎、巨大胎儿、羊水过多等使子宫壁过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展；子宫的急慢性炎症或经产妇子宫肌纤维变性等。均能影响子宫的收缩力。 4.药物影响 临产后不恰当地使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉剂，使子宫收缩受到抑制。

5.内分泌失调 体内激素分泌紊乱，电解质失衡等影响子宫正常收缩。 6.其它 临产后过多的体力消耗、疲劳，进食与睡眠不足；膀胱直肠充盈；前置胎盘影响胎先露下降；过早使用腹压，营养不良、贫血等慢性疾病导致体质虚弱者等均可导致宫缩乏力。 注意评估有无上述引起子宫收缩乏力的因素存在、影响程度、使用过的药物、曾做过何种处理及效果。

（二）身体状况 1.协调性子宫收缩乏力，子宫收缩的节律性、对称性和极性正常，但收缩力弱，持续时间短而间歇期长。宫缩最高峰时，宫体隆起不明显，手压宫底肌壁有凹陷。

依据宫缩乏力在产程中出现时期不同分为 （1）原发性：分娩开始宫缩就无力，宫口扩张及胎先露下降缓慢，产程延长； （2）继发性：临产开始宫缩正常，活跃期或第二产程宫缩减弱，常因头盆不称引起。

2.不协调性子宫收缩乏力 宫缩失去正常的节律性、对称性和极性。极性倒置即宫缩时子宫下段强而宫底部弱，宫缩间歇期子宫肌不能完全松弛。属无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，紧张，烦躁。产科检查时下腹部有压痛，宫缩间歇期不明显，胎位触不清，胎心不规则，产程进展异常。

3.产程曲线异常 潜伏期延长＞16h 活跃期延长＞8h 活跃期停滞＞2h 第二产程延长＞2h 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞 总产程超过24h称滞产

4.对母儿的影响 （1）对产妇的影响： 1）疲劳：产程延长，产妇休息不好，进食少，体力消耗大，精神疲惫，可出现肠胀气、尿潴留等，加重宫缩乏力，严重时可引起脱水、酸中毒等使产妇衰竭。 2）产伤：由于第二产程延长，膀胱较长时间被压迫于胎先露与耻骨联合之间，引起局部组织缺血、水肿和坏死，形成尿道阴道瘘或膀胱阴道瘘。

3）产后出血：宫缩乏力，影响胎盘剥离娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血 4）产后感染：产程延长使肛查或阴道检查次数增加、产后出血等均使感染机会增加。 。 （2）对胎儿的影响： 产程延长，宫缩不协调，胎儿-胎盘循环障碍，供氧不足。若合并胎膜早破更易造成脐带受压或脱垂，导致胎儿窘迫甚至死亡；由于产程异常，增加手术产机会，新生儿产伤增加。

（一）心理与社会状况 产程长，产妇及家属表现出过度焦虑、恐惧，担 心母儿安危，对经阴道分娩失去信心，请求医护 人员帮助，尽快结束分娩。 （二）辅助检查 1.监测宫缩 用胎儿电子监护仪监测宫缩的节律性、强度和频率，了解胎心改变与宫缩的关系。 2.实验室检查 可出现尿酮体阳性，电解质紊乱，二氧化碳结合力降低等。

（五）处理要点 1. 明显头盆不称应行剖宫产术结束分娩。 2.协调性宫缩乏力者，加强宫缩，若产程 仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或 阴道助产术。 3.不协调性宫缩乏力者，调节子宫收缩， 恢复宫缩的节律性和极性。

护理措施 （一）减轻疲乏，纠正异常宫缩 1.改善全身状况 （1）消除产妇精神紧张，安静休息，保存体力； 烦躁不安或过度疲劳者遵医嘱使用镇静药。 （2）鼓励产妇少量多餐进食进水，必要时静脉 补液。

2.纠正异常宫缩 （1）协调性宫缩乏力：加强宫缩 ①排空膀胱和直肠,初产妇宫颈口开大不足3cm、胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠 ②针刺穴位，刺激合谷、三阴交等，用强刺激手法留30min ③人工破膜，宫口扩张≥ 3cm、无头盆不称，胎头已衔接者，可行人工破膜，使先露部紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性加强子宫收缩。

⑤静脉滴注缩宫素： A.必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。 B.用5%葡萄糖液500ml静脉滴注，调节为8～10滴/分，然后加入缩宫素2.5～5IU摇匀，根据宫缩调整滴速，通常不超过40滴/分，以宫缩维持在间隔2～4min，持续40～60s为宜。 C.如出现宫缩持续1min以上或胎心率有变化，应立即停止滴注。 D.胎儿前肩娩出前禁肌内注射缩宫素。

（2）不协调性宫缩乏力：遵医嘱给予镇静剂， 如哌替啶100mg，产妇充分休息后可恢复为协调 性宫缩，在宫缩未恢复协调之前，严禁用缩宫素。 （二）做好手术准备 严密观察宫缩及胎心变化，若经上述处理后 宫缩未能恢复正常或伴胎儿窘迫，应协助医生做 好阴道助产或剖宫产术前准备。

（三）减轻焦虑 临产后家属陪伴，给予心理上的支持。护士 应多关心、安慰产妇，给予理解和安慰，鼓励产 妇及家属表达出他们的担心和不适，随时解答他 们的疑问，及时提供目前产程进展和护理计划等 信息，使产妇和家属心中有数，理解并能配合医 护工作，安全度过分娩期。

（四）防治产后出血 1.对有异常分娩史的产妇，产前遵医嘱查血型、 备血，做好输血输液准备。 2.积极协助医生处理宫缩乏力，避免产程延长；胎儿娩出后及时注射宫缩剂。 3.产后2～4h密切观察宫缩、阴道流血、血压膀胱等情况，教会产妇及家属按摩子宫，协助新生儿吸吮乳头。

（五）健康指导 加强产前教育，让孕妇及家属了解分娩过程， 认识到过多镇静剂的使用会影响子宫收缩。临产 后，指导产妇休息、饮食、排尿及排便。产后， 嘱产妇注意观察宫缩、阴道流血情况。加强营养， 保持外阴部清洁，注意恶露的量、颜色及气味。 指导母乳喂养。

二、子宫收缩过强 护理评估 （一）健康史 详细询问宫缩开始的时间、程度及胎动 的情况。认真查看产前检查的各项记录，了 解经产妇有无急产史。评估临产后产妇有无 精神紧张、过度疲劳，分娩过程中有无产道 梗阻发生， 是否使用缩宫素，有无胎盘早剥 或宫腔内操作等诱发因素。

（二）身体状况 1.协调性子宫收缩过强 子宫收缩特点正常， 但子宫收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位 异常，分娩短时间内结束。总产程＜ 3h称为急产 ，多见于经产妇。由于宫缩过强过频，产程过快， 易导致产妇软产道裂伤，增加产褥感染机会；影 响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿宫内窘迫和新 生儿颅内出血；新生儿娩出过快易发生坠地外伤。 若有产道梗阻，可导致先兆子宫破裂。

2.不协调性子宫收缩过强 （1）强直性子宫收缩：几乎均是外界因素引 起。宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉 挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安， 持续性腹痛。胎心、胎位不清。有时子宫下段被 拉长，形成一明显环状凹陷，并随宫缩上升达脐 部或脐上，为病理性缩复环，腹部呈葫芦状，子 宫下段有压痛，并有血尿。

（2）子宫痉挛性狭窄环： 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。 狭窄环绕胎颈 狭窄环容易发生的部位

产妇出现持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。阴道检查时在宫腔内可触及狭窄环，此环与病理缩复环不同的是不随宫缩上升。 （三）心理-社会状况 产妇疼痛难忍，常表现出烦躁不安、恐惧， 担心自身及胎儿安危。

（四）辅助检查 胎儿电子监护仪监测宫缩及胎心音的变化。 （五）处理要点 认真寻找宫缩过强发生的原因，及时纠正。 正确处理急产。必要时使用宫缩抑制剂，如无缓 解或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术的准备。

护理措施 1.缓解疼痛 ①提供缓解疼痛的措施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩、及时更换汗湿的衣服及床单、保持安静环境等。②必要时遵医嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂。 2.减轻焦虑 提供陪伴分娩，多给予关心和指导，消除紧张焦虑心理。及时向产妇和家属提供产妇的信息，说明产程中可能出现的问题及采取的措施，以便取得他们的理解和配合。

3.防止受伤，促进母儿健康 ①有急产史的孕妇，嘱其在预产期前2～3周不外出远行，提前1～2周住院待产 ②产时避免灌肠，做好接产和新生儿窒息抢救的准备工作。 ③产后及时检查软产道和新生儿，发现损伤及时处理。 ④分娩过快未经消毒者，遵医嘱给母儿使用抗生素及注射破伤风抗毒素。

4.预防子宫破裂 （1）宫缩乏力静脉滴注缩宫素时，注意小剂量、 低浓度、慢流量，勤观察，及时发现子宫破裂先 兆，防止子宫破裂发生。 （2）严密观察宫缩，若有宫缩过强，立即停止 一切刺激，如阴道内操作、缩宫素静滴等，及时 通知医生。若宫口已开全，应指导产妇宫缩时张 口哈气，减少屏气用力，减慢分娩过程，同时做 好接产和抢救新生儿窒息的准备；出现胎儿窘迫 者，应让产妇左侧卧位，给予吸氧，并做好剖宫 产术的准备。

5.健康指导 嘱产妇观察宫体复旧、会阴伤口、阴道出血、生命体征等情况，进行产褥期健康教育及出院指导。如新生儿发生意外，协助产妇及家属平稳度过悲伤期，为产妇提供出院后的避孕和今后的生育指导。

胎儿异常的护理

2.胎儿窘迫分急性和慢性，急性胎儿窘迫主要发生在分娩过程中，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。 概述 1. 胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。 2.胎儿窘迫分急性和慢性，急性胎儿窘迫主要发生在分娩过程中，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。

护理评估 （一）健康史 1.母体因素 孕妇患有重度妊娠期高血压疾病、过期妊娠、妊娠合并症、急产、产程延长、孕妇患有严重心、肺功能不全、急性失血。 2.胎盘、脐带因素 脐带脱垂、脐带打结、脐绕颈等。 3.胎儿因素 严重的先天性心血管疾病胎儿畸形、母儿血型不合等。

2.慢性胎儿窘迫多由胎盘功能减退引起，最早表现是胎动减少。 （二）身体状况 1.急性胎儿窘迫 （1）胎心率异常 胎心加快是最早出现的症状 （2）胎动异常 （3）羊水胎粪污染（分三度） Ⅰ度：羊水呈淡绿色。 Ⅱ度：羊水呈深绿色，混浊。 Ⅲ度：羊水呈棕黄色，呈糊状。 2.慢性胎儿窘迫多由胎盘功能减退引起，最早表现是胎动减少。

（三）辅助检查 1.胎儿电子监护 频繁出现晚期减速或变异减速。 2.胎儿头皮血血气分析 PH＜7.2，提示胎儿 酸中毒。 3.胎盘功能检查 尿E3＜10mg/24h提 示胎盘功能减退。

（四）心理-社会状况 因胎儿宫内缺氧，孕产妇及家人担心胎儿安全，产生紧张、焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫及无助感。

（五）处理要点 1.急性胎儿窘迫 （1）一般处理：左侧卧位，吸氧，纠正脱水和酸中毒。 （2）对因处理：胎儿窘迫发生在缩宫素静脉点滴过程中，应立即停用或减慢滴速,以缓解宫缩。 （3）及时结束分娩：宫口开全，双顶径已达坐骨棘以下，吸氧的同时应尽快阴道助产；宫口未开全或胎头双顶径在坐骨棘之上，经处理缺氧症状不能改善应立即剖宫产。

2.慢性胎儿窘迫 根据孕周、胎儿成熟度及窘迫程度决定处理方案。指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症和并发症，密切监护病情变化。胎儿窘迫不能改善者，应在促胎肺成熟后迅速终止妊娠。

课后复习 1.解释胎儿窘迫概念。 2.简述急性胎儿窘迫护理评估要点。