妊娠滋养细胞疾病 中国医科大学附属盛京医院 乔宠 副教授

病 例 病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十 天，近日恶心、呕吐，宫底高度平 脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？

妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病， 根据组织学可将其分为 妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌(绒癌) 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤

葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒 癌 葡萄胎 ------------------------------------------------ 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒 癌 葡萄胎 ------------------------------------------------ 流产 --------------------------------------------------- 足月妊娠 -------------------------------------------- 宫外孕 ------------------------------------------------

葡 萄 胎 定义 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质水肿，而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄,亦称水泡状胎块。

分 类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎

相关因素 葡萄胎的病因不清。 完全性葡萄胎 种族 亚洲、拉丁美洲高于北美和欧洲 营养状况 饮食中缺乏维生素A及其前体 胡萝卜素和动物脂肪 种族 亚洲、拉丁美洲高于北美和欧洲 营养状况 饮食中缺乏维生素A及其前体 胡萝卜素和动物脂肪 社会经济因素 年龄 >35岁和40岁 <20岁 前次妊娠 有葡萄胎史 遗传 为二倍体 空卵受精学说、双精子受精学说

相关因素 部分性葡萄胎 遗传 为三倍体 69XXY最多， 其余为69XXX，69XYY

病 理 肉眼观： 葡萄样水泡大小不 一，直径自数mm 至数cm， 水泡壁 薄，透亮，内含粘 性液体，水泡间隙 充满血液及凝血块。

病 理 组织学特点： 1.滋养细泡增生是最重要的病理特征。 2.绒毛间质水肿。 3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管。

临床表现 1).停经后阴道流血 最常见的症状 患者常于停经8～12周后发生不规则阴 道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血, 1).停经后阴道流血 最常见的症状 患者常于停经8～12周后发生不规则阴 道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血, 有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往 汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及 继发感染。

2).子宫异常增大、变软 伴血清HCG水平异常升高，由于葡萄 胎迅速增长及宫腔内积血所致。 1/3患者子宫与停经月份相符或小于 停经月份,因水泡退行性变停止发育的 结果。

3).腹痛 葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,黄素 囊肿扭转或破裂 。

4).妊娠呕吐 多发生与子宫异常增大和HCG水平异 常升高者，因此呕吐比正常妊娠出现早, 持续时间长,且症状重。

5).妊娠期高血压疾病征象 可在妊娠20周前出现高 血压、水肿、蛋白尿， 容易发生子痫前期。 6).卵巢黄素化囊肿 一般无症状，偶有急性 扭转出现腹痛，常为双 侧，一般在葡萄胎清除 后2~4个月后囊肿可自行 消退。 7).甲状腺功能亢进征象

诊 断 典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规 则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增 大超过５个月妊娠时，仍听不到胎心或胎 动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊娠期高 血压疾病征象，可作出诊断。若阴道排出 血液中杂有水泡则诊断无疑。

诊断有疑问时作如下检查 1).HCG的测定：>100kU/L 常超过1000kU/L HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早 期发现恶性变具有很大参考价值。

诊 断 2).B超检查： “落雪状”或“蜂窝状” 图像。 3).超声多普勒探测胎心： 孕12周时阳性率100%葡 萄胎时只能听到子宫血 流杂音。

鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多 子宫肌瘤合并妊娠

处 理 葡萄胎的诊断一经确诊后，全身检查，情 况稳定，应及时清除宫腔内容物。 注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽 可能减少以后恶变的机会。

处 理 1.清除宫腔内容物 一般采用吸刮术较为安全。 必须在输液、备血准备下进行。 充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引 待大部分葡萄胎组织吸出，子宫明显缩小，改 为刮匙轻柔刮宫。 术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需在充 分扩张宫颈和大部分葡萄胎组织排出后使用。 子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫过大者 可在1周后2次刮宫， 刮出物送病理。

处 理 2.黄素化囊肿的处理： 一般不须处理，如发生扭转，可穿刺吸 液。如扭转时间长，患侧附件切除术。

3.预防性化疗：完全性葡萄胎 1).年龄>40岁。 2).HCG>1000000U/L。 3).子宫体积明显大于相应孕周 4).卵巢黄素化囊肿直径>6cm 5).随访有困难者 一般选用5-FU或MTX单药化疗1疗程。

处 理 4.子宫切除术 不作为常规处理 年龄>40岁、有高危因素、无生育要求者 全子宫切除。

随 访 A).随访时间： 清宫后每周1次血HCG测量至正常水平， 开始3个月内每周1次，以后3个月内2周 随 访 A).随访时间： 清宫后每周1次血HCG测量至正常水平， 开始3个月内每周1次，以后3个月内2周 1次，然后每月1次持续半年，第2年起 改为每半年1次。

B).随访内容： 1).血HCG。 2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血， 其他转移灶。 3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿 大小变化。 4).盆腔B超。 5).胸部X线检查，必要时脑部CT检查。

避 孕 葡萄胎后应严格避孕一年。 避孕工具以避孕套为首选，也可选用口服避 孕药，不宜用IUD。

侵蚀性葡萄胎 指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。 继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，仅4%并发远处转移。

绒毛膜上皮癌 绒毛膜上皮癌（绒癌）是继发 于正常或异常妊娠之后的滋养 细胞肿瘤 50%发生于葡萄胎之后 25%发生于流产 22.5%发生于足月妊娠后 2.5%发生于异位妊娠后 患者多为生育年龄妇女,少数发生于绝经期妇女。

病 理 侵蚀性葡萄胎： 可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋 养细胞增生和分化不良，绒毛结构也可退化 仅见绒毛阴影。 多数病例在可在静脉内找到绒毛及滋养细 胞，并造成血管壁坏死、出血。

病 理 绒 癌 镜下：滋养细胞不形成 绒毛或水泡状结构，成 片高度增生，并广泛侵 犯子宫肌层和破坏血管。 可见绒癌与一般的癌肿 有很大区别，它不含间 质和自身血管。

临床表现 多数侵蚀性葡萄胎发生葡萄胎排空后6个月内 继发于葡萄胎的绒癌大多数在一年以上发病 继发于流产和足月产的绒癌50%在一年内发病

临床表现 无转移性滋养细胞肿瘤： 侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌 阴道流血 清宫后持续流血或月经恢复正常数月后反复流血。 子宫复旧不全或不均匀性增大 排空后4～6周子宫未恢复正常大小，质地偏软 卵巢黄素化囊肿 腹痛 若肿瘤已穿破子宫，病灶感染。黄素囊肿扭转。 假孕症状

临床表现 转移性滋养细胞肿瘤： 多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌 主要视转移部位而定。 转移最常见部位是肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）。 有些患者原发灶消失，而转移灶发展

临床表现 肺转移： 多有咳嗽、咳痰或反复咯血，如阻塞支气管形成肺不张，典型X-光胸片呈棉球状，更大为团块状。

阴道转移： 病灶多位于阴道下段的前壁，因为宫旁静脉逆行性转移所致，紫兰色结节，破溃可致大出血。

临床表现 肝转移 为不良预后因素，多同时伴有肺转移 脑转移 预后凶险，为主要的致死原因。 肝转移 为不良预后因素，多同时伴有肺转移 脑转移 预后凶险，为主要的致死原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期：脑组织缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期：颅压增高症状:头痛、呕吐、抽 搐、昏迷。 c)脑疝期：常见的死亡原因。

诊 断 1、病史及临床表现： —葡萄胎排空后一年以上者发病一般临床诊 断为绒癌，半年内诊断为侵蚀性葡萄胎。 —继发于流产、足月分娩、异位妊娠者为绒 癌半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。

2、HCG连续测定： 葡萄胎排空9周以上或流产、足月产、异位 妊娠后4周以上，血-HCG持续高水平，或 HCG一度正常又迅速升高。临床除外妊娠物 残留或再次妊娠。

诊 断 3、B超检查： 宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。 4、X-线胸片、CT、磁共振

诊 断 5、组织学诊断： 在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到 绒毛或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡 萄胎。 若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血， 未见绒毛结构，诊断为绒癌

鉴别诊断

临床分期 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,2000） I期 病变局限于子宫 II期 病变扩散仍局限于生殖器官（附件，阴道，阔韧带） IV期 所有其他转移

治 疗 治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅。 1.绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%～30%。 2.恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。 3.但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。

化疗注意的问题 1.药物: 一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX),放线菌 素-D（Act-D）或国产的更生霉素（KSM）, 氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺（CTX）、 长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。

2.方案 I期： 选择单药治疗 II期~III期： 联合化疗 IV期和耐药： 强烈联合化疗

化疗注意的问题 3.疗效评判: 每一疗程结束后，每周测定血-HCG，结 合妇科检查、B型超声、胸片、CT等检查。 降至少1个对数称为有效。

4.毒副反应防治 主要是骨髓抑制 其次是消化道反应、肝功能损害、肾功能 损害及脱发等。

化疗注意的问题 5.停药指征 化疗应持续到症状体征消失，原发和转移 灶消失，血HCG每周测一次，连续3次正 常，再巩固2～3疗程方可停药。 随访5年无复发者称为治愈。

治 疗 二、手术 作为辅助治疗 对于控制大出血等各种并发症、消除耐药 病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程等方 面有作用。 1.子宫切除术 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血应 在化疗的基础上进行手术 2.肺切除术 三、放疗

随 访 随访：严密观察有无复发。 A).随访时间：第1年内每月1次，第2年3个 月1次，坚持至3年，以后每年1次共5年。 B).随访内容：同葡萄胎。 C).随访期间严格避孕

谢 谢