第四十一章 泌尿系损伤 主讲教师:晏龙强

目的要求 1 、掌握损伤的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、非手术与手术疗法的指征. 2 、熟悉尿道损伤的病理、诊断急诊处理原则. 3 、熟悉泌尿系各部位损伤的病因、病理解剖及临床表现.

概论: 概念：泌尿、男生殖系统以阴囊（睾丸）和男性尿道损伤最常见，外伤性单纯输尿管损伤最罕见 上尿路的损伤 输尿管的损伤以医源性最多见

肾损伤的类型 1 、肾挫伤 2 、肾部分断裂 3 、肾全层断裂 4 、肾蒂裂伤

【肾损伤】 肾损伤的病因 病理分类 ：肾挫伤；肾部分裂伤；肾全层裂伤；肾蒂损伤。 肾脏损伤的主要临床表现 ：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块和发热等。4种损伤的临床表现的区别 治疗原则及手术适应症 晚期并发症与预后

肾的解剖特点 肾位置较深、受周围组织器管的保护，不易受损伤。但肾实质较脆、包膜薄弱、受暴力打击可发生损伤。

病因与病理： 肾损伤分为： 1、开放性损伤：多发生在战时。平时可 见于锐器伤，多伴有胸腹器管损伤。 2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力。

按闭合性损伤的病理类型： 1）肾挫伤：可自行愈合。 （2）肾部分裂伤：多能自行愈合。 （3）肾全层裂伤：多需手术治疗。 （4）肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管部分或全部 撕裂，病情重，积极抢救，急诊手术。

临床表现： 1、休克：重度肾损伤因创伤或出血出现休 克表现。尤其在合并其他脏器损伤时更 明显。甚至危及生命。 2、血尿：是诊断肾脏损伤的重要依据。肾挫 伤为轻微血尿；重度损伤为肉眼血尿； 肾蒂血管损伤，血尿不明显或无血尿；血 尿停止后再出现血尿，考虑合并感染。

临床表现: 3、疼痛：可引起腰痛、腹痛或肾绞痛。 4、腰腹肿块：如出现肾周围血肿和尿外渗较 多时可出现肿块。 5、发热：早期是吸收热，并发感染时出现高热。

诊断： 1、病史：有明显的外伤史，注意有无复合伤 2、化验：尿检查可见红细胞，损伤重时可出 现肉眼血尿。 3、X线检查：腹部平片可见肾轮廓增大。肾 排泄造影能了解肾损伤程度及对侧肾功能 情况。肾血管造影可了解肾血管有无损伤，必要时行肾动脉栓塞。

诊断: 4、CT:可清晰地了解肾破裂部位和肾周血肿 及尿液外渗范围。 5、B超：能观察肾破裂地部位和肾周血肿或尿外渗范围。 6、腹腔穿刺：可以了解有无腹腔脏器损伤。

治疗： 多数轻度损伤经保守治疗可以自愈，少数需手术治疗。 1、对症治疗：主要是抗休克治疗、输血、检 查有无合并其他器管损伤。 2、保守治疗：绝对卧床休息2～4周，尿检查正常后下床活动，2～3月避免剧烈活动；密切观察生命体征，尿液地颜色并注意尿常规检查。

治疗： 3、手术治疗： 适应症： ( 1)、开放性肾损伤； ( 2)、重度闭合性损伤，经积极抗休克治疗无好转，血红蛋白及红细胞容积继续下降，血尿加重，腰腹部肿块继续增大，局部症状明显者； ( 3)、合并胸腹脏器损伤。

治疗： 手术可根据病情而定： 1、有尿外渗做切开引流术； 2、肾部分裂伤可行肾修补或肾部分切除 术； 3、严重地肾损伤无法修补而对侧肾功能良 好者可行肾切除。

【输尿管和膀胱损伤】 输尿管的损伤：外伤（罕见），医源性（多见） 膀胱损伤与病理分型 临床表现与诊断 处理原则

第二节 输尿管损伤 病因与病理 输尿管损伤少见，多为医源性损伤，如盆腔或腹膜后手术中分离粘连组织和处理术中出血时误伤，或穿透性腹部损伤，钝性损伤很少累及。

输尿管损伤 临床表现与诊断 1、腔内器械损伤粘膜时可以出现血尿。 2、术中输尿管被切断或撕裂时，术中可 见损伤部位术野渗尿。怀疑输尿管损伤 时，可以静脉注射亚甲蓝，可见蓝色尿 液从输尿管破裂处流出或经膀胱镜观 察，伤侧无蓝色尿液排出。

输尿管损伤 3、表现为腰痛、腹痛，在损伤当时或数天 内出现伤口漏尿、腹腔积尿或阴道漏 尿。尿不能排出体外时可形成尿液囊 肿。也有2～3周发生输尿管阴道瘘者。 继发感染后出现发热，腰腹疼痛及恶 心、呕吐、腹张等胃肠道症状。双输尿 管均损伤可产生无尿，急性肾功衰。

输尿管损伤 4、损伤的后期B型超声常可发现尿外渗及梗阻所致的肾积水，输尿管扩张。静脉尿路造影可见造影剂外渗，不完全性梗阻征象或造影剂排泄受阻，甚至不显影。逆行输尿管插管和输尿管肾盂造影可以确定诊断。表现阴道漏尿时，膀胱内经导管注入亚甲蓝溶液，若漏出的尿液仍然澄清，可排除膀胱瘘。

治疗原则 1、术中发现输尿管损伤，应实施一期修复。 输尿管损伤，误扎者，行松解术，必要时切除缺血段、再吻合；切割或穿破者，局部修补术；损伤不超过2 cm者，可行损伤段切除、再吻合。

治疗原则 2、输尿管损伤，上段可行输尿管肾盂吻 合术；下段可与膀胱吻合或膀胱肌瓣 成形术；中段缺损明显或大段缺损， 可行自体肾移植术、回肠代输尿管或 输尿管皮肤造口术。

治疗原则 3、输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除梗 时，先行肾造瘘，3个月后行输尿管修复。 无论采用何种修复方法，都应彻底引流尿外 渗，吻合术后留置输尿管支架管引流3～4 周。如病人系贯穿性损伤，应先处理胸、腹 脏器损伤，后处理输尿管损伤。

第三节 膀胱损伤 膀胱一般不容易受伤，但在膀胱充盈时受到暴力容易损伤，骨盆骨折或难产可损伤膀胱。

病因及分类： 胱，可以伤直肠、阴道，出现瘘尿。 2、闭合性损伤：暴力作应在下腹部致膀胱在 过度充盈下发生破裂，多在顶部，为腹膜 1、开放性损伤：多因子弹、刀刺伤刺破膀 胱，可以伤直肠、阴道，出现瘘尿。 2、闭合性损伤：暴力作应在下腹部致膀胱在 过度充盈下发生破裂，多在顶部，为腹膜 内型的膀胱破裂。

3、医源性损伤：多为因暴力伤或医源性损 伤，医源性损伤多为因膀胱镜检查，经尿 道膀胱肿瘤电切术或疝手术等损伤膀胱。

病理： 1、挫伤： 2、膀胱破裂：膀胱为间位器官，据破裂位置不同 而分两类： （1）腹膜内型膀胱破裂：尿液进入腹腔，形成尿 性腹膜炎。 （2）腹膜外型膀胱破裂：尿液外渗于腹膜外盆腔 内膀胱周围。

临床表现： 1、休克：严重骨盆骨折或并发直肠损伤等创伤的刺 激、大出血等引发休克。 2、血尿和排尿困难：有尿意但不能排尿或仅排出少 量血尿。 3、腹疼：发生尿外渗、出血时可引起下腹部疼痛、 肿胀，腹膜内破裂时可表现出腹膜炎的症状。 4、尿瘘：如为贯通伤，可以损伤阴道、直肠引起尿 瘘。

诊断： 1、有外伤史：病人出现下腹痛及排尿困难、 血尿，腹腔内型膀胱破裂有腹部压痛或反 跳痛。 2、体格检查：下腹部明显触痛，有腹膜炎时 可有腹肌紧张。

3、导尿试验：如插入导尿管通畅，可仅有少 量血尿。注入无菌生理盐水200ml，停留 5分钟抽出少于或大于注入量，说明有膀 胱破裂。 4、X线检查：经尿道膀胱造影，可见造影剂 外溢至膀胱外，并能确定损伤的部位。

治疗： 1、防治休克 2、急诊手术：采用下腹部正中切口，探查膀胱，清除血肿及尿外渗，修补膀胱破口，留置导尿管或膀胱造瘘。注意探查有无腹腔其他脏器损伤。

【尿道损伤】 尿道损伤在泌尿系统损伤中最常见，多见于男性青壮年。

男性尿道特点 男性尿道以尿生殖膈分为前、后两段。 前尿道：球部+悬垂部（海绵体）尿道， 后尿道：前列腺部+膜部尿道。  男性尿道以尿生殖膈分为前、后两段。  前尿道：球部+悬垂部（海绵体）尿道，  后尿道：前列腺部+膜部尿道。  分闭合性损伤和开放性损伤。  以骑跨伤、骨盆骨折引起尿道球部和膜部尿道为多见。

【尿道损伤】 前、后尿道的解剖学界定 前尿道损伤的病因与病理 临床表现和诊断 治疗：紧急处理、挫伤或轻度裂伤的治疗 后尿道损伤的病因与病理  前、后尿道的解剖学界定  前尿道损伤的病因与病理  临床表现和诊断  治疗：紧急处理、挫伤或轻度裂伤的治疗  后尿道损伤的病因与病理  紧急处理，早期处理的原则，手术时机和并发症的处理。膀胱造瘘（Suprapubic cyctostomy）  尿道裂伤或断裂的手术时机

下尿路损伤手术 尿道损伤 以球部和膜部尿道的损伤最多见。 鉴别诊断的要点：损伤时的机理不同；是否休克；尿外渗和血肿的范围。 治疗原则 紧急处理，手术指征与方法。 阴囊（睾丸）损伤的治疗原则

分类 第l类：尿道黏膜损伤。 第2类：球部尿道海绵体部分全层断裂、阴茎筋膜未破裂。 第3类：球部尿道全层大部或全部断裂，阴茎筋膜破裂。 第4类：后尿道损伤，均由骨盆骨折引起，尿道部分破裂或全部断裂。

诊断要点 1．尿外渗及血肿 (1)球部尿道损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋内，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，可蔓延至腹壁，但于腹股沟及尿生殖膈处受限。 (2)后尿道损伤时，尿液及出血渗聚于前列腺和膀胱周围，如尿生殖膈破损则尿外渗至会阴部、阴囊。

诊断要点 2. 症状：一般不出现休克，尿道出流血或出现 血尿，疼痛、局部血肿及淤斑，排尿困难及 尿潴留，尿外渗，继发感染可出现全身中毒 症状，感染坏死可形成尿瘘。

诊断要点 3. 体检:直肠指诊，后尿道断裂时前列腺向上 移位，有浮动感。直肠损伤或膀胱尿道与 直肠间有贯通伤，指套染血或有血性尿液 溢出。

诊断要点 4．诊断性导尿 应严格无菌操作，若尿管可 插入，可保留尿管作为治疗。 5．X线检查 骨盆平片，尿道造影显示造影 4．诊断性导尿 应严格无菌操作，若尿管可 插入，可保留尿管作为治疗。 5．X线检查 骨盆平片，尿道造影显示造影 剂外溢及尿道损伤情况。

治疗原则 1．全身治疗 应积极防治休克，注意有无复 合伤防治感染及预防损伤并发症等。 2．局部治疗 要求：①恢复尿道的连续性； 1．全身治疗 应积极防治休克，注意有无复 合伤防治感染及预防损伤并发症等。 2．局部治疗 要求：①恢复尿道的连续性； ②引流膀胱尿液；③彻底引流尿外渗。

治疗原则 3. 非手术治疗 第1类损伤：非手术治疗。无 排尿困难者，仅抗生素预防感染；排尿困 难者，留置导尿管，不能插入者，可行膀 胱造瘘。 3. 非手术治疗 第1类损伤：非手术治疗。无 排尿困难者，仅抗生素预防感染；排尿困 难者，留置导尿管，不能插入者，可行膀 胱造瘘。 4. 手术治疗 第2类及3类损伤：损伤期就诊 者，应首选尿道修补端端吻合术，否则膀

治疗原则 先行耻骨上膀胱造瘘，以后再处理尿道；尿外渗广泛切开引流。第4类损伤：早期处理方法有单纯耻骨上膀胱造瘘，尿道会师牵引术或一期尿道修补吻合术。 5. 并发症的治疗 尿道狭窄需定期施行尿道扩张， 严重狭窄者可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄 部瘢痕组织。也可经会阴部切口切除尿道瘢痕组 织作尿道端端吻合术。

前、后尿道损伤区别及治疗 前尿道损伤的临床表现  前尿道损伤的临床表现  会阴部骑跨伤后出现会阴部疼痛、尿道外口流血、尿痛、排尿困难或尿潴留，尿道出血外渗，出现阴茎阴囊、会阴部、下腹壁淤血、肿胀。若继发感染时有发热，开放性损伤时会阴部漏尿。  

诊断  有外伤史及临床表现可以作出初诊断。能插入尿管可能为尿道挫伤或部份裂伤，插不进尿管，多为尿道断裂，作尿道造影可以明确诊断。

治疗 1、有大出血时压迫会阴部止血，输液、治疗 休克，作好输血准备。 2、尿道挫伤行多饮水、预防感染；尿道部分 裂伤时保留尿管2周，若插不进尿管时行 尿道修补，注意后期有无尿狭窄。  

治疗 3、尿道完全断裂时急诊行尿道吻合术。 4、后期有尿道狭窄时按尿道狭窄处理，方法 有扩尿道、腔内治疗，有尿道闭锁行疤痕 切除、尿道吻合术，有瘘尿时行瘘管切除 、尿道修补术。

后尿道损伤   病因和病理 骨盆骨折时附着于耻骨下支的尿生殖膈突然受牵扯而移位，使穿过于此的膜部尿道撕裂或前列腺尖部尿道断裂，骨折片、尿道内器械检查亦可损伤后尿道。  骨折和血管丛损伤引起严重出，出现膀胱 、前列腺周围血肿及尿外渗。  

临床表现  后尿道损伤后因创伤（复合伤）、出血引起休克，往往有尿潴留；尿道外口多有少量血流出；血肿、尿外渗引起下腹部疼痛 、肌卫、压痛。有尿生殖膈撕裂时可有会阴、阴囊血肿、尿外渗。

诊断 外伤史和临床表现，可作出初步诊断。肛门指检时直肠前方柔软、有压痛的血肿、浮动的前列腺尖部，注意有无直肠损伤。X 线片有骨盆骨折，尿道造影有造影剂外渗  

治疗 1、紧急处理：少搬动病人，治疗休克，预防 性应用抗菌素，导尿会加重尿道损伤，若 有尿潴留时，无膀胱穿剌造瘘条件 时，可 暂时行耻骨上膀胱穿剌抽出尿液。  

后尿道损伤 2、病情重不适合急诊行尿道吻合术，行 耻骨上膀胱造瘘术，二期行尿道吻合术；对 伤情较轻者可行尿道会师术并牵引尿管，保 留尿管1个月，拔出尿管后尿管狭窄，按尿道 狭窄处理。  

结束语 尿道断裂早期处理很重要，尽可能避免 明显尿道狭窄和长段的尿道闭锁。