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胆道解剖生理

胆囊管开口变异

胆囊的生理 浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。

胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内

胆道疾病特殊检查:B超 B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为92～98%。

X线检查 CT和MRI

胆石病cholelithiasis

流行病学 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。

胆石病因 胆道感染: 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。

胆石的类型 胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。

胆囊结石cholecystolithiasis 急性胆囊炎acute cholecystitis 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90％以上胆囊炎属结石性的。

胆囊炎的病因 梗阻因素: 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素: 其他因素: 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔； 创伤、手术等。

急性胆囊炎病理 单纯性胆囊炎: 化脓性胆囊炎: 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔

临床表现 胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 继发性病变: 感染中毒症状: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑ 胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20000/mm3

体征 Murphy征阳性: 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。

B超 胆囊造影 B超:光团和声影。 准确率92～98%。 术中B超

慢性胆囊炎chronic cholecystitis 继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影 慢性胆石胆囊炎均应择期手术

胆石胆囊炎 治 疗 手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 胆石胆囊炎 治 疗 手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行。

胆囊切除术 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。

胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。 胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛——胆绞痛 感染和胆囊发炎——胆囊炎 妨碍胆汁流向十二指肠——胆汁阻塞 以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。

今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。

laparoscopic cholecystectomy,LC

如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。

大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动。

电视腹腔镜手术的适应症 急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作 良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉 慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石 肝囊肿、脾良性增大 子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎 阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理 高选迷切、胰腺炎包膜切开减压 腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除 腹痛，腹块的诊断 肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。

非手术治疗 急性胆囊炎 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。 慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。

胆囊息肉样病变 肿瘤性:腺瘤、腺癌 非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生 B超见回声光团，不伴声影 大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除

胆结石有以下十大诱发因素 (1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。 (2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。 (3)女性激素增高者。 (4)肥胖及体力活动减少者。 (5)胆囊及胆道感染者。

胆结石有以下十大诱发因素 (6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。 (8)情绪：长期精神紧张、抑郁。 (9)遗传。 (10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等。

胆囊结石患者的日常饮食应注意什么 胆囊炎在急性发作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。 慢性胆囊炎： 平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(1500～2000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。　　

胆囊炎、胆石症 规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。 饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。 不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。 还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。　　

胆囊炎、胆石症 一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。 严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。 平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。 一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。 急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。

切除胆囊能诱发癌症吗？ 　　有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。 另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。

切除胆囊能诱发癌症吗？ 对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访11～14年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。

切除胆囊能诱发癌症吗？ 我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。

丽水市人民医院 肝胆胰外科 微创外科中心 叶冠雄 联系电话：2780107 13372381017

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