痢 疾 主讲： 马剑颖 讲师

概 述 一、概念 二、源流 三、范围

一、什么叫痢疾？ 1、病因病机：气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司。 2、主症：腹痛、里急后重、下痢赤白脓血。 3、特点：具有传染性、季节性（多发于夏秋季节）。

二、源流 1、病名： 肠澼（《内经》） 下利（张仲景、包括泄泻与痢疾） 大瘕泄、滞下（隋唐以前） 时疫痢（金元时期，强调其传染性） 痢疾病名首见于宋·严用和《济生方·痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”

“痢由脾弱肠虚，……肠虚不复，故赤白连滞，……血痢者，热毒折于血，入大肠故也。” 2、病因病机 《内经》：饮食不节，起居不慎，湿热下注。 《诸病源候论》：“脾弱肠虚、热毒”。 “痢由脾弱肠虚，……肠虚不复，故赤白连滞，……血痢者，热毒折于血，入大肠故也。”

明清时期： “无积不成痢也”。 《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢，……痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”

与脾肾有关 《医宗必读·痢疾》：“痢之为证，多本脾肾。……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。” 因外感、内伤者，根据人体气盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二种途径。 休息痢特点：屡发屡止，经年不愈。多由兜涩太早，积热未清；或调理失宜，或过服寒凉，或元气下陷，或肾虚不固引起。

4、治疗 张仲景：湿热痢：白头翁汤 虚寒久痢：桃花汤 金·刘河间: 调气则后重自除，行血则便脓自愈 清·喻昌：创“逆流挽舟” 法，以活人败毒散 “引其邪而出之于外”。 清·蒋宝素：称痢疾为“内痈”，提倡“治痢之法，当参入治痈之义”。

强调辨证论治 明·张景岳：“最当察虚实，辨寒热”。 明·李中梓《医宗必读·痢疾》：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。” 《名医指掌·痢疾》指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也”。

小 结 病名：肠澼、下利、痢疾、大瘕泄、滞下、时疫痢等。 发病：有传染性、有寒化、热化两种途径。 小 结 病名：肠澼、下利、痢疾、大瘕泄、滞下、时疫痢等。 发病：有传染性、有寒化、热化两种途径。 病因病机：饮食不节、湿热下注、伏积、脾弱肠虚、热毒、脾肾。 治疗：调气行血、辨虚实寒热气血、 “逆流挽舟”疏表引邪外出、参治痈之法。 方药：白头翁汤、桃花汤、活人败毒散。

三、范围 现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。

病因病机

外感 湿热、疫毒 肠道传导通降失司 气血壅滞 脂膜血络受损 痢 疾 脾胃 肠 内伤 饮食

腹痛：气血壅滞，肠腑气机不畅，通降不利。 里急后重：肠腑传导失司，气机阻滞不利，肠中有滞不通，腹痛而欲大便则里急，大便次数增多，便又不爽则后重。 下利赤白脓血：气血壅滞，脂膜血络受伤，腐败化为赤白脓血。

病机演变 寒湿痢：素体阳虚，湿从寒化。 湿热痢：素体阳盛，湿从热化，或湿热内蕴。 噤口痢：实证：湿热疫毒之气上攻于胃；虚证：久痢伤正，胃虚气逆。 久痢或休息痢：邪恋正衰，或收涩过早，关门留寇。

诊断和鉴别诊断

一、诊断 腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。 急性痢疾：起病急骤，可伴有恶寒发热； 慢性痢疾：反复发作，迁延不愈，病程在两个月以上者。 疫毒痢（中毒性菌痢，以小儿多见）：见高热昏迷，惊厥。 常见于夏秋季节，多有饮食不洁史或疫痢患者接触史。具有传染性。 辅助检查：大便涂片镜检或培养，必要时行直肠、结肠镜检查。

细菌性痢疾：大便镜检见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌成长。 阿米巴痢疾：典型大便为暗红色果酱状，有腥臭。镜下检查可见陈旧红细胞、脓细胞。新鲜大便脓血中易找到阿米巴滋养体。 溃疡性结肠炎：结肠镜可见肠粘膜充血、水肿、溃疡等。

二、鉴别诊断 泄 泻 痢 疾 相同点 不同点 ①均多发于夏秋季节 ②均为大便次数增多 ③皆由外感时邪，内伤饮食而发病 无脓血便 无里急后重 泄 泻 痢 疾 相同点 ①均多发于夏秋季节 ②均为大便次数增多 ③皆由外感时邪，内伤饮食而发病 不同点 无脓血便 无里急后重 常伴腹痛肠鸣，泻后痛减 便脓血 伴里急后重 腹痛，便后症状不减

辨证论治 辨证要点 治疗原则 分证论治

一、辨证要点 1、辨虚实 实证 虚证 病程 短 长 年龄 年轻 年老 体质 壮 弱 腹痛 拒按 喜按 里急后重 便后减轻 便后不减 虚座努责

2、辨寒热 寒 热 大便 白多赤少，或色晦暗 脓血，赤多白少,或色鲜红， 清稀无臭 质稠恶臭 兼症 面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长 肛门灼热，里急后重，口渴喜冷饮，小便黄赤 舌脉 舌淡苔白腻或白滑，脉沉细弱。 舌红苔黄腻，脉滑数。

3、辨邪正盛衰 邪弱 邪强 兼有粪质 不兼粪质 痢下脓血次数减少，腹痛、里急后重减轻 痢下脓血次数虽减少，但全身症状不减轻，甚至出现烦躁，腹胀痛，呕吐，精神萎靡，手足欠温，口渴，气急，甚或神昏谵语

2、辨胃气的虚实 噤口不食，精神萎靡，或呕逆者：为胃气将败。 3、辨阴液的存亡 烦渴转筋，甚或面色红润，唇如涂朱，脉数疾大者：阴液将涸或阴阳不交之候。 4、辨阳气的消长 下痢不禁，或反不见下痢，神萎倦卧，畏寒肢冷，自汗，气息微弱，脉沉细迟，或脉微欲绝：为阳气将脱，阴阳欲离之象。

二、治疗原则 1、辨寒热虚实而治 初痢宜通，久痢宜涩（补），初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。 热痢清之；寒热交错者，清温并举。 虚实夹杂者，通涩兼施。 2、调和气血 痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导去滞，调气、和血行血为治痢的基本方法。

顾护胃气应贯穿于治痢之始终。 3、存胃气 4、虚证久痢，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，宜用温养之法，兼以收涩固摄，慎用攻伐之品。 5、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。

小 结 初痢宜通，久痢宜涩； 赤者重用血药，白者重用气药。 初期多属实证；久病多属虚证。 治疗始终宜以照顾胃气为本。

三、分证论治 发作期 痢 疾 疫毒痢 寒湿痢 阴虚痢 虚寒痢 休息痢 缓解期 脾气虚弱 脾阳虚衰 寒热错杂 瘀血内阻 噤口痢 湿热痢

主症：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；舌质红，苔黄腻，脉滑数。 1、湿热痢 辨证依据 主症：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；舌质红，苔黄腻，脉滑数。 兼次症：肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热。

治法：清热解毒，调气行血。 方药：芍药汤。 芍药、当归、甘草：行血和营以治脓血；黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。

人参、前胡、柴胡、羌活、独活、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、生姜 临床加减应用 兼有表证，恶寒、头痛身楚：活人败毒散解表举陷，逆流挽舟； 身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛：葛根芩连汤解表清里； 夹食滞：加用枳实导滞丸； 腹胀满：加苍术、厚朴、陈皮和中化湿； 表证已减，痢尤未止：加香连丸调气清热。

湿热痢基本用药法 湿热疫毒，采用清热解毒法。基本药物：黄连、黄柏、黄芩、白头翁。 里急后重，下痢白冻：调气法。基本药物：木香、槟榔或香连丸。 下痢脓血：行血止血法。基本药物：地榆、丹皮、赤芍、当归、丹参。 腹痛：调肝缓急。基本药物：芍药、甘草。

２、疫毒痢 辨证依据 主症：起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血； 兼次症：腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐； 舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。

治法：清热解毒，凉血止痢。 方药：白头翁汤。 白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄柏、秦皮：清热解毒化湿。 可加入金银花、生地、赤芍、丹皮以加强清热凉血解毒之功。

腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血； 临床加减应用 夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞； 积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大承气汤通腑泄浊，消积下滞； 暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶芳香透达，逆流挽舟，使邪从表解。

热入营分，高热神昏谵语者，加犀角地黄汤清热解毒，凉血开窍；或另服安宫牛黄丸或至宝丹； 热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明送服紫雪丹以清热解毒，凉血熄风； 暴痢至脱者，急服参附汤或独参汤或参附注射液静脉推注或点滴以回阳救逆。

３、寒湿痢 辨证依据 主症：腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 　　兼次症：脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味。

治法：温化寒湿，调气和血。 方药：胃苓汤去泽泻、猪苓。 苍术、白术、厚朴：健脾燥湿； 桂枝、茯苓：温化寒湿； 陈皮：理气散满。 寒邪明显：加肉桂散寒调气。

４、阴虚痢 辨证依据 治法：养阴清肠。 方药：驻车丸。 主症：下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠，量少难出；舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。 兼次症：脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴。 治法：养阴清肠。 方药：驻车丸。

黄连：清热坚阴，厚肠止痢； 阿胶、当归：养血和阴； 少佐炮姜：制黄连苦寒太过。 可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛；加瓜蒌润肠而滑利气机。

临床加减应用 口干口渴明显：加石斛、沙参养阴生津； 虚坐努责：加诃子、石榴皮收涩固脱； 痢下血多：加丹皮炭、槐花凉血止血； 湿热较甚，口苦而粘，肛门灼热：加黄柏清化湿热。 骨蒸潮热：加胡黄连、鳖甲清虚热。

５、虚寒痢 辨证依据 主症：痢久不愈，下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁； 兼次症：腹部隐痛，形寒畏冷，食少神疲，口淡不渴，腰痠怕冷，或脱肛； 舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。

治法：温补脾肾，收涩固脱。 方药：桃花汤合真人养脏汤。 赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻； 肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻； 干姜：温中散寒； 人参、白术、粳米：益气健脾和中； 当归、白芍、甘草：养血和血，缓急止痛； 肉桂：温补脾肾，消散阴寒； 木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。

阳虚重，手足不温者，加附子温肾暖脾； 临床加减应用 脱肛坠下者，加黄芪、升麻益气升阳或用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷； 湿热积滞未净者，忌用本方。

６、休息痢 症状特点： 时发时止，终年不愈； 临床分为发作期及缓解期。

６、休息痢——发作期 辨证依据 主症：腹痛，里急后重，大便夹有白冻或脓血； 兼次症：倦怠怯冷，嗜卧，食少； 舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。

治法：温中清肠，调气化滞。 方药：连理汤。 人参、白术、干姜、甘草：温中健脾； 黄连：清除肠中湿热余邪。 偏于湿热：加白头翁、马齿苋清热燥湿； 偏于寒湿：加苍术、草果温化寒湿； 积滞较重：加槟榔、枳壳行气导滞；

６、休息痢—缓解期 脾气虚弱：补中益气汤补中益气，健脾升阳。 脾阳虚衰：附子理中汤温阳祛寒，益气健脾。 寒热错杂：乌梅丸温中补虚，清热燥湿。 瘀血内阻：膈下逐瘀汤活血祛瘀，行气止痛。

７、噤口痢 痢疾不能进食，或呕不能食者，称噤口痢。有虚实之分。

７、噤口痢——实证 病因病机：湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降。 治疗：开噤散煎水少量多次，不居时，徐徐咽下，以辛开苦降，泄热和胃。 石菖蒲、石莲子、黄连、人参、 茯苓、陈仓米、冬瓜子、 荷叶蒂、丹参、陈皮

７、噤口痢——虚证 病因病机：素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆。 症状：呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱。治疗以健脾和胃为主， 治疗：六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。

名家治痢 程门雪：桔梗、枳壳调上、中焦之气，为治痢要法之一。 张伯臾：瓜蒌、薤白通阳化浊，滑利气机；里急后重甚，加用升麻以升之。 蒲辅周： 阴虚痢用连理汤加当归、白芍、阿胶育阴清热，阴阳并调； 休息痢用古方救绝神丹：当归10 白芍15 槟榔10 广木香10 莱菔子6 枳壳10 薤白6 滑石18 甘草6

朱良春：仙桔汤补脾敛阴，清化湿热，治疗慢性痢疾。 仙鹤草30 桔梗6 乌梅炭4 白槿花9 炒白术9 广木香5 生白芍9 炒槟榔10 甘草4

灌肠疗法治疗痢疾 优点： 1、可使药物直达病所，提高疗效。 2、避免药物被胃肠消化液破坏和肝脏分解。 3、安全有效，副作用少。

处方：（疗程一般7天，以脓血尽、里急后重除为度） ①苦参、马齿苋以1:2比例，水煎收滤液150ml保留灌肠。 ②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎收滤液150ml保留灌肠。

③黄连、黄柏、马齿苋、白头翁等量，水煎收滤液150ml保留灌肠。

八、转归预后 （1）年轻体壮者易治； （2）年幼、年迈体弱者难愈； （3）1周内控制症状者可获痊愈； （4）2周内未控制症状者易转为慢性； （5）发病即高热惊厥昏迷者难治，应及时积极抢救。

九、预防及护理措施 （1）注意饮食卫生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定预防作用； （2）抓好“三管一灭”：水、粪、饮食妥善管理，灭苍蝇； （3）注意调摄身体，提高抵抗力； （4）及时治疗。

九、结语 痢疾是临床上常见的多发的传染性疾病，以夏秋为主要发病季节。本病具有散发性，又有流行性，具有强烈的传染性。 主要病因是外感时疫邪毒，内伤不洁饮食。病位在肠。病机为气血邪毒凝滞于肠道脂膜，化为脓血。 病类分急、慢性两类，急性包括湿热痢、疫毒痢、寒湿痢；慢性包括虚寒痢、阴虚痢、休息痢。

病性有虚实之分，急性者多实，慢性者多虚，亦有虚中夹实者。一般实证病程较短，虚证病程较长。 其治疗宜分清寒热虚实，初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，虚实夹杂者宜通涩兼施，寒温并用。 痢疾的预后一般良好，因其具有传染性，故重在预防、控制传播。

病例一 患者王某，男，28岁，晚10时外出吃夜宵，次日上午9时起腹痛，里急后重，腹泻，大便量少，为赤白粘冻，白多赤少，自服黄连素4片无好转，伴见身重困倦，恶寒，苔白腻，脉濡缓。

病例二 患者李某，男，27岁，因日间食用剩汤后，晚间即出现腹痛，服止痛药未能缓解，腹痛拒按揉，夜间腹泻10余次，无力，纳差，次日就诊时解脓血便，腥臭，肛门下坠灼热，尿黄，舌苔黄稍腻，脉滑数。

病历三 曹XX，女，76岁，于1962-9-22初诊。 三个月前下利脓血及粘液便，每日二十次左右，腹痛有里急后重感，住某医院诊为细菌性痢疾，经用抗生素治疗十余日症状消失出院。三天后又复下利脓血粘液样便，症状基本同前，住另一医院，又用抗生素治疗一星期，症状消失出院。几天后又复发下利，呈粘液涕状便，仍有里急后重感，请某中医诊治，服汤药五付，痢止，最近每日晚上咳嗽，有白粘痰，下午自觉发热，有时体温稍高，大便每日一至三次，不爽而稍夹脓血及粘液，尚有里急后重感，不思饮食，只能食稀粥，腹胀，小便尚佳，脉弱，舌质暗，苔白腻少津。

　属中气下陷，脾失健运，治宜调脾胃、益中气，用补中益气汤加味。处方：生黄芪一钱五分 党参一钱 当归一钱 陈皮一钱 升麻七分 柴胡七分 炙甘草五分 粉葛根一钱 生姜二片 大枣三枚 服三付。 　9-29复诊：服药后大便成条而微干燥，无脓血粘液，无里急后重，尚稍咳嗽，有少量痰，食纳转佳，脉滑微数，舌正红苔减，继续调和肺胃，温化痰湿。原方去黄芪、葛根，加半夏一钱五分，前胡一钱，茯苓二钱，三付。至次年因其它病来门诊，云服上药后下痢后重未再发过，说明痢疾已完全治愈。 　按：本例中虚邪陷，故不用攻邪，而补益中气。盖因正胜邪却，中气得升，陷邪始能举而出之，否则徒治其邪。摘〈〈蒲辅周医案〉〉