尿 路 感 染 中国医科大学盛京医院 杨 旭

内容 分类 病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症 预后和预防

概 述 定义：简称尿感，是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。 尿感临床上主要指细菌性感染。 尿感是常见的感染性疾病。 概 述 定义：简称尿感，是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。 尿感临床上主要指细菌性感染。 尿感是常见的感染性疾病。 流行病学：可发生于所有人群，多见于女性。尤其是育龄期妇女。 老年人发病率有增高趋势。

分 类 •根据临床症状：有症状的尿感 无症状的细菌尿 •根据发生部位：上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染(膀胱炎） 分 类 •根据临床症状：有症状的尿感 无症状的细菌尿 •根据发生部位：上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染(膀胱炎） •根据有无尿路功能上或解剖上异常： 复杂性尿感和非复杂性尿感。

病 因 尿感最常见的致病菌是革兰阴性杆菌 其中以大肠埃希菌最常见,占70% 病 因 尿感最常见的致病菌是革兰阴性杆菌 其中以大肠埃希菌最常见,占70% 其它依次包括变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌 铜绿假单胞菌见于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者 凝固酶阴性葡萄球菌多见于性生活活跃期妇女 致病菌常为一种。厌氧菌感染少见。

尿道的真菌感染少见,多见于长期留置导尿,DM,或应用广谱抗菌药物后. 衣原体的感染可发生于有不洁性交史者 下尿路感染也可由一些寄生虫如滴虫引起.

发病机制 感染途径 机体的抵抗力 易感因素 细菌的致病力

感染途径 上行感染：是最常见的感染途径。大肠杆菌感染。 血行感染：少见，金葡菌感染（败血症） 淋巴道感染：罕见。盆腔器官的炎症

机体的防御机能 排尿可以带走绝大部分细菌 膀胱粘膜有杀菌能力：酸性糖胺聚糖、IgA、有机酸，还能分泌抗体。 尿 PH低，含高浓度的尿素和有机酸，尿过分低张或高张均不利于细菌生长。 男性前列腺液具有 抗革兰阴性肠道细菌的作用。

易感因素 尿路梗阻:最主要的易感因素,如结石、留置导尿管、多囊肾等 泌尿系畸形和结构异常： 尿路器械的使用 尿道内或尿道口周围有炎症病灶 机体免疫力差；卧床、AIDS、免疫抑制剂的长期使用 局部使用杀精化合物避孕 遗传因素

细菌的致病力 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力 特殊的菌毛（P菌毛）能吸附尿道上皮细胞的特殊受体。 能产生溶血素等毒素 一般而言，只有少数致病力强的细菌才能引起非复杂性尿感，相反，复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起。

流行病学 可以发生于任何人群 女性居多，孕妇发病率高 男性极少 50岁后男性发生率上升（前列腺肥大） 老年男女的尿感发生率高达10%，但多为无症状性尿感 有症状的尿感仍以育龄已婚女性最为常见

病理解剖 急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。严重者充血、溃疡。 急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，脓性分泌物。 有粘膜下脓肿，楔形炎症病灶。 小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质有白细胞浸润和小脓肿形成。 严重时有广泛出血，瘢痕形成。 小球一般无形态改变。

临床表现 急性膀胱炎： 主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上不适等 一般无全身感染症状。 常有白细胞尿（尿浑浊） 偶有肉眼血尿，30%镜下血尿。 致病菌多为大肠杆菌。 已婚妇女可为凝固酶阴性葡萄球菌。

急性肾盂肾炎 起病急 可先有或没有尿频、尿急、尿痛。 常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛 有全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等。 血白细胞升高 血培养可能阳性 一般无高血压和氮质血症（与慢性肾盂肾炎鉴别） 不少肾盂肾炎临床表现可与膀胱炎相同，难于区别。

慢性肾盂肾炎 定义:有反复尿感发作史,并出现慢性间质性肾炎的改变和肾脏解剖形态的改变 反复发作的尿感 慢性间质性肾炎的改变:尿浓缩能力的损害,肾小管酸中毒. 肾脏解剖形态的改变:肾表面粗糙不平,肾盂肾盏变形 是引起肾功能不全的主要病因 需要注意的是急慢性肾盂肾炎的鉴别不是以病史的长短来区分的.

无症状细菌尿 一种隐匿性尿感 患者无尿感症状而有真性细菌尿。 其发病率随年龄的增长而增加。 细菌尿可来自膀胱或肾脏。 致病菌多为大肠杆菌。 老年人和孕妇是其好发人群。

非复杂性尿感和复杂性尿感 非复杂性尿感常见于妇女 多为膀胱炎，也可为肾盂肾炎 一般不会发生败血症 致病菌对抗菌素常敏感 一般不会导致永久性肾损害。 复杂性尿感在男女中均可发病 常为肾盂肾炎 可发生败血症，甚至死亡 其致病菌对抗菌药常不敏感。 可能发展为严重的肾损害

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实验室检查 尿常规 尿细菌学检查 其他实验室检查 如血常规、影象学检查等

实验室检查 尿常规检查： 尿蛋白（-）或（Trace） 白细胞 ≥5/HP 红细胞可有，甚至满视野 白细胞管形见于肾盂肾炎 亚硝酸盐试验（NIT）：可以阳性。特异性强。 意义：革兰染色阴性细菌感染 假阴性见于球菌感染。 白细胞酯酶（LEU）：可以阳性。敏感性差。

尿白细胞检查 脓尿：又称白细胞尿 检测方法包括： 直接镜检法：WBC≥5/HP 白细胞记数板计算：≥8×106/L 白细胞酯酶试纸法：LEU ++ 标本必须清洁，否则会影响结果

绝不能单纯依靠脓尿确诊尿感 脓尿还可见于： 邻近器官的感染 白带污染； 泌尿生殖系统非感染性疾病（间质性肾炎）； 结核分支杆菌、真菌和衣原体感染等。 邻近器官的感染

尿细菌学检查 尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。

尿细菌学检查 尿标本的收集 膀胱穿刺尿 定性培养 清洁中段尿 定量培养 清洁中段尿 严格按照操作规程

尿细菌定量培养 临床意义： 尿细菌含量≥105/ml，为有意义的细菌尿； 104-105/ml，为可疑阳性，需复查； 一般72小时后出结果，并做药敏试验。

尿细菌学检查 尿沉渣镜检细菌:≥20个/HP为有意义的细菌尿 尿细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性见于:尿标本污染;尿标本久置(室温下超过1小时);检查技术有错误。 假阴性见于:7天内用过抗生素;尿液在膀胱内停留不足6小时;消毒液混入尿液。饮水太多;感染灶与尿路不通;间歇排菌;L型菌;某些特殊细菌

其他实验室检查 血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞升高， 血沉：可增快 肾功能: 一过性尿浓缩功能障碍 泌尿系超声：双肾、输尿管、膀胱、前列腺（男性）、盆腔（女性） 影象学检查：静脉肾盂造影检查（IVP） 急性期不适宜做 适应症：复发性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；治疗效果差；男性尿感 从小儿就有尿感反复发作的还应作排尿期膀胱-输尿管反流检查

诊 断 尿感的诊断，常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。 凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感

真性细菌尿 在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml； 如无临床症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿，且为同一菌种 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 女性有明显的尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊尿感

尿感的定位诊断 定位诊断的意义在于: 治疗的疗程不同。 再发后的致病菌不同 预后不同 临床表现为膀胱炎的患者，约30%是肾盂肾炎。

尿感的定位诊断 膀胱冲洗后尿培养法，准确度高但复杂、费时。 尿沉渣检查抗体包裹细菌（ACB） 尿白细胞管型 尿β2-微球蛋白测定

尿感的定位诊断 临床表现有发热，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增高者，可诊断肾盂肾炎 3天抗菌疗法失败者 复杂性尿感和 致病菌为铜绿假单胞、变形杆菌者，多为肾盂肾炎

鉴别诊断 急性肾盂肾炎需与以下疾病鉴别： 发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等） 腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎） 急性尿道综合征：指患者有尿频、尿急 尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛等。但无真性细菌尿。分为感染性和非感染性 。

急性尿道综合症 感染性: 尿白细胞增多,普通细菌培养阴性,可能为衣原体或支原体感染,是性病的一种,可做抗体检查 非感染性:既无脓尿,也无细菌尿,中年女性多见,病因不清,认为与心理因素有关,由焦虑性神经官能症引起.

鉴别诊断 肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出 一般抗菌药物治疗无效 晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌 普通细菌培养阴性 结核菌素试验阳性 静脉肾盂造影可发现肾结核X线征 部分患者可有肺、附睾等肾外结核 但要注意肾结核常可和尿感并存。

鉴别诊断 慢性肾盂肾盂 需要与反复再发性尿感作鉴别 慢性肾盂肾炎的诊断需符合以下条件： （1）影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变形。 （2）有慢性间质性肾炎的表现 在尿路有功能或器质性梗阻时才会发生。

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治 疗 治疗原则： 在未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。常用的是喹诺酮类和磺胺类 膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可 治 疗 治疗原则： 在未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。常用的是喹诺酮类和磺胺类 膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可 肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且，最好能用杀菌药。喹诺酮类，磺胺，氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均可。

治 疗 疗效评定的标准： 见效：治疗后复查细菌尿阴转。 治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在 停止抗菌药物后1周和1月再追踪复查1 治 疗 疗效评定的标准： 见效：治疗后复查细菌尿阴转。 治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在 停止抗菌药物后1周和1月再追踪复查1 次，如无细菌尿，或仅为重新感染。 治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。

急性膀胱炎的治疗 初诊用药： 3天疗法 适于非复杂性膀胱炎 在男性、孕妇、复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者均不宜。

复诊时的处理 无尿频尿急尿痛的症状:根据尿常规和尿细菌培养 阴性,治疗见效,一个月后复查 阳性,为肾盂肾炎,正规有效抗生素治疗2周。 有尿频、尿急、尿痛的症状：根据尿常规和尿培养 阳性；为肾盂肾炎，有效抗生素治疗2周。 阴性，有白细胞，感染性尿道综合症 阴性，无白细胞，非感染性尿道综合症

急性肾盂肾炎的治疗 轻型:口服有效抗菌药物14天疗程。 中度： T＞38.5℃，有全身中毒症状 静脉输注抗菌药物 热退72小时后改为口服有效的抗菌药物 疗程2周

急性肾盂肾炎的治疗 重症： 有寒战、高热等严重的全身感染中毒症状 甚至出现低血压、呼吸性碱中毒等败血症症状 多为复杂性尿感 致病菌多为耐药的革兰阴性杆菌 宜联合用药，或应用广谱强效的抗菌药物 完成2周疗程

急性肾盂肾炎治疗中的注意事项 一般用药72小时即显效 超过72小时无效则考虑换药 一般在用药前做尿培养和/（或）血培养 即使药敏耐药，临床有效无须换药 疗程14天 完善影象学检查，除外有无梗阻因素 ESBL（超广谱β-内酰氨酶）三代头孢耐药，避免应用。应用碳氢酶烯类和加酶抑制剂的复合制剂

再发性尿感的处理 再发可分为复发和重新感染 再发性尿感和慢性肾盂肾炎不同 慢性肾盂肾炎易反复发作

复发和重新感染的区别 复发是同一致病菌引起 通常在停药的1个月内 细菌的血清型相同 药敏的耐药谱相同 是治疗不当而失败 重新感染是新致病菌感染 通常在停药的1个月以上 细菌的血清型不同 药敏的耐药谱不同 是尿路的防御功能差

再发性尿感的处理 首先做细菌学检查后按类型用药，原则同前 一般要选用以前没用过的药物 待药敏结果后分析是复发还是重新感染 重新感染（超过3次/年）考虑长疗程低剂量抑菌疗法。 复发则应选用用效的杀菌性抗菌药物，大剂量，足疗程。

妊娠期尿感的治疗 是妊娠期妇女常见的并发症 无症状性细菌尿易发展为膀胱炎或肾盂肾炎 孕妇应常规进行尿液培养,发现菌尿应进行治疗. 药物的选择既要考虑母体的安全,有要考虑对胎儿的影响.

妊娠期尿感的治疗 青霉素类和头孢菌素在整个孕期都是安全的 红霉素和林可霉素对胎儿无致畸作用,可安全使用。 不宜用的包括四环素、氯霉素、喹诺酮类 磺胺和氨基糖苷类慎用 急性膀胱炎7天 急性肾盂肾炎应静脉注射抗菌药物，半合成广谱青霉素或3代头孢2周. 妊娠期反复尿感可用呋喃妥因做长程低量抑菌治疗。 注意监测尿常规和细菌培养

男性尿路感染的处理 50岁之前少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎，可用环丙沙星等治疗12-18周 50岁之后发病率增加，由于前列腺增生。抗菌治疗2周，同时完善前列腺彩超和残余尿测定，给予抗前列腺增生治疗

留置导尿管的感染 留置导尿引起尿感是医院内获得性感染最常见的原因 掌握留置导尿的适应症，并尽早拔除 插导尿管要注意无菌操作，动作要轻柔避免损伤尿道。 留置期间要膀胱冲洗，每日一次 使用无菌的密闭引流系统 有症状性尿感要用强有力的抗菌药物治疗并及时更换导尿管，必要时改变引流方式。 无症状性尿感，可暂不治疗，或等到拔除导尿管后再治疗

无症状性细菌尿的处理 妇女、老年人可不予治疗 肾移植、尿路梗阻及有其他复杂情况的经治疗7天无效的，可不再治疗，必要时可继续治疗4周 学龄前儿童、妊娠妇女的必须治疗

并 发 症 肾乳头坏死： 严重的并发症， 见于肾盂肾炎伴糖尿病或尿路有梗阻因素 可并发败血症或急性肾衰 表现为寒战、高热剧烈腰痛或腹痛和血尿可有坏死物质的排出发生肾绞痛。 IVP可见肾乳头区有“环型征”。 治疗是加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。

并 发 症 肾周围脓肿 急性肾盂肾炎扩展而来。 多为革兰阴性杆菌感染 多有糖尿病、尿路结石等易感因素 多为急性肾盂肾炎治疗后，病情仍加重，出现单侧腰痛，健侧弯腰时加重 治疗是强有力的抗菌药物，必要时切开引流。

预 后 非复杂性尿感90%可治愈，但易复发，不容易演变成慢性肾盂肾炎 复杂性尿感不易治愈，除非纠正了易感因素，可能演变为慢性肾盂肾炎。

预 防 多饮水，勤排尿 注意阴部的清洁 避免使用尿路器械 性生活后即排尿，并预防性用药1次量 休息好，莫着凉，增强体质很重要

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特殊性尿路感染

真菌性尿路感染 致病菌 念珠菌、隐球菌、酵母菌、放线菌、曲菌等，以念珠菌、酵母菌最常见。 感染途径 血行感染 上行感染

易感因素 应用抗生素后引起菌群失调 激素、免疫抑制剂应用后，使肌体防御功能下降 保留尿管、尿路畸形等使局部抵抗力下降 糖尿病 尿液呈酸性，有利于念珠菌生长

临床表现 临床表现： 肾盂肾炎型 膀胱炎型 输尿管梗阻型 肾乳头坏死型

诊断 尿真菌培养及菌落计数：≥10，000-15，000/ml 镜检：未离心的尿标本念珠菌1-3/HP 尿中出现真菌丝 血清抗念珠菌抗体

治疗 早期诊断，恰当治疗 消除易感因素 药物治疗 二性霉素B、 5-氟胞嘧啶、 咪唑衍生物 给药途径：局部和全身 碱化尿液