多胎妊娠

定义 多胎是人类妊娠中的一种特殊现象，一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿形成称为多胎妊娠(multiple pregnancy)。 一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠(twin pregnancy). 双胎最多见，三胎少见，四胎以上罕见。Hellin根据大量统计资料计算出多胎发生率公式为1:89n-1（欧美）。 人种之间的双胎发生率差异很大，日本6.5‰；我国1:64-104。

分类 单卵双胎 双卵双胎 其中单卵双胎的发生率比较恒定，约在3‰-5‰之间， 双卵双胎则因人种不同而不同，变化范围竟达1.3‰～49‰。

双卵双胎 两个卵分别受精形成的双胎。 一般是在一次排卵期，同时有两个或两个以上的卵成熟、排出并有二个卵分别受精而成； 这种双胎占双胎总数的70%； 双卵双胎孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向； 胎儿的基因不同，性别、血型、容貌可以相同或不同，与种族和遗传有关。辅助生殖技术。 形成独立的胎盘、胎囊，胎盘可以紧靠或融合在一起，但两者循环并不相通，胎囊之间的中膈是两层羊膜两层绒毛膜，绒毛膜可以融合在一起。

单卵双胎 由一个受精卵分裂而成，分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿。 此种双胎约占双胎总数的30%； 胎儿的基因，性别、血型、容貌极相似。与种族和遗传、孕妇年龄、胎次。辅助生殖技术无关。 由于单卵双胎卵子受精后，分裂成两个胚胎的时间早迟不同，可有以下几种：

1 双绒毛膜双羊膜的单卵双胎 分裂发生在受精后3日内,桑椹期或内细胞块已形成、而囊胚层绒毛膜未形成前即分裂成为两个胚胎，有两个羊膜囊及两层绒毛膜，此即所谓双羊膜囊双绒毛膜的单卵双胎，约占单卵双胎中的18%～36%，它们有各自的胎盘，但相靠很近，甚至融合。常误认为双卵双胎。

受精后4-8天内，即在囊胚期内细胞块已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎，为双羊膜单绒毛膜的单卵双胎。 2.单绒毛膜双羊膜囊的单卵双胎(囊胚期) 受精后4-8天内，即在囊胚期内细胞块已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎，为双羊膜单绒毛膜的单卵双胎。 它在单卵双胎中约占70%，它们共有一个胎盘，但有各自的羊膜囊，其间仅隔两层羊膜。 极少数情况下，内细胞块分裂不对称，形成一大一小，小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄静脉吻合，逐渐被包入体内，成为包人性寄生胎，俗称胎中胎或胎内胎。

3单绒毛膜单羊膜囊的单卵双胎(羊膜囊形成后) 受精后8-13天，羊膜囊形成后，此时为单绒毛膜单羊膜囊双胎。 两个胎儿共有一个羊膜囊一个胎盘，因无羊膜囊的分隔，两个胎儿相互运动可发生脐带缠绕、打结，以致于一个胎儿死亡。 该种单卵双胎约占1%～2%，为数极少，但围产儿死亡率高。

4.联体双胎(受精13天后) 如果在单卵双胎受精卵分裂两个胚胎发生在13天以后，胚盘上两个生发中心没有完全分开，使两个胚胎共事中间区域，导致联体双胎(conjoined twins)。 发生率占双胎的1/1500。 联体双胎在单卵双胎中的发生率约为4%～5%。极罕见。

单卵双胎的性别、血型、容貌是相似的，在大多数情况下，大小也近似，但在双胎输血综合征时，胎儿大小及体重可有很大的差异。

双胎输血综合征 twin-twin transfusion syndrom,TTTS 是单卵双胎的严重并发症。 单羊膜囊单绒毛膜双胎胎盘中的血管吻合率高达85%～100%，吻合可在胎盘的胎儿面的浅表部，亦可在组织深部，浅表 部的吻合多为较大的血管，以动脉-动脉方式吻合，少数是静脉-静脉吻合。

双胎输血综合征 具有较大病理意义的是在胎盘组织深部的动脉-静脉吻合，这是发生双胎输血综合征的病理解剖基础，则可导致血循环之间的不平衡，而出现TTTS。 供血胎儿贫血、低血容量、羊水过少、生长迟缓、甚至早期死亡(妊娠20周以前)；受血儿高血容量、水肿、羊水过多，体重显著增加。

TTTS出生前诊断 (2)两羊膜囊明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈，大胎儿羊水过多，膀胱充盈； (3)两脐带直径有差异； (1)同性胎儿，BPD差别>5mm，头围差＞5%，腹围差>20mm。 (2)两羊膜囊明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈，大胎儿羊水过多，膀胱充盈； (3)两脐带直径有差异； (4)与两脐带连接的胎盘小叶大小有差异 (5)一胎儿有水肿。

TTTS出生后诊断 新生儿诊断标准： ①为单卵双胎； ②两新生儿体重相差≥ 20%； ③两新生儿血红蛋白值相差≥ 50g／L； ④受血儿呈水肿状态。另一新生儿呈贫血貌； ⑤单绒毛膜的胎盘； ⑥牛乳实验可见胎盘间血管吻合。

诊断 1 双胎妊娠的诊断： 病史； 临床表现； B型超声：双胎的类型

诊断 2 TTTS的诊断：出生前诊断，出生后诊断。 3 不一致双胎的诊断： 出生前诊断：B超BPD差别≥5mm，头围差≥5%，腹围差≥20mm； 小胎儿的双顶经低于平均值两个标准差以下； 推算两个胎儿体重相差≥25%。 出生后诊断：新生儿体重相差≥25%。

鉴别诊断 与单胎妊娠合并羊水过多、 巨大儿、 妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤鉴别。

并发症 1 母体并发症：妊娠剧吐；流产；贫血；子痫前期-子痫；羊水过多；胎膜早破；前置胎盘；胎盘早剥；妊娠期肝内胆汁淤积症；胎位异常；宫缩乏力；产后出血；产褥感染。 2 围生儿并发症：早产；FGR；胎儿畸形；胎位异常；脐带脱垂；胎头交锁及胎头嵌顿 3 特有并发症：双胎输血综合征；不一致双胎（多认为发病原因是TTTS），一胎死亡；联体双胎。

处理 处理原则： ①尽早确诊双胎妊娠； ②做好监护，减少并发症； ③了解胎儿的生长发育； ④避免早产的发生； ⑤选择最恰当的分娩方式。

妊娠期处理 1.营养 每日应该保证足够的热量、蛋白质。矿物质、维生素 2.预防妊娠高血压疾病 双胎时发生率高、开始早，预防十分重要。早期妊娠测定基础血压. 3.产前严密监视胎儿生长情况，NST、B超、脐动脉血流。 4.防止早产 ：卧床休息可以增加子宫的血流灌注及减少对宫颈的压力，是预防早产十分重要的方法。30周后多卧床休息。预防性应用拟肾上腺素能药物。

处理 终止妊娠指征： 合并急性羊水过多，孕妇症状严重而无法忍受； 发生严重并发症，不宜继续妊娠； 两个胎儿严重畸形或联体畸形； 妊娠已到足月未临产，胎盘功能减退。

分娩期处理 分娩方式选择 ： 根据孕妇的健康情况、过去的分娩史、孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症而定；双胎的分娩产妇并发症多、产程长、产后出血的可能性增加。

阴道分娩 大部分双胎仍可阴道分娩。 主要是中等大小的胎儿，两个均为头位的双胎以及第一胎位为头位的双胎。 估计产程较一般单胎为长，必须保持较好的宫缩。 严密监护胎心的变化，作会阴切开以减少对胎头的压迫。 第一胎儿娩出后，夹紧脐带以防第二胎儿失血。 立即阴道检查，了解第二胎儿先露，助手应在腹部将胎儿维持在纵产式。

阴道分娩 同时警惕脐带脱垂及胎盘早期剥离，阴道检查无脐带先露则行破膜，并监护胎心变化，如有阴道出血，则显示胎盘已经开始剥离。如有胎心变慢亦提示可能有胎盘早剥或脐带脱垂，均可以产钳或臀位助产结束妊娠。

剖宫产 在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式有增加的趋势。 其最主要的指征是非头位， 易发生碰撞或交锁者， 单羊膜囊双胎或联体双胎； 其他主要的指征是子宫收缩乏力、重度妊高征、胎儿窘迫、胎盘早剥和前置胎盘；先兆子宫破裂或宫颈痉挛。

产后出血 的预防和处理： 双胎妊娠不管何种方式分娩，产后出血发生率高。主要原因是子宫收缩差。 分娩前应备血。 胎儿娩出后，静脉中推注催产素20单位，并静脉持续滴注催产素，子宫肌层可注射催产素20单位和麦角0.2mg，必要时用前列腺素制剂。 可子宫动脉上行支结扎。 考虑宫腔内纱布填塞，填塞要紧。 产后腹部压沙袋，以防腹压骤降引起休克，产后仔细检查胎盘。

双胎输血综合征的处理 1 采取多次反复抽取受血儿羊水过多侧的羊水，以减轻宫内压，改善子宫胎盘循环，提高总的胎儿存活率； 1 采取多次反复抽取受血儿羊水过多侧的羊水，以减轻宫内压，改善子宫胎盘循环，提高总的胎儿存活率； 2 孕15～28周间经腹壁将胎儿镜探入受血儿侧羊膜腔，用激光凝固羊膜腔内胎盘表面上可见的界于两个胎儿之间的血管的交通支。

双胎中一个胎儿死亡： 1 早期死亡能被吸收变成纸样胎儿而被吸收，一般不需处理。 2 中晚期妊娠胎儿死亡一般不造成母体损害，协和医院报道9例中晚期一胎儿死亡，三例因存活胎儿窘迫急诊剖宫产，另6例严密监护下保守治疗，无发生凝血机制障碍。但有发生凝血机制障碍的可能。 。

双胎中一个胎儿死亡 要监护存活胎儿宫内发育生长情况及母体凝血功能，主要是纤维蛋白原含量及凝血机制。纤维蛋白原下降不明显，但一旦下降至2.0g／L，估计胎儿已能存活，即予引产。 如胎龄尚小，可考虑予以小剂量肝素，以对抗凝血活酶，阻止血小板的凝聚和破坏。由于肝素分子量较大，不能通过胎盘，不会影响活胎的凝血功能，一般剂量为每次0.5～lmg/kg静脉滴注。

双胎中一个胎儿死亡 用药期间以试管法凝血时间监护，维持凝血时间在20分钟左右，通常用肝素24～48小时后，血浆纤维蛋白原水平回升，以后酌情减量，适时引产。 临产后准备鲜血备用。

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