止血与凝血障碍检查 复旦大学中山医院 血液科 徐建民

定义 止血与凝血障碍临床表现为出血或血栓形成 影响因素：①血管壁的结构与功能异常 ②血小板质和量的异常 ③凝血因子含量或结构异常 ④血液中抗凝物质增多

血栓性疾病 血栓性疾病是指由血管内血栓栓塞引起的疾病 是当今世界上致病，致畸，致死的主要原因 能发生在青年和老年人少数暴发性紫癜或肾静脉血栓能发生在新生儿或婴儿期 不同年龄血栓的发生率和涉及的危险因素不同

发病率 常见的血栓性疾病有： - 心肌梗塞(MI) - 缺血性脑梗塞(CI) - 外周血管病(PAD) - 静脉血栓栓塞(VTE) 每种发病率均为1-3/1000人/年 外周血管病发病率为心脑血管病的总和 血栓是老年人死亡的第一位病因

血栓的分类及组成 白色血栓： 血小板聚集体+纤维蛋白 这种血栓主要是由血小板聚集所组 成，前提是血管内膜受损，血小板 白色血栓： 血小板聚集体+纤维蛋白 这种血栓主要是由血小板聚集所组 成，前提是血管内膜受损，血小板 聚集粘附并释放促凝物，故在血小 板聚集体表面往往覆盖以纤维蛋白， 称为白色血栓，常见于动脉硬化斑 及动脉炎症部位。 红色血栓：纤维蛋白+红细胞 混合血栓：血小板+红细胞+白细胞+纤维蛋白

凝血活化 (凝血酶生成) 血小板 凝血因子 纤溶酶活化 纤维蛋白溶解 凝血抑制因子/调节因子 ATIII 蛋白C 蛋白S HCII 纤溶抑制因子/调节因子 PAI-1 a2-抗纤溶酶 富组织胺糖蛋白(HRGP)

止血与凝血的病理生理 一、血管在止血与抗血栓形成中的作用 1.止血作用 ①血管壁的完整性—内皮细胞，血小板桶状分布，粘合质（VitC，VitP） ②血管壁平滑肌、弹力纤维，使血管有一定收缩力和良好弹性 ③神经、体液的调节：N轴突反射；儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素

止血与凝血的病理生理 2.抗血栓作用：与内皮细胞密切相关 ①内皮细胞合成PGI2—抑制血小板聚集，扩张血管 ②内皮细胞合成纤溶酶原激活物（t-PA） 纤溶酶原 纤溶酶（溶解蛋白凝块）

止血与凝血的病理生理 ③合成蛋白聚糖—肝素类物质，抗凝 ④合成血栓调节素（TM）— 激活 TM+凝血酶 PC灭活Ⅴa、Ⅷa

止血与凝血的病理生理 二、血小板在止血与凝血过程中的作用 1.血小板超微结构 ①外周区（包膜）—由磷脂和蛋白质组成。磷脂提供PF3，膜上有五种糖蛋白即GPⅠ（Ⅰb），GPⅡ（Ⅱb），GPⅢ（Ⅲa）， GPⅣ（Ⅲb），GPⅤ GP与血小板粘附和聚集功能有关

止血与凝血的病理生理 ①溶胶—凝胶区—血栓收缩蛋白引起血块收缩 ②细胞器区—含有颗粒，致密体，线粒体及糖原颗粒等 颗粒—含有-TG，PF4，PDGF 致密体—含有ADP，ATP， 5-HT，Ca++

止血与凝血的病理生理 血小板被激活时，磷脂-花生四烯酸代 谢旺盛，其产物有： PGI2（6-酮PGF1）—舒张血管、抑制 血小板聚集 TXA2（TXB2）—收缩血管、促进血小 板聚集

止血与凝血的病理生理 2.血小板止血功能 ①保护血管壁的完整性 ②血小板粘附功能—与GPⅠ有关 条件—内皮下胶原暴露 血浆中有VWF；纤维连接蛋白

止血与凝血的病理生理 ③血小板聚集功能— 条件—诱聚剂使血小板激活：ADP、肾上腺素、 胶原、凝血酶、花生四烯酸 膜上GPⅡ与GPⅢ形成复合物（Fn受体） 纤维蛋白原与Ca++ 第一相聚集

止血与凝血的病理生理 ④血小板分泌功能—发生第一相聚集后的血小板，其颗粒，致密体，将其内含的-TG，ADP，PF4，TXA2释放出来，发生第二相聚集血小板血栓 ⑤血小板促凝活性—提供PF3；加速Ⅻ因子活化；直接活化Ⅺ因子 ⑥血小板收缩功能—由血栓收缩蛋白完成（参与：凝血酶、Ca++，ATP）

血小板参与启动血栓形成过程 GPⅠb受体 Gp IIb / IIIa 复合物 血小板 纤维蛋白原 Von Willebrand 因子 Slide 5 血小板在血栓形成中的作用非常复杂，包括多种因子的相互作用。简而言之，该过程包括血小板粘附、活化、补充、聚集，这是血栓形成初始的起始阶段。 血管壁内层的单层内皮细胞分泌血小板抑制剂，例如前列环素和一氧化氮，这些因子的作用下，血管可以抵抗血栓的形成。 内皮损伤，例如动脉粥样硬化斑块破裂或出现或裂隙，具有粘附性的蛋白质暴露，包括胶原、层粘联蛋白、纤维连接蛋白和von Willebrand因子(vWF)。血小板通过粘附与这些蛋白质结合，从而使粘附的血小板更加稳定，防止它们在剪切力的作用下脱落在血管内。 血小板通过级联反应而被活化，该级联反应过程包括胶原、凝血酶、血清素和肾上腺素，这些因素与特异性的血小板受体结合，共同作用引发聚集化合物的释放，如腺苷二磷酸(ADP)等。血小板粘附到受损的内皮后，血液循环中的血小板聚集激活剂，如凝血酶、肾上腺素和ADP与特异性受体部位结合，血小板颗粒内部发生反应，导致更多的ADP产生和释放。促进血小板聚集的血栓素A2 (TxA2)代谢产物 和前列环素由花生四烯酸通过环氧化酶和TxA2 合成酶途径生成。ADP和促进聚集的TxA2代谢产物均可刺激血小板增多，在以后的糖蛋白(Gp) IIb/IIIa复合体活化中起重要作用。

血小板激活通道 ADP 纤维蛋白原 血小板激活 TxA2 血小板 凝血酶 纤维蛋白结合位点 幻灯片9 血小板上含有许多激活介质的受体，如血栓素A2、凝血酶原、ADP及其他等。这些介质通过许多内在反应激活血小板，其最终反应为激活纤维蛋白原结合位点，也就是糖蛋白Ⅱb/IIIa受体。通过激活糖蛋白Ⅱb/IIIa受体与纤维蛋白原结合并最终引起血小板的聚集和血栓形成。 血小板激活 Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-455.

波立维阻断ADP受体 ADP 波立维 波立维 ADP 血小板 纤维蛋白原 纤维蛋白原结合位点 纤维蛋白原结合减少 幻灯片12 波立维（氯吡格雷）是一种新型的ADP受体拮抗剂，可阻断引起血小板激活和聚集的ADP通道。波立维（氯吡格雷）的活性代谢产物与血小板上的低亲和力的ADP受体结合，从而抑制ADP与其结合。波立维（氯吡格雷）能不可逆地阻断大部分ADP受体（75%）。因为血小板不能合成新的ADP受体，所以波立维（氯吡格雷）的阻断作用可存在于整个血小板的生命周期（大约10天）。 纤维蛋白原结合减少 通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程

ADP ADP Recetor Ticlopidine Clopidogrel 阿斯匹林 GP IIb-IIIa 受体 阿斯匹林 环氧酶 纤维蛋白原 Thromboxane A2 血小板 磷酸二酯酶 cAMP 潘生丁 增加 cAMP AMP Abciximab Integrelin Tirofiban Lamifiban 潘生丁 PGI2增加 Epoprostenol 凝血酶 Hirudin Hirugen Hirulog Argatroban Epoprostenol 凝血酶IIa 受体

止血与凝血的病理生理 三、凝血因子及凝血机理： 1.十二个凝血因子简介 ①除组织因子、Ca++外，其余10个因子主要在肝脏中合成 ②VitK依赖因子—Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ ③BaSO4吸附血浆中缺乏Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ ④凝血因子减少见于：先天性凝血因子缺乏、严重肝病、DIC、VitK缺乏症

止血与凝血的病理生理 2.凝血机理：凝血过程分三个阶段 第一阶段—凝血酶原激活物（凝血活酶） 形成阶段 按启动方式及激活X因子途径不同分为： ①内源性途径—启动于接触活化，参与因子有Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca++、PF3，激肽释放酶原，高分子量激肽原

止血与凝血的病理生理 ②外源性途径—启动于组织损伤后释放的组织因子，参与因子有组织因子，Ⅶ，Ca++

Xa因子的核心作用 内源性系统 外源性系统 XII XIIa 细胞的促凝血酶原激酶 XIa XI VIIa VII IX IXa Ca2+ VIIIa Ca2+ PL Xa X Xa Va PL Ca2+ 凝血酶 IIa II XIIIa 纤维蛋白原 溶解性纤维蛋白 纤维蛋白（凝块） Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.

止血与凝血的病理生理 第二阶段—凝血酶形成阶段 凝血活酶 凝血酶原（Ⅱ） 水解 凝血酶（ Ⅱa）

止血与凝血的病理生理 凝血酶作用： ①水解纤维蛋白原成纤维蛋白单体 ②增强Ⅴ 、Ⅷ子活性 ③激活血小板聚集 ④激活ⅩⅢ因子 ⑤刺激血块收缩蛋白，引起血块收缩

止血与凝血的病理生理 第三阶段—纤维蛋白形成阶段 [（A）（B）]2 纤维蛋白原 凝血酶 2A-，2B- ⅩⅢ （   ）2 纤维蛋白原 凝血酶 2A-，2B- ⅩⅢ （   ）2 Ca++ Ca++ （   ）2n ⅩⅢa Ca++ （   ）2nm ( 不溶性纤维蛋白聚合体)

止血与凝血的病理生理 3. 过程： （1）凝血活酶 内源Ⅻ-Ⅻa——Ⅺ-Ⅺa-Ⅸ- Ⅸa+Ⅷ+Ca+PF3 外源III-VII+Ca 3. 过程： （1）凝血活酶 内源Ⅻ-Ⅻa——Ⅺ-Ⅺa-Ⅸ- Ⅸa+Ⅷ+Ca+PF3 外源III-VII+Ca Ⅹ-Ⅹa+Ⅴ+Ca+PF3 （2）凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶

止血与凝血的病理生理 （3）纤维蛋白：纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白 单体-纤维蛋白聚合体XIIIa纤维蛋白多 聚体

纤维蛋白多聚作用 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体 稳定纤维蛋白多聚体 凝血酶 自发聚集作用 XIIIa E E E E E E E D B A 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 E D 自发聚集作用 E D 纤维蛋白多聚体 XIIIa E E D D D D 稳定纤维蛋白多聚体 E E D D D D E E D D D D E E E D D D D D D

止血与凝血的病理生理 四、微血管损伤后的止血机理 微血管损伤后同时触发上述三个过程，它们之间互相关联而又有交织，不能截然分开

止血与凝血的病理生理 五、人体抗凝系统 1.抗凝因子： ①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）—由肝脏合成 作用：⑴抑制凝血酶 ⑵抑制某些被激活的凝血因子 如：Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa、Ⅺa ⑶抑制抗凝因子，如：纤溶酶

止血与凝血的病理生理 ② 2-巨球蛋白（ 2-MG）：抑制Ⅱa、激肽酶、纤溶酶、Ⅻa、Ⅺa ③1-抗胰蛋白酶（1-AT）：抑制 Ⅱa 、 Ⅺa、 Ⅻa 、激肽酶 ④肝素（haparin）—由肥大细胞合成，酸 性粘多糖，以肝肺含量最多 ⑴抑制因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ的激活，抑制因子Ⅴ，Ⅶ激活

止血与凝血的病理生理 ⑵对抗凝血酶，抑制其对Fn的分解 ⑶促进纤溶酶原激活物释放，加强纤溶 酶活性纤溶蛋白溶解 ⑷抑制凝血活酶的形成 ⑸阻止血小板聚集及释放ADP、PF3 ⑤蛋白C系统—包括PC，PS，激活蛋白C抑制物（APCI）和血栓调节素（TM）

止血与凝血的病理生理 APCI Ⅹa,胰蛋白酶，糜蛋白 酶 TM+凝血酶 灭活Ⅴa，Ⅷa PC APC 促进纤溶酶原激活物释放 PS 调节对补体激活 加速作用 抑制作用 APC：Activated Protein C

止血与凝血的病理生理 2.纤维蛋白溶解系统：包括纤溶酶原，纤溶酶原激活物（纤溶激活酶)，纤溶酶，纤溶酶原激活物的抑制物及纤溶酶抑制物 ①纤溶酶原—主要在肝脏合成，以无活性形式存在于血液中

止血与凝血的病理生理 ②纤溶酶原激活物 内源性一种来源于静脉，微V的内皮细胞（Ⅻa、激肽酶） 外源性一种来自组织损伤—t-PA，u-PA

止血与凝血的病理生理 ③纤溶酶生成： 纤溶酶原激活物（Ⅻa+激肽酶；t-PA和u-PA） 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白原 FDP

止血与凝血的病理生理 ④纤维蛋白溶解 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 纤维蛋白 小分子多肽ABC 片段D 片段D 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 纤维蛋白 小分子多肽ABC 片段D 片段D （FDP）

止血与凝血的病理生理 ⑤纤溶抑制物 一种是t-PA 抑制物（t-PAI）：包括PAI-1， PAI- 2，2-MG

凝血与纤溶途径 凝血 纤溶 X Xa 内源性 FIXa F VIII 外源性 F VII 组织因子 凝血酶 纤溶酶原 激活物(PA) 激活抑制物 (PAI) 纤溶酶 a2-抗纤溶酶 纤维蛋白降解产物 X Xa 组织因子抑制作用 (TPFI) (-) 凝血酶原 V 纤维蛋白原 纤维蛋白

血液凝固反应瀑布图 凝血酶原 凝血酶 内在凝血系统 外在凝血系统 抗凝血系统 X→X 组织凝血活酶+VII TFPI 抗凝血酶 细胞表面 肝素 TM+凝血酶 蛋白 C 蛋白 S 活化蛋白 C XII→XIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白复合体 交联的纤维蛋白 凝血酶原 凝血酶 XIII→XIIIa→ ＋Ca++ Va PL Ca++ X→X HMWK PK XI→XIa IX→IXa VIIIa PL Ca-- 组织凝血活酶+VII TFPI

抗 凝 治 疗 R 血小板 (-) (-) 凝血酶 (-) (-) NH2 直接 间接 内源性途径 TFPI 外源性途径 VIII IXa VII(a)/TF Ca2+ PL rTAP rATS Mutant Xa TFPI Ca2+ X X (-) Xa XIII XIIIa Va, Ca2+, PL Va V 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白单体 VIIIa VIII (-) (-) NH2 直接 间接 Hirudin Hirulog Hirugen PPACK Argatroban ssDNA aptamers Antithrombin III Heparin cofactor II Heparan sulfates Dermatan sulfates Heparins (LMWH) 内皮细胞 R 血栓调节蛋白 血小板 蛋白 C PCa 蛋白 S PSa Va, VIIIa inactive

出血、血栓性疾病检查方法 一、检查血管壁与血小板相互作用的试验 1.毛细血管脆性试验（CRT）也称束臂试验 ①原理 ②方法 ③正常值：新出血点<10个，若>10个即 CRT+

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义： ⑴毛细血管壁异常 ⑵血小板数量减少 ⑶血小板功能不良 ⑷VW病

出血、血栓性疾病检查方法 2.出血时间测定（BT） ①原理 ②操作方法: Duke法 IVY法 ③参考值： Duke法为1~4min，>4min为延长 IVY法 为0.5~6min, >6min为延长

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义： ⑴血小板量减少 ⑵血小板功能异常 ⑶血管壁结构与功能异常 ⑷血浆抗出血因子（VWF）缺乏

出血、血栓性疾病检查方法 3.阿司匹林耐量试验（ATT） ①原理 ②方法：先用Duke测BT，然后服Aspirin 0.6，服后2、4小时各测一次BT ③参考值：服药后比服药前延长2min以上为(+) ④临床意义：延长见于血管性假血友病

出血、血栓性疾病检查方法 二、检查血小板数量与功能的试验 1.血小板计数（platelet count） ①原理 ②参考值：直接计数法为10-30万/ul （100-300×109/L）

出血、血栓性疾病检查方法 ③临床意义： 产生减少—AA，AL 血小板减少 破坏增多—ITP，SLE （<100×109/L） 消耗过多—DIC，TTP 分布异常—脾肿大 血小板增多 原发性— （> 400×109/L） 继发性—MPD 反应性增多—炎症，肿瘤

出血、血栓性疾病检查方法 2.血小板粘附功能(Platelet Adhesiveness Test) ①原理 ②方法—体外玻珠栓法 ③参考值：男34.9  5.95%（30-40%） 女39.4 5.19%（35-45%）

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义： 降低：⑴血小板无力症 ⑵VW病 ⑶尿毒症肝病，异常蛋白血症 ⑷服用抗血小板药物 增高：心梗，静脉血栓，高凝状态，甲 亢，糖尿病

出血、血栓性疾病检查方法 3.血小板聚集功能（Platelet Aggregation Test) ①原理 ②方法—比浊法，吸光度法 ③参考值—最大聚集体 62.716.1%（50-80%） ④临床意义—基本与粘附功能相同

出血、血栓性疾病检查方法 4.血块退缩试验（Clot Retraction Test， CRT) ①原理 ②方法 ③参考值：血凝后1/2-1h开始收缩，24h内 完全收缩

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义： 退缩不良见于： ⑴血小板减少 ⑵血小板功能异常 ⑶纤维蛋白原或凝血酶原 ⑷RBC

出血、血栓性疾病检查方法 5.血浆-TG和PF4测定 ①原理 ②方法—放射免疫分析法 ③参考值： -TG：258.2ng/ml， 36600 21000IU/L PF4 : 2.98 3.2ng/ml， 65004300IU/L

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义：正常人含量甚微，若含量升高，表明血小板被激活，发生释放反应，见于血栓性疾病、糖尿病、肾病综合症等。

出血、血栓性疾病检查方法 6.血浆TXB2和6-酮-PGF1测定 ①原理 ②方法—放免法 ③正常值：TXB2 216.98.6pg/ml 6-酮- PGF1 120.8 16.6pg/ml

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义： ⑴高凝倾向疾病，TXB2，6-酮-PGF1 ⑵先天性花生四烯酸代谢缺陷或服抗血 小板药物后，二者均

出血、血栓性疾病检查方法 7.血小板相关抗体测定—有PAIgG，PAIgA，PAIgM等 ①原理—检测血小板表面吸附的自身抗体 ②方法—竞争性酶联免疫吸附法 ③参考值： PAIgG 0~178ng/107血小板 ④临床意义：升高见于：ITP，SLE，反复 多次输血者

出血、血栓性疾病检查方法 8.血小板膜GP Ⅱb /Ⅲa自身抗体测定 ①原理 ②方法：双抗体 夹心法酶联免疫反应 ②方法：双抗体 夹心法酶联免疫反应 ③参考值：抗Ⅱb自身抗体≤140% 抗Ⅲa自身抗体≤ 132%

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义： ⑴ITP——约40%病人有一项或二项阳性 ⑵脾亢、SLE虽有血小板减少，但此类 抗体阴性

出血、血栓性疾病检查方法 三、检查凝血障碍试验 第一阶段凝血障碍试验有： 1.凝血时间（Clotting Time，CT) ①原理 ②方法 ③参考值：4-12min （试管法）

出血、血栓性疾病检查方法 ④临床意义： 延长见于： ⑴血浆中Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ因子 ⑵凝血酶原 ⑶纤维蛋白 ⑷抗凝治疗 ⑸DIC的纤溶亢进期 CT缩短见于： ⑴高凝状态 ⑵血栓性疾病

出血、血栓性疾病检查方法 2.复钙时间（recalcification time，RCT) ①原理 ②参考值:2.18-3.77min，要同时作正常 人对照 ③临床意义：比正常对照延长40%为异常 见于各型严重血友病

出血、血栓性疾病检查方法 3.血清凝血酶原时间（Serum Prothrombin Time，SPT),也叫凝血酶原消耗试验（PCT） ①原理 ②参考值：血凝固后加温1h分离血清，其凝固时间>20S,4h分离血清应>40S,同时作正常人对照,间接推测凝血活酶活动度

出血、血栓性疾病检查方法 ③临床意义: SPT缩短见于: ⑴各型血友病 ⑵血小板或有质的缺陷(PF3缺乏) ⑶Ⅻ因子缺乏 ⑷血中有抗凝物质

出血、血栓性疾病检查方法 4.白陶土部分凝血活酶时间(KPTT) ①原理 ②参考值:35~45S,同时作正常人对照 病人结果较正常对照延长超过 10S为异常

出血、血栓性疾病检查方法 ③临床意义: 延长见于:⑴各型血友病 ⑵凝血酶原,纤维蛋白原 ⑶血中有抗凝物质 KPTT缩短见于:DIC的高凝期

出血、血栓性疾病检查方法 5.简易凝血活酶生成试验(Simple Thromboplastin Generation Test，STGT) ①原理 ②参考值:溶血液孵育6~12min已有足量凝血活酶 生成,可使基质血浆凝固时间为11.990.72S, 如孵育12min,基质血浆凝固时间比正常对照 延长>3S,表示凝血活酶生成不良

出血、血栓性疾病检查方法 ③临床意义： STGT延长见于: ⑴各型血友病 ⑵血液中有抗凝物质或用双香豆素进行抗凝治 疗时 纠正试验:当RCT,KPTT,STGT延长或SPT缩短均表 示,第一阶段内源性凝血途径障碍或血中有抗凝物质,为确定是Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ中那种因子缺乏,应作纠正试验

出血、血栓性疾病检查方法 STGT延长及纠正试验结果 Ⅷ因子缺乏 Ⅸ因子缺乏 Ⅺ因子缺乏 血中有抗凝物质 正常新鲜血浆—含有全部凝血因子 Ⅷ因子缺乏 Ⅸ因子缺乏 Ⅺ因子缺乏 血中有抗凝物质 病人STGT 延长 延长 延长 延长 正常新鲜血浆 纠正 纠正 纠正 不纠正 正常吸附血浆 纠正 不纠正 纠正 不纠正 正常人血清 不纠正 纠正 纠正 不纠正 正常吸附血清 不纠正 不纠正 纠正 不纠正 正常新鲜血浆—含有全部凝血因子 正常BaSO4吸附血浆—缺乏Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 正常人血清—缺乏Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ 正常人吸附血清—只含有Ⅺ、Ⅻ

出血、血栓性疾病检查方法 血浆凝血酶原时间（Plasma Prothrombin Time，PT) ①原理 ②参考值：Quick氏一步法为12~14 S，应 作正常人对照，超过正常对照 3S以上有意义，活动度为80~ 120%

出血、血栓性疾病检查方法 ③临床意义：PT延长主要是由于Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原的减少 常见于：⑴严重肝损伤 ⑵VitK不足 ⑶DIC消耗性低凝期 ⑷先天性缺乏 PT缩短见于:各种高凝状态和血栓性疾病

出血、血栓性疾病检查方法 第二阶段 凝血障碍参考PT结果及纠正试验：

出血、血栓性疾病检查方法 第三阶段 凝血障碍可作纤维蛋白原含量测定，正常值为200~400ml/dl 各种凝血障碍试验评价： ①PT是检测凝血第一阶段外源性凝血障碍的主要试验，PT延长表明Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子减少 ②CT、RCT、SPT、KPTT、STGT为第一 阶段内源性凝血障碍的主要试验

出血、血栓性疾病检查方法 ③CT、RCT延长可因Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等各种凝血因子减少性疾病及血中有抗凝物质，更主要反映第一阶段的内源性凝血障碍，但用于诊断血友病均不够敏感，CT、RCT正常亦不能排除轻型血友病

出血、血栓性疾病检查方法 ④SPT诊断血友病敏感性较强，排除Ⅰ因子影响，但受血小板质和量的影响 ⑤KPTT是诊断血友病常用的筛选试验，不受血小板影响 ⑥STGT较SPT、KPTT更为敏感，筛选性强，排除Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子对凝血的影响

出血、血栓性疾病检查方法 四、检查抗凝物质试验 1.凝血时间交叉试验（抗凝物质诊断筛选试验） ①原理 ②临床意义

出血、血栓性疾病检查方法 2.凝血酶凝结时间（Thrombin Clotting Test， TCT) ①原理 ②参考值：16-18S，较正常对照延长3S以上有意义

出血、血栓性疾病检查方法 3.临床意义：TCT延长见于 ⑴低纤维蛋白原血症-DIC纤溶期 ⑵血中有抗凝物质，如类肝素，AT-III，FDP等 ↓ 不纠正 为血中有 抗凝物质

出血、血栓性疾病检查方法 3.血浆AT-Ⅲ测定 ①参考值：活动度为80-120%，含量为18- 30mg/dl ②临床意义：活性↓见于高凝状态及血栓性疾病 活性↓少见，可见于口服抗凝物质 4. Ⅷ因子抗体测定 ①原理及方法 ②临床意义

出血、血栓性疾病检查方法 五、纤溶功能检查 1.可溶性纤维蛋白单体复合物，即副凝试验（Soluble Fibrin Monomer Complex，SFMC) ①原理： 凝血酶 Fbg FM FPA，FPB FM+FDP+CIg→SFMC

出血、血栓性疾病检查方法 FM+鱼精蛋白→凝胶状态，即血浆鱼精 蛋白副凝试验（Plasma Protamine Paracoagulation Test,3P试验） FM+乙醇→凝胶状态，即乙醇胶试验 （Ethanol Gelation Test,EGT) ②正常值：3P试验（-），EGT（-）

出血、血栓性疾病检查方法 ③临床意义：阳性说明体内有少量凝血酶和FDP的大片段X，（当出现小片段Y、D、E时，3P试验阴性）见于DIC高凝期和纤溶早期，溶栓治疗，血栓性疾病 [注]3P试验较EGT敏感，当血中FDP达50mg /L时即为阳性，在DIC中阳性率为68-79%，当血中FDP达200mg/L以上，EGT才阳性，在DIC时其阳性率约25%

出血、血栓性疾病检查方法 2.FDP和D二聚体测定 ①原理 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E ①原理 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 小分子多肽A，B，C 片段D 片段D 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白 YY/DXD DDE E YD/DY DD（D二聚体）

出血、血栓性疾病检查方法 ②参考值：FDP 血清<8mg/L D二聚体 血清<1mg/L ③临床意义： ⑴FDP↑:原发性或继发性纤溶亢进，见于DIC伴 继发性纤溶亢进，慢性肝病，手术后， 血栓性疾病 ⑵D二聚体↑:继发性纤溶,DIC早期，溶栓治疗

出血、血栓性疾病检查方法 3.纤溶酶-纤溶酶抑制物复合体测定（Plasmin-plasmin Inhibitor omplex,PIC) ①原理：纤溶酶半衰期只有0.1S，无法测定，但纤溶酶与纤溶酶抑制物(2-PI）按1：1比率结合形成不可逆复合物，因此测定PIC浓度即能代表体内纤溶酶的浓度，纤溶酶活性升高表示纤溶亢进

出血、血栓性疾病检查方法 ②参考值：PIC<1mg/L ③临床意义：PIC↑见于: ⑴纤溶亢进（原发或继发） ⑵DIC的早期诊断 ⑶溶栓治疗

出血、血栓性疾病检查方法 4.纤溶酶原活性测定 ①原理：纤溶酶浓度↑表示纤溶亢进，但纤溶酶 半寿期只有0.1S无法加以测定，可通常 测定纤溶酶原含量间接了解纤溶酶活性， 纤溶酶原浓度↓说明纤溶酶活性↑表明 纤溶亢进 ②正常值：酪蛋白水解法6.8S-12.8u 产色基质法活动度为80-120% ③临床意义：纤溶酶原浓度↓ ，见于DIC

出血、血栓性疾病检查方法 凝血障碍试验选择： 1.血栓性疾病—PadT,PagT,PT,KPTT, -TG,PF4,TXB2 2.出血性疾病 皮肤粘膜出血为主—CRT，BT，CRT， 血小板计数 血小板计数 减少—PAIg，GPⅡb/Ⅲa 正常—PadT,PagT,PF4

出血、血栓性疾病检查方法 肌肉关节血肿 CT，RCT，SPT，KPTT STGT 血中有抗凝物质—TCT，AT-Ⅲ

出血、血栓性疾病检查方法 5.组织型纤溶酶原激活物检查（Tissue Type Plasminogen Activator,t-PA) 物质，它通过激活纤溶酶原为纤溶酶， 使纤溶蛋白（原）溶解，抑制凝血和血 栓形成 ②参考值：抗原量：4.0±1.8ug/L 活性：170±1.0Iu/L ③临床意义：t-PA活性↓，形成血栓可能性增加 t-PA活性↑，可引起血栓

出血、血栓性疾病检查方法 6.血栓调节素（Thrombomodulin,TM) ①原理：TM是血管内皮细胞所合成的一种抗凝 物质，它的作用是： TM与凝血酶结合，使其失活 TM与Xa结合，使Xa失活 抗凝 TM与凝血酶形成复合物→激活PC ②参考值：血浆：19.6±6.05ug/L 尿：126±37mg/24h ③临床意义：TM↑表明血管内皮细胞受损（创 伤，感染，中毒，缺氧）

弥散性血管内凝血 一、DIC诊断筛选试验 1.血小板计数减少—由于微血栓形成，血小板消耗性↑或细菌素使血小板破坏↑ <10万/ul有诊断意义或在动态观察中血小板持续下降也支持DIC诊断

弥散性血管内凝血 2.血浆凝血酶原时间延长—比正常对照延长3S以上有意义。这是由于 ①广泛微血栓消耗了大量凝血因子 ②继发性纤溶亢进血浆中的FDP拮抗凝血酶使PT延长，85-100%急性DIC患者PT延长，DIC高凝期PT缩短

弥散性血管内凝血 3.血浆纤维蛋白原降低—小于150mg/dL有诊断意义，或有动态降低。这是由于 ①微血栓形成消耗了大量纤维蛋白原 ②纤溶亢进 以上三项阳性结合临床可诊断DIC，若筛选试验中二项阳性，必须作以下确诊试验

弥散性血管内凝血 二、确诊试验 1.凝血酶凝结时间（TCT）：DIC时由于纤维蛋白原及血中FDP类肝素，均可使TCT延长，比正常对照延长3S以上有意义 2.副凝试验：DIC伴有纤溶亢进时，纤维蛋白逐步水解为FDP，副凝试验即为检测血中FDP增多的试验

弥散性血管内凝血 ①鱼精蛋白副凝试验（Plasma Protamine Paracoagulation Test,简称3P试验） DIC病人阳性率约68.1-78.9%，有假阳性 ②乙醇胶试验（EGT）:DIC病人阳性率约25%，假阳性少见 参考值—正常人为阴性 临床意义—阳性见于⑴DIC ⑵溶栓治疗时

弥散性血管内凝血 3.优球蛋白溶解时间测定（ELT） ①原理 ②参考值 90-120分钟以上 ②参考值 90-120分钟以上 ③临床意义:<90min表示纤溶亢进，见于 ⑴DIC伴继发性纤溶 ⑵溶栓治疗等

弥散性血管内凝血 4.FDP定量—用免疫学方法直接测定血清中FDP含量 ①原理 ②参考值<10ug/ml ③临床意义：⑴DIC伴纤溶亢进血中FDP↑ ⑵溶栓治疗后FDP ↑

弥散性血管内凝血 5.纤溶酶原活性测定 红细胞形态观察—RBC通过狭窄的微血管受到机械损伤产生多量碎片及畸形RBC，有时可见到幼RBC，此类细胞>2%，有利于DIC诊断，但阳性率不高

弥散性血管内凝血 三、DIC早期诊断试验 1.纤维蛋白肽A测定（FPA） ①原理 凝血酶 凝血酶 （AB）2 FPⅠ FPⅡ ①原理 凝血酶 凝血酶 （AB）2 FPⅠ FPⅡ FPA FPB 因此血液中出现FPA，FPB时，表示血管内有凝血酶生成，即凝血功能亢进

弥散性血管内凝血 ②参考值：FPA（RIA）<2ug/L ③临床意义：FPA> 2ug/L,见于 ⑴DIC早期 ⑵其他血栓性疾病（高凝状态） ⑶肾功能不全

弥散性血管内凝血 2.凝血酶—抗凝血酶Ⅲ复合物测定（thrombin-AT-Ⅲ,TAT) ①原理：血管内生成的少量凝血酶很快被纤维蛋白、AT- Ⅲ 、TM等中和而消失，无法直接测定，但凝血酶和AT-Ⅲ按1：1比相结合形成TAT复合物时，可通过测定血中TAT浓度作为凝血酶生成标志，有凝血酶生成表明凝血功能亢进 ②参考值：TAT 2.1ug/L（1.2-5.4ug/L）

弥散性血管内凝血 ③临床意义：TAT↑见于 ⑴DIC早期（高凝期） ⑵血栓性疾病—如心梗、脑梗、心绞痛 ⑶高凝状态—妊娠、糖尿病 4.纤溶酶-纤溶酶抑制物复合体测定 5.3P试验

血型与输血的检查

ABO血型鉴定 ABO血型的分型 ----------------------------------------------------------------------- 血型 红细胞表面抗原 血清抗体 基因型 O H 抗A、抗B O/O A A 抗B A/A或A/O B B 抗A B/B或B/O AB A和B － A/B

ABO血型鉴定 ABO血型的亚型 A 、B血型均存在一些变异型为亚型 A型的亚型主要有A1、A2，还有A3、Ax、Am Ax能与O型血清发生凝集 人体内ABO血型抗体多是IgM类天然抗体 妊娠或输ABO不相容血产生IgG类免疫抗体

ABO血型鉴定 ABO血型的鉴定方法 临床常用盐水介质凝集试验，必要时做正向定型和反向定型 正向定型是用标准A、B、O血清鉴定红细胞上的抗原

ABO血型鉴定 临床意义 输血：同型输血否则严重溶血危及生命 亚型抗原性弱如不规则抗体效价高可发生 溶血反应需亚型鉴定 O型供血者无抗A、抗B抗体可少量给异型 受血者 新生儿同种免疫溶血病：母亲为O型，胎儿为A型 或B型 器官移植：ABO血型不合，移植物排异 其它：亲缘关系鉴定、法医学检查

ABO血型鉴定 注意事项： 血型鉴定应正反定型结果一致、阴性及阳性对照准确、血型历史记录比较 O型血清可检出Ax型、O型标准红细胞可检出无关红细胞异常抗体 红细胞抗原异常： 全凝集现象：感染激活T抗原各种血清均凝集 类B抗原：感染和代谢污染 自身免疫性溶血性贫血：自身抗体凝集 异常蛋白血症：MM、巨球、高纤原－包裹

Rh血型的鉴定 Rh血型抗原 确定的有46种主要的有D、C、E、c、e 5种 以D的抗原性最强，含D为Rh阳性不含D为Rh阴性

Rh血型的鉴定 Rh血型系统抗体 Rh血型鉴定方法 Rh血型形成的天然抗体极少主要为输血和妊娠产生的免疫性抗体 主要有抗D、抗C、抗E、抗c、抗e 5种 完全抗体出现在初期属IgM，不完全抗体属IgG可通过胎盘 Rh血型鉴定方法 用不完全抗D抗体标准血清鉴定供血和受血者的D抗原

Rh血型的鉴定 临床意义 输血： Rh系统不存在天然抗体第一次输血不出现Rh血型不合 Rh抗体不结合补体为血管外溶血以高胆红素症为特征 弱D供血者应作为D阳性不能输给D阴性受血者 新生儿Rh溶血病： Rh阳性男性和Rh阴性女性结婚，胎儿可能Rh阳性 第一胎抗Rh抗体很少极少发生溶血 第二胎或有输血或有流产抗体多产生严重溶血

交叉配血试验 标本采集和配血方法 单个供血：主侧试验：受血者血清 次侧试验：供血者血清 多个供血：主侧和次侧外，供血者之间交 叉配血

交叉配血试验 临床意义 同型血：无凝集和溶血 异型血：主侧无凝集和溶血 次侧有凝集但效价小于200无溶血 多量血：供血者之间交叉配血

交叉配血试验 注意事项： ABO血型配血：盐水介质：无输血无妊娠 人球蛋白 聚凝胺 交叉配血不合：ABO血型或Rh血型 特异性同种抗体 配血输血后标本保存3－7天