七、结胸证

结胸的含义： 外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证 特点： 病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证 分类： 按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸 脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证

（一）结胸辨证 （原文128/P139） 证：按之痛----水热互结于胸腹，其证属实 脉：寸脉浮----热邪盛于胸上，必浮而有力 结胸 关脉沉----痰浊结于心下，必沉而有力   结胸

论结胸与痞证的成因 （原文131/P139 ） 发于阳 病 发于阴 阳-----病在表（体质较强） 反下之-----误下，表邪内入 热入因作结胸 表邪内陷，与素停之痰 饮互结于胸腹 发于阳 病 阴-----病在里（体质较弱） 反下之----误下，损伤胃气 因作痞-----邪热壅聚于心下 补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也 -----表解里实已成，方可下之。 否则引邪入里，而成结胸 发于阴

  （二）热实结胸证 1. 大陷胸汤证

表邪误下而形成结胸与发黄的证治 (原文134/P140) 脉 浮----风邪在表 动-----正邪相搏，头痛身痛 数-----主热；未与实邪相结-----主虚 证 头痛发热、微盗汗出，反恶寒-----表未解 宜解表，禁攻下 反下之转归： 太阳病

续前: 结胸 动数变迟----邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛-----邪结胸中，气机不通 胃中空虚-----误下损中，邪乘虚入 短气躁烦----邪阻胸膈 心中懊憹----邪热内伏 心下因硬----阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证---用大陷胸汤----泻热逐水   结胸 客气动膈 鉴别----发黄 但头汗出----郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗----热湿内郁，不能外达 齐颈而还---热盛于上，当不下行 小便不利----湿热郁滞，气化不行 湿热发黄

大结胸的主要脉证 (原文135/P140) 伤寒 病程：六七日-----多为表邪传里之期 诊断：结胸热实----未经误下，表邪内传，水热结实 脉：沉紧-----沉主里，紧主痛 伤寒 结胸三证 证 心下痛----水热互结，心下作痛 按之石硬----实邪内盛，按之板硬 治疗：大陷胸汤主之------泻热逐水

少阳兼里实证与大结胸证的鉴别 （原文136/P140） 病程：十余日----多为表邪传里之期 证状： 热结在里----表邪内入，热结胃腑 复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为 阳明少阳合病 伤寒 治疗：与大柴胡汤-----和少阳，通阳明 无大热-----热全入里，表无大热 水结在胸胁----水热互结于胸胁 头微汗出-----邪结高位，郁蒸于上 但结胸 证状 治疗：大陷胸汤----逐水破结，清热软坚  

鉴别 大柴胡汤证 病因----外邪入里，兼犯少阳、阳明 病机----少阳枢机不利，阳明燥实内结 （胸胃----热结） 证候----往来寒热、呕不止，郁郁微烦 或心下痞硬，呕而下利 治法----和解少阳，通下里实 方药----大柴胡汤

大结胸证 病因---外邪入里化热，与水互结于胸膈 病机----水热互结（胸胃----水热互结） 证候----身无大热，心下痛，按之石硬，甚则 从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出 治法----泻热逐水破结 方药----大陷胸汤

辨阳明腑实与大结胸证 （原文137/P140） 太阳病 重发汗----再次发汗，津液重伤 复下之----津液更亏，表热内陷 误治 似阳明腑实 不大便五六日----津枯肠燥，大便干结 舌上燥而渴----胃热伤津，津不上布 日晡小有潮热----肠液枯，有燥屎 证 状 辨证 从心下至少腹硬满而痛----水热互结于胸腹 不可近----以手按之，其痛更剧 治疗：大陷胸汤----泻热逐水。  

2. 大陷胸丸证 热实结胸病位偏上的证治 (原文131下/P143) 结胸者----大结胸，邪结高位之证 项亦强---邪偏于上，影响经脉不舒 如柔痉状----轻度角弓反张，发热汗出 类似柔痉 呼吸不利（补）----邪结高位，肺气不利 证候 病发于阳 治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻）

3．小陷胸汤证 小结胸证治 (原文138/P144) 小结胸病 正在心下 表邪内陷，与痰浊互结 不在胸中，正在心下 正在心下 表邪内陷，与痰浊互结 不在胸中，正在心下 按之则痛----证情较轻，不按则不痛 脉浮滑----浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结 脉证 小结胸病 治疗：小陷胸汤主之-----清热涤痰开结 案例录像  

鉴别 大陷胸汤证： 小陷胸汤证： 病位 主证 主脉 病机 病情 治法 正在心下 从心下至少腹 按之则痛 硬痛拒按 浮滑 沉紧 热与痰结 热与水结 病情 较轻 较重 治法 泻热逐水 清热化痰

（三）寒实结胸证

寒实结胸的证治 (原文141下/P146) 证 候 病 胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通 大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通 畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦 咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利 脉沉紧：寒饮相结于里 证 候 病 病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机 治法：温下寒实，涤痰破结 方药：三物白散 注意 : 白饮和服;以粥调节;反应趋势

八、痞证

痞证的含义：闭塞不通之意 主证：病人自觉窒塞（不通）感 按之柔软不痛。 成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由 表入里，或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。 分类：热痞、寒热错杂痞---常见 水痞、痰痞----痞证类证

(一) 痞证的成因及证候特点 （原文151/P150 ） 脉浮而紧---有太阳伤寒之脉，宜汗解 而复下之---反用下法，是为误治 紧反入里----在表之邪，反而内陷 则作痞----表邪内陷于心下，痞满不舒 按之自濡 ----无形之气相结，按之柔软不痛 但气痞耳---此仅是气机窒塞不通而已 患者

（二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 （原154/P151） 按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛 患者 证候：心下痞---热聚胃脘，痞塞不舒 按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛 脉：关上浮----关主中焦，浮为阳盛 治疗：大黄黄连泻心汤---泻热消痞   患者

热痞兼表的证治 (原文164/P151) 伤寒 治疗经过：大下后、复发汗---汗下失序 证候：心下痞----误下部分表热乘机内陷，气机受阻 恶寒----表邪未解，营卫不和 病机：表里同病---风寒外束，热邪痞阻中焦 治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞---先表后里 治疗：解表------宜桂枝汤，调和营卫 攻痞---表解里未和---宜大黄黄连泻心汤 ---泻热消痞 伤寒

2.附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证 ) (原文155/P154 ) 证：以下痞---热壅胃滞 恶寒汗出---表阳不足，卫外不固 治：附子泻心汤---泻热痞，固表阳   病有

讨论 : “痞“含义： 一指症状 二指病名 三指腹内肿块 四指病机

(三) 寒热错杂痞证 1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156 ) 伤寒 病程：五六日 (三) 寒热错杂痞证 1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156 ) 病程：五六日 少阳证：呕而发热，柴胡证具----应与小柴胡汤 以他药下之，柴胡证仍在者-----复与柴胡汤 虽已下之，不为逆---体质较强，误下其证未变 必蒸蒸而振，发热汗出----得战汗而解   伤寒 误下后证未变 (续)

误下后变为结胸 心下满---表邪内陷，水热互结于心下 硬满---水热结实，硬满疼痛 诊断---此为结胸 治疗---大陷胸汤 满而不痛----误下邪陷，寒热滞于心下而不痛 论断---此为痞 治疗 柴胡不中与之 宜半夏泻心汤----除热散寒，消痞调中 误下后变为痞证

2．生姜泻心汤证（水饮食滞痞证） (原文157/P159 ) 病史：汗出解之后----汗不如法，或失于调理 病机：胃中不和----脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦 主证：以下痞硬----气滞于心下，痞硬不舒 干噫食臭----谷食不消，饱嗳腐臭 胁下有水气----水气上逆，胁膈满闷 腹中雷鸣----气水相搏，肠鸣有声 下利----中虚失运，水份偏渗大肠   伤寒 治疗：生姜泻心汤----散水消痞，补中和胃

3．甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证）(原文158/P161) 误治：医反下之 主证：下利日数十行，谷不化----肠胃阳虚， 寒水下迫，无腐熟之功 腹中雷鸣----水阻气击 心下痞硬而满----表邪内陷，聚于心下 干呕-----胃虚气逆 心烦不得安----火热上炎 再误治：复下之----其痞益甚 治疗：甘草泻心汤-----补虚和胃，降逆消痞 伤寒中风

三泻心汤证比较 病机：同点---寒热错杂，升降失职 异点： 夏----胃气上逆 姜----胃虚不化 草----脾虚肠寒 主证：同点-----呕痞利（消化道） 异点：夏----呕吐 姜----干嗳食臭，胁下有水气 草----下利日数十行

治法：同点----和中消痞 异点： 夏----降逆止呕 姜----散水消滞 草----补中止利 方药：同点----芩连、姜夏、参枣草 夏----同上 姜----减干姜，加生姜 草----重用甘草  

痰气痞证（旋复代赭汤证） (原文161/P163) 治疗经过：发汗，若吐若下----误用吐下祛邪之法 解后----表解，但中虚失运，痰饮内生 证：心下痞硬功---痰聚心下，痞闷硬胀 噫气不除----肝胃气逆 治：旋复代赭汤----益气和中，平肝降逆 伤寒

水痞证（五苓散证）（原156/P165 ） 原因：本以下之----太阳病误下，致邪气入里 症状：心下痞 治疗经过：泻心汤，痞不解 推断：非是真痞 审证：心下痞满：水蓄下焦，波及中焦，气机痞塞 小便不利：膀胱气化失司，水气不行 口渴干燥心烦-----饮停于内，气不化津， 津液不布 治疗：五苓散主之----化气行水，从本论治 病有

赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证） （原文159/P166 ） 伤 寒 治疗经过：服汤药---误用攻下，阳伤邪陷 症状：利不止，心下痞硬----下后损伤脾胃，寒热 错杂于中，升降失常 治法：寒温并用，补中消痞-----甘草泻心汤 服后反应：下利仍不止 ----病重药轻 正治：加大剂量，继续服用 误治：医者误认邪实，投以泻下-----里阳更伤， 关门不固-----利不止 治当：涩滑固脱----赤石脂禹余粮汤 伤 寒 （续后）

（续前） 误治：温中散寒----投以理中汤 药后：利益甚 辨证：理中者，理中焦，此利在下焦----理中汤为 补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。 治法：收涩固脱 方药：赤石脂禹余粮汤 若服后仍不止：水湿偏渗大肠 治法：利小便实大便---五苓散化裁