腹部 异常发现及其鉴别

一、腹水

案例 患者徐Ｘ，女，46岁，因“纳差、乏力二月，腹胀一周”入院。患者二月来食欲下降，尤厌油腻食物；明显乏力；近一周腹胀，尿量减少，自觉腹围增大。既往有“肝炎”病史五年余。绝经已三年。查体：T 36.7℃,P 84次/分,R 24次/分,BP 95/65mmHg，慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，颈部见两枚蜘蛛痣，心肺无异常，全腹膨隆，呈蛙腹，腹壁浅静脉显露，脐稍凸，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝未触及，脾（冲击触诊法）肋下4cm，质中，液波震颤（+），移动性浊音（+），两下肢轻度凹陷痕。

腹水 正常:不超过200ml, 腹腔积聚过量液体即为腹水

病因 心血管系统疾病 肝脏及门脉系统疾病: 肾脏疾病: 腹膜疾病: 营养缺乏: 淋巴系统疾病:腹腔淋巴瘤 妇科疾病: 腹腔脏器破裂 其他:黏液水肿,梅格综合征

发生机制 门静脉高压-静水压升高 白蛋白合成减少—渗透压降低 淋巴液生成增加 肾小球滤过率减少，肾小管回吸收增加

诊断与鉴别诊断——腹水的识别 症状：腹胀、腹围增大 体征 视 ：腹部 膨隆，静脉显露、腹式呼吸减弱、脐突出 触：紧张度增加，液波震颤，反跳痛（腹膜炎） 叩：移浊阳性（＞1000ml） 听：搔弹音 辅助检查：腹水化验、生化、影像

诊断与鉴别诊断——鉴别诊断 肥胖：球形，脐凹陷、移浊阴性 胃肠胀气：膨隆，鼓音、移浊阴性 （梗阻可阳性） 胃肠胀气：膨隆，鼓音、移浊阴性 （梗阻可阳性） 巨大卵巢囊肿：不对称，脐部浊音，两侧鼓音、移浊阴性 、尺压试验 腹内其他囊肿与肾盂积水：不对称，移浊阴性

腹水性质与病因诊断 漏出液：肝硬化、肾病、心衰 渗出液：炎症、肿瘤

鉴别诊断 肝硬化：肝病史，肝工减损，门脉高压，漏出液（注意自发性腹膜炎为渗漏液之间） 结核性腹膜炎：青年女性，结核中毒症状及腹外结核表现，慢性腹膜炎---揉面感，渗出液，腹水ADA升高 癌性腹水：多为消化道和妇科肿瘤转移，原发灶表现，腹水癌细胞，血性或渗漏液之间 缩窄性心包炎：发绀，颈静脉怒张，水肿奇脉 白-查综合征：肝静脉或下腔静脉血栓，肝大、腹水、肝功损害不重，肝颈静脉回流征阴性，无奇脉 胰源性腹水： 自发性腹膜炎： 梅格综合征：腹水渗漏液之间

案例 患者徐Ｘ，女，46岁，因“纳差、乏力二月，腹胀一周”入院。患者二月来食欲下降，尤厌油腻食物；明显乏力；近一周腹胀，尿量减少，自觉腹围增大。既往有“肝炎”病史五年余。绝经已三年。查体：T 36.7℃,P 84次/分,R 24次/分,BP 95/65mmHg，慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，颈部见两枚蜘蛛痣，心肺无异常，全腹膨隆，呈蛙腹，腹壁浅静脉显露，脐稍凸，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝未触及，脾（冲击触诊法）肋下4cm，质中，液波震颤（+），移动性浊音（+），两下肢轻度凹陷痕。

问题 1.该患者突出的腹部症状和体征有哪些？引起这些临床表现的原因是什么？ 2.本患者的病因最可能是什么？ 3.为证实诊断需进一步作哪些检查？

分析1 1．患者的突出腹部症状是腹胀和腹围增大。突出的腹部体征是全腹膨隆，呈蛙腹，脐稍凸，腹壁浅静脉显露，脾大，液波震颤（＋），移动性浊音（＋）。 2．引起这些临床表现的原因是有大量腹水形成。

分析2： 1．患者的病因最可能是失代偿期肝硬化。依据有：现病史纳差、乏力二月，既往有“肝炎”史五年余，较早绝经；体检呈慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，蜘蛛痣，脾大。 2．为证实诊断，该患者还必须检查：血、尿常规，肝、肾功能，乙型肝炎病毒标志物，B超探查腹部，诊断性腹腔穿刺，检测腹水常规等。

二、肝大

案例 患者张×,男,40岁,因“右上腹不适、乏力12年，右上腹包块一月”入院。 患者近12年常感右上腹不适、乏力。一月来发现右上腹包块，消瘦较著；无发热、畏寒。既往有“乙肝大三阳”病史。 查体：T 36.8℃，P 72次/分，R 16次/分, BP 120/80mmHg；浅表淋巴结（-），肝掌（+），颈部数枚蜘蛛痣；两肺呼吸音清；心率72次/分，各瓣膜区未闻及杂音；右上腹局部稍隆起，肋弓下可触及一包块，随呼吸上下移动，表面高低不平，边缘不光整，质地Ш度，下缘于肋下5cm。脾肋下6cm，质地П度。

判断： 正常值： 肝上界叩诊叩出，于右锁中线第五肋间，肝于肋弓下触及肝下缘＜1~2cm，剑突下肝下缘多在3cm以内 超出上标准需，如肝上界降低，肝上下径正常，则为肝下移；如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。

病因 感染：病毒性肝炎最常见 肝硬化：早期肿大，晚期缩小 中毒性药物性肝炎： 淤血：心脏疾病 代谢异常：脂肪肝，肝豆状核变性 良恶肿瘤：原发肝胆肿瘤，继发肝癌 血液病：白血病，淋巴瘤、多发骨髓瘤、 骨髓纤维化 免疫损伤：SLE

发生机制 1、炎症 2、胆道梗阻 3、静脉回流受阻 4、代谢物质沉积 5、肿瘤、囊肿 6、血液病或浸润性疾病

体征 视：右上腹隆起 触：肝脏肋下或剑下可及，压痛、肝-颈静脉回流 叩：浊音区扩大，叩击痛 听：摩擦音血管杂音

伴随症状与体征 发热： 肝区疼痛: 黄疸： 流行病或接触史: 肝脏质地: 蜘蛛痣、肝掌: 紫癜、出血:

鉴别诊断 1、各型肝炎：流行病学资料体征及肝功改变 2、肝硬化： 3、肝脏肿瘤：原发性---肝大、质硬如石、AFP升高；继发性---原发灶表现；血液系统肿瘤 4、肝脓肿：全身症状、肝区疼痛、叩痛、影像改变 5、淤胆肝：PBC可有AKP高，AMA 阳性 6、肝囊肿：包虫或先天性，影像改变 7、代谢性肝大：铜、铁代谢异常

问诊要点 流行病史 年龄 病程 伴随症状 诊治情况

肝脏肿大及其意义(clinical meaning of hepatomegaly) ： 1、急性肝炎：肝轻度肿大，表面光滑，质稍韧，边缘钝 2、肝淤血：肝明显增大，表面光滑，边缘园钝，质韧，压痛， 肝－颈静脉回流征阳性 3、肝硬化：早期肝肿大，晚期则缩小，边缘锐利，表面小结节， 无压痛 4、肝癌：肝稍大，质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整， 压痛明显

案例 患者张×,男,40岁,因“右上腹不适、乏力12年，右上腹包块一月”入院。 患者近12年常感右上腹不适、乏力。一月来发现右上腹包块，消瘦较著；无发热、畏寒。既往有“乙肝大三阳”病史。 查体：T 36.8℃，P 72次/分，R 16次/分, BP 120/80mmHg；浅表淋巴结（-），肝掌（+），颈部数枚蜘蛛痣；两肺呼吸音清；心率72次/分，各瓣膜区未闻及杂音；右上腹局部稍隆起，肋弓下可触及一包块，随呼吸上下移动，表面高低不平，边缘不光整，质地Ш度，下缘于肋下5cm。脾肋下6cm，质地П度。

问题 1. 患者的典型症状和体征是什么? 2．患者伴随的症状和体征有哪些? 3．患者的病因是什么?

分析1 1．患者的典型症状是右上腹不适和乏力，近期发现右上腹包块伴消瘦。 2．结合查体发现：右上腹局部稍隆起，肋弓下触及一包块，随呼吸上下移动，表面高低不平，质地Ш度，下缘于肋下5cm。可考虑该患者有肝大。

分析2 1．结合患者的伴随症状右上腹不适、乏力、纳差6年史提示慢性肝病。 2．结合患者的伴随体征肝掌、蜘蛛痣和脾大，可进一步考虑肝硬化的诊断。 3.结合患者为40岁的中年人，既往有“乙肝大三阳”病史，考虑病因为乙型肝炎后肝硬化伴原发性肝癌。

案例 王××，女性，28岁，因“腹泻伴右下腹包块半年余”入院。 半年来反复出现腹泻，粪便糊状，时有腹泻与便秘交替，并有关节酸痛，低热。查体：T38.2℃，消瘦，腹软，右下腹触及可疑肿块，境界欠清，约8cm×5cm，质地中等，压痛，移动范围小。既往有“肺结核”病史。

1、正常：脾浊音区在左腋中线第9--11肋之间，其长度约4--7cm前方不超过腋前线。 2、脾浊音区扩大、左肋下触及 三、 脾肿大(Splenomegaly) 1、正常：脾浊音区在左腋中线第9--11肋之间，其长度约4--7cm前方不超过腋前线。 2、脾浊音区扩大、左肋下触及

案例 患者李×,男,42岁,因“右上腹不适、乏力六年，左上腹包块一月”入院。 患者近六年常感右上腹不适、乏力，有时食欲不振。一月来发现左上腹包块，无腹痛、腹泻，无发热、畏寒。既往有“乙肝大三阳”病史。 查体：T 36.8℃，P 72次/分，R 16次/分, BP 120/80mmHg。浅表淋巴结（-），肝掌（+），颈部数枚蜘蛛痣。两肺呼吸音清。心率72次/分，各瓣膜区未闻及杂音。左上腹浅隆起，肋弓下可触及一包块，表面光滑，边缘有切迹，质地П度，下缘于肋下5cm。肝肋下未触及。

脾大原因 感染性：病毒、细菌、寄生虫（急慢性） 非感染性： 1）脾淤血：肝硬化、门静脉血栓、慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 2）血液系统疾病：溶贫、白血病、淋巴瘤、骨髓纤维化 3）结缔组织病：SLE、皮肌炎 4）代谢异常：淀粉样变性 5）其他：血管瘤、错构瘤

发生机制 反应性增生 肿瘤浸润 髓外造血 巨噬细胞增生 淤血

体征 视：左上腹局限隆起 触：触及、压痛 叩：脾浊音区扩大，叩击痛（脓肿） 听：摩擦音，血管杂音

脾肿大(Splenomegaly) 1、轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm 2、中度肿大：脾缘超过肋下2cm至脐水平线以上 3、重度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线（即巨脾）

临床意义 1、轻度肿大：见于急慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，急性疟疾，感染性心内膜炎及败血症等 2、中度肿大：见于肝硬化，疟疾后遗症，慢性淋巴细胞白血病等 3、重度肿大：见于慢性粒细胞性白血病，黑热病，慢性疟疾等

脾脏测量与记录

伴随症状与体征 乏力、纳差，右上腹不适：急慢性肝炎 发热：感染、败血症、SBE 贫血：血液病 皮肤色素：肝硬化 全身淋巴结肿大：血液病 关节炎：风湿、类风湿 黄疸：肝炎、肝硬化 肝大：传染病、血液病、心衰

问诊要点 旅居或流行史 年龄 病程 发热和热型 伴随症状

案例 患者李×,男,42岁,因“右上腹不适、乏力六年，左上腹包块一月”入院。 患者近六年常感右上腹不适、乏力，有时食欲不振。一月来发现左上腹包块，无腹痛、腹泻，无发热、畏寒。既往有“乙肝大三阳”病史。 查体：T 36.8℃，P 72次/分，R 16次/分, BP 120/80mmHg。浅表淋巴结（-），肝掌（+），颈部数枚蜘蛛痣。两肺呼吸音清。心率72次/分，各瓣膜区未闻及杂音。左上腹浅隆起，肋弓下可触及一包块，表面光滑，边缘有切迹，质地П度，下缘于肋下5cm。肝肋下未触及。

分析1 1．患者的典型症状是右上腹不适和乏力，近期发现左上腹包块。 2．结合查体发现：左上腹浅隆起，肋弓下触及一包块，表面光滑，边缘有切迹，质地П度，包块下缘于肋下5cm。可考虑该患者有脾大。

分析2 1．结合患者的伴随症状：右上腹不适、乏力、纳差已有6年，提示慢性肝病。 2．结合患者的伴随体征：肝掌和蜘蛛痣，可考虑肝硬化。 3.结合患者为42岁的中年人，既往有“乙肝大三阳”病史，考虑病因为乙型肝炎后肝硬化。

四、腹部包块

案例 王××，女性，28岁，因“腹泻伴右下腹包块半年余”入院。 半年来反复出现腹泻，粪便糊状，时有腹泻与便秘交替，并有关节酸痛，低热。查体：T38.2℃，消瘦，腹软，右下腹触及可疑肿块，境界欠清，约8cm×5cm，质地中等，压痛，移动范围小。既往有“肺结核”病史。

腹部包块 病因 炎症：脓肿、结核 肿瘤：癌、囊肿 梗阻：幽门梗阻、肠梗阻、肾积水 先天：肾、肝、胆总管囊肿 腹部包块 病因 炎症：脓肿、结核 肿瘤：癌、囊肿 梗阻：幽门梗阻、肠梗阻、肾积水 先天：肾、肝、胆总管囊肿 寄生虫：肠蛔虫、包虫、血吸虫晚期脾大 其他：游走肾、脂肪瘤

腹部包块 体征 全身检查：营养、贫血、黄疸 肿块的位置：根据体表投影推测 肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、数目、搏动、震颤

腹部包块 伴随症状 发热：炎症 全身消耗症状：良恶性区别 黄疸：肝胆胰病变 消化道出血：胃肠道 呕吐、腹绞痛：胃肠梗阻 尿路刺激症：肾、膀胱 腹部包块 伴随症状 发热：炎症 全身消耗症状：良恶性区别 黄疸：肝胆胰病变 消化道出血：胃肠道 呕吐、腹绞痛：胃肠梗阻 尿路刺激症：肾、膀胱 腹泻：胃肠肿瘤、结核、克罗恩

腹部包块 伴随体征 肌紧张、压痛、发热：炎症 随呼吸上下移动：肝、胆、脾、肾、胃、横结肠 活动度：小肠、肠系膜 搏动：肝淤血 震颤试验：包虫

腹部包块 问诊查体要点 部位 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度 其他

案例 王××，女性，28岁，因“腹泻伴右下腹包块半年余”入院。 半年来反复出现腹泻，粪便糊状，时有腹泻与便秘交替，并有关节酸痛，低热。查体：T38.2℃，消瘦，腹软，右下腹触及可疑肿块，境界欠清，约8cm×5cm，质地中等，压痛，移动范围小。既往有“肺结核”病史。

问题 1．患者的典型症状和体征是什么？ 2．患者的病因和诱因有哪些？ 3．患者伴随的症状和体征有哪些？

分析 患者的典型症状为腹泻，糊状便；典型体征是右下腹触及可疑肿块。 患者的伴随症状为排便习惯改变和关节酸痛。伴随体征为低热。 结合患者为年青女性，既往有肺结核病史，考虑右下腹肿块的病因可能为肠结核。

五、腹膜刺激征 腹膜或壁腹膜对生物、理化损害所产生的防御反应，表现为腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛

案例 患者张×,男,38岁,因“持续性腹部剧痛1天，伴恶心、呕吐4次”入院。 1天前患者饮酒后出现腹部持续剧烈疼痛，最初位于上腹部，后逐渐波及全腹，恶心、呕吐4次，为胃内容物，吐后腹痛并未缓解。 查体：T 39℃, P 112次/分，R 16次/分, BP 90/60mmHg。急性病容，两肺呼吸音清，心率112次/分，各瓣膜区未闻及杂音。全腹腹肌紧张、压痛和反跳痛，肝浊音界存在。

腹膜刺激征 病因 腹腔脏器疾病：穿孔、炎症、痉挛、穿透性损伤、肠梗阻（绞窄性）手术或损伤 腹腔容积增加：积液、积气、巨大肿瘤 腹膜刺激征 病因 腹腔脏器疾病：穿孔、炎症、痉挛、穿透性损伤、肠梗阻（绞窄性）手术或损伤 腹腔容积增加：积液、积气、巨大肿瘤 腹壁或腹膜疾病：疱疹、损伤、炎症、肿瘤 腹膜后间隙病变：胰腺炎、淋巴管破裂 膈肌及膈上疾病：胸膜炎、肺炎、AMI 泌尿生殖疾病： 腰椎骨盆病变：骨折、结核、炎症 全身疾病：白血病、尿毒症、酮症

腹膜刺激征 体征 视：腹式呼吸运动受限或消失 触：压痛、反跳痛、肌紧张 叩：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性 听：肠鸣音减弱或消失

腹膜刺激征 伴随症状与体征 突然腹痛并向全腹扩散：穿孔 外伤伴休克：肝脾破裂 停经伴休克：宫外孕破裂 术后发热、腹痛：术后感染或瘘 腹膜刺激征 伴随症状与体征 突然腹痛并向全腹扩散：穿孔 外伤伴休克：肝脾破裂 停经伴休克：宫外孕破裂 术后发热、腹痛：术后感染或瘘 肝浊音消失或缩小：胃肠穿孔 下腹痛伴直肠指检染血：肠套叠、炎症或肿瘤 女性直肠-子宫或直肠-膀胱陷凹有触痛、饱满感：盆腔感染 诊断性腹腔穿刺：

腹膜刺激征 问诊要点 年龄与性别 过去史 手术外伤史 性生活与月经 伴随症状 诊治情况

案例 患者张×,男,38岁,因“持续性腹部剧痛1天，伴恶心、呕吐4次”入院。 1天前患者饮酒后出现腹部持续剧烈疼痛，最初位于上腹部，后逐渐波及全腹，恶心、呕吐4次，为胃内容物，吐后腹痛并未缓解。 查体：T 39℃, P 112次/分，R 16次/分, BP 90/60mmHg。急性病容，两肺呼吸音清，心率112次/分，各瓣膜区未闻及杂音。全腹腹肌紧张、压痛和反跳痛，肝浊音界存在。

问题： 1. 患者的典型症状和体征是什么? 2．患者的的伴随症状和体征是什么? 3．患者的病因是什么?

分析1 1．患者的典型症状是上腹部剧烈疼痛逐渐波及全腹。 2．患者的典型体征是全腹腹肌紧张、压痛和反跳痛，即腹膜刺激征。

分析2 1．患者的的伴随症状是恶心呕吐、呕出胃内容物，且吐后腹痛不缓解，伴高热。 2. 患者的伴随体征是肝浊音界存在。 3. 结合患者为38岁的青年人，发病前有饮酒史，典型的症状和体征，考虑病因为重症胰腺炎。

案例分析1-3

深部滑行触诊法 深压触诊法

膀胱叩诊

Bye-bye!