中 医 八 纲 辨 证 主讲人：副主任中医师古献民

八纲辨证的概念与源流 什么叫八纲 八纲——表、里、寒、热、虚、实、阴、阳 八个辨证的纲领。 什么叫八纲辨证 八纲辨证——是辨证论治的总纲。是医生根据四诊所搜集的各种病情资料，将疾病的病位、性质、邪证盛衰、证候类别等情况归纳为表里、寒热、虚实、阴阳八个纲领就叫做八纲辨证。

八纲辨证的概念与源流 临床运用 八纲辨证之间相互联系不可分割，任何一对和其它两对相连，辩表里须与寒热、虚实相关联。在一定条件下，症候之间还会相互转化，疾病发展到严重阶段还会出现假象。

八纲辨证的源流 八纲辨证出处和历代医家的论述 奠基于《黄帝内经》 运用于《伤寒杂病论》 明代医家张景岳《景岳全书》说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，明此者，万病皆指掌矣” 清代医家程钟龄《医学心悟》说“医道至繁何以得其要领而执简驭繁、受病百端，不过表里、寒热、虚实、阴阳，八字尽之，则变而不变矣。”

八纲辨证的基本内容 通过对疾病的部位、性质、邪正盛衰的辨别将其复杂的临床表现归纳为八种最基本的证候。 表证与里证、寒证与热证、 虚证与实证、阴证与阳证， 四对既互相对立而又互有联系的八个方面证候 其实，它们并不是完整而具体的证， 只是对病情的大体分类而已。

表里辨证 表与里是用以概括和辨别疾病部位和病势趋向的一对纲领。 表与里是一对相对相对概念，可以从两个方面来看：1.从部位论 2.从病势趋向论 表与里是一对相对相对概念，可以从两个方面来看：1.从部位论 2.从病势趋向论 任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感（热）病来说，其意义则尤为重要。

适用范畴 表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而掌握疾病的演变规律，取得诊疗的主动权。 辩表里能判断病情的轻重、深浅及病理变化趋势进退，取得治疗上的主动权，为解表与治里提供依据。

表证 基本概念： 指外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体， 正气（卫气）抗邪所表现轻浅证候的概括。 表证主要见于外感疾病初期阶段。 特点：有感受外邪的因素可查，具有发病急、病程短等。

临床表现 新起恶风寒，或恶寒发热、 头身痛、喷嚏，鼻塞，流涕， 咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘等症。 舌苔薄白，脉浮。

表证的共同特征 感受六淫、疫戾 新起恶寒、或恶寒发热并见， 脉浮，舌苔没有明显变化 内部脏腑症状不明显

辩证要点 一、有感受外邪的病因可找 二、有以寒热并见为必有症状

里证 基本概念：泛指病变部位在内， 由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。

里证的成因 大致有三种情况： 1.由外邪不解，内传入里侵犯脏腑 2.外邪直接侵犯脏腑 3.情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑， 使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证 。

临床表现 症候繁多，临床表现要与寒热、虚实和脏腑辨证结合。这里仅与表证相对而言列举如下。 壮热、汗出、口渴、便结、腹痛、烦躁谵妄、腹泻呕吐、舌红苔黄或白腻、脉沉。

里证 辩证要点 一、病位已不在表，也非半表半里，邪已深入于内。 二、以病邪入侵不同的脏腑而症状而各异，通常以辩实热、实寒证为例。

表证和里证的关系 一、鉴别： 寒热 脉象 舌象 表证 恶寒发热同时并见 浮 一般舌苔薄，舌质无明显变化 里证 但寒不热、但热不寒或无寒热 沉 舌苔厚腻或无苔，舌质变化明显

表证和里证的关系 二、相互关系 有两种情况 转化 表里同病

半表半里证 在六经辨证中称为少阳病证 外邪由表内传，尚未入于里， 或里邪透表，尚未至于表， 邪正相搏于表里之间——半表半里证。

临床表现 寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕， 默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。 机理： 病在半表半里，正邪交争，

寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。也是疾病过程中阴阳偏盛偏衰的表现。

寒证 基本概念: 指感受寒邪，或阳虚阴盛， 导致机体机能活动衰退所表现的 具有冷、凉特点的证候。 病因：多因外感阴寒邪气， 或过服生冷寒凉，阴寒内盛， 或因内伤久病，阳气耗伤。

寒证 临床表现：各类寒证证候表现不尽一致， 但常见的有： 恶寒，畏寒，冷痛，喜暖， 口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀， 小便清长，大便稀溏，面色白， 舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。

寒证 辩证要点 一、阳气不足或阴盛伤阳是主要机理 二、阳气受遏或不足，不能发挥温煦形体的作用。故根据主证恶寒、肢冷、蜷卧、喜暖、面白、舌淡、苔白滑等

热证 基本概念： 指感受热邪，或阴虚阳盛，或脏腑阳气亢盛，或五志化火 导致机体机能活动亢进 所表现的具有温、热特点的证候。

热证原因 外感火热之邪 寒邪化热入里 七情过激郁而化火 饮食不节，积滞化热 房室劳伤，劫阴夺精，阴虚阳亢

热证 临床表现： 各类热证的证候表现不尽一致，但常见的有： 发热，恶热喜冷，口渴喜冷饮， 面红目赤，烦燥不宁， 痰、涕黄稠， 小便短赤，大便干结， 舌红苔黄而干燥，脉数等。

热证 辩证要点： 以阳热亢盛或阴虚内热为主要病理机制 以发热、恶热喜冷、面红目赤、脉数为主症 有热伤津液表现，如：渴饮、便结、尿赤、苔黄干 有火热灼伤血络，迫血妄行的表现，如：吐血、衂血

寒热证鉴别要点 寒证与热证—— 是机体阴阳盛衰的反映 是疾病性质的主要体现 故应对疾病的全部表现进行综合观察

辨别寒证与热证的重要依据： 恶寒发热及对寒热的喜恶， 口渴与否，面色的赤白， 四肢的温凉，二便、 舌象、脉象等

寒证与热证鉴别表 证 型 寒 热 口渴 面色 四肢 神态 痰 涕 二 便 舌 象 脉 恶寒喜热 不渴 淡白 冷 踡卧少动 清 稀 色 白 迟 大便稀溏 小便清长 舌淡苔白而润滑 迟 或 紧 恶 喜 渴 饮 红 赤 仰 卧 躁 动 黄 稠 大便干结 小便短赤 舌红苔黄而干 数

寒热之间的关系 1.寒热错杂 2.寒热转化 3.寒热真假

虚实辨证 概念：虚实辩证施辨别人体正气强弱和病邪盛衰的两个纲领。 虚——指正气虚，是人体脏腑生理活动及维持活动的基础物质如：气、血、津液不足。 实——指邪气亢盛有余。 通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，确定治疗原则，及判断预后的重要依据。

虚证 概念：虚证是对人体正气虚弱所产生的各种临床表现的病理概括。

虚证 病因 饮食失调→营血生化之源不足 思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦→耗伤气血营阴 房室不节→耗损肾精元气 久病失治、误治→损伤正气 大吐、大泻、大汗、出血、失精→阴液气血耗损

临床表现 各种虚证的表现极不一致 各脏腑虚证的表现各不相同 所以很难用几个症状全面概括 常见的有：心悸、脉结代；咳嗽痰少、颧赤盗汗；食少、腹胀、便溏；眩晕、耳鸣、视力减退、月经量少；腰痛、阳痿、肢冷。

虚证 辩证要点可归纳为两大类： 阳气不足——面色恍白，神疲乏力，气短自汗，形寒肢冷，尿清便溏，舌淡胖、嫩，脉虚弱沉迟。 阴血不足——面色淡白或萎黄，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

实证 所形成的各种 临床证候的概括 人体感受外邪 或疾病过程中阴阳气血失调 或体内病理产物蓄积 实证是非常笼统的概念，范围极为广泛，临床表现十分复杂，其病因病机主要可概括为两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫。二是内脏机能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。 由于感邪性质的差异，致病的病理产物不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而各自有着不同的证候表现，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证，病情激剧者多实证，体质壮实者多实证。

实证 形成原因： 一、外邪入侵人体的初期或中期，邪气亢盛而正气尚未虚衰，邪正相争处于剧烈阶段。 二、内脏功能失调，以致瘀血、痰饮、水湿等病理产物停留于体内。 三、因食积、虫处于体内所致。

临床表现 常见的主要有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利、里急后重，小便不利，或淋沥涩痛，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。 证候表现各不相同 很难以哪个症状 作为实证的代表 感邪性质的差异 致病的病理因素不同 病邪侵袭、停积部位的差别

实证 辨证要点： 实证是邪实正未虚，正邪剧争所致 病邪性质各异，症见多端，具体要详细参详

虚实证鉴别要点 一般说来： 虚证——身体虚弱，实证——身体粗壮。 虚证——声息低微，实证——声高息粗。 久病——虚，暴病——实。 舌质淡嫩，脉象无力——虚； 舌质苍老，脉象有力——实。

虚证与实证鉴别表 证 型 病 程 体 质 精 神 声 息 疼 痛 脘 腹 发 热 恶 寒 舌 象 脉 虚 长 久病 多 弱 萎 靡 喜 按 低 微 喜 按 按之 不痛 胀满 时减 五心烦热午后微热 畏 质嫩 少苔 或 无苔 无 力 实 短新病 壮 兴 奋 高 气 粗 拒 疼痛 不减 蒸蒸状热 质老苔厚腻 有

虚实之间的关系 虚实夹杂 虚实转化 虚实真假

阴阳辨证 阴阳辩证施概括证候类别的一对纲领，由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，故疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴。 阴阳辨证是基本辨证大法，也是八纲辨证中的总纲

阳证 兴奋、躁动、亢进、明亮等 归 表现的表证、热证、实证 属 为 阳 证 症状表现于外的、向上的、容易发现 病邪性质为阳邪致病 病情变化较快

阴证 抑制、沉静、衰退、晦暗 归 等表现的里证、寒证、虚证 属 为 阴 证 症状表现于内的、向下的、不易发现 病邪性质为阴邪致病 病情变化较慢

阴证 概念：是指机体阳气虚衰，阴寒内盛所表现的证候。

临床表现 面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重倦卧， 畏冷肢凉、倦怠乏力、语声低微，纳呆、 口淡不渴，小便清长，大便溏泄气腥， 舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。 精神萎靡，倦怠乏力、语声低微——气虚 畏冷肢凉、口淡不渴，小便清长，大便溏泄气腥——里寒 舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细——虚寒舌脉

阴虚证 概念：是指机体阴液亏虚，而导致阴不制阳的虚热证。 临床表现：常见的有形体消瘦，两颧发赤，潮热盗汗，五心烦热，眩晕心悸失眠，咽干口燥，大便干结，舌红、绛，无苔或少苔，脉细数。

阴证与阴虚证的辨别 以上两者截然不同。阴证是体内阳气不足，温煦不足或代谢产物停留，而阴虚是热象虚热，津液亏损，突出一个 “干” 字。其次要注重脉、舌象。

阳证 概念：机体阳气亢盛，脏腑功能亢进导致阳热壅盛而表现的证候。

临床表现 面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安， 口渴饮冷，小便短赤、大便秘结，语声高亢， 呼吸气粗，喘促痰鸣，舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。 面赤，肌肤灼热，烦躁不安，小便短赤——热证 语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结——实证 舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实——高热舌脉

阳虚证 概念：阳虚是机体阳气不足，阳不制阴的病变和证候，又称虚寒证。 临床表现：常见的有面色恍白，形寒肢冷，喜踡卧，神疲乏力，痛处喜温喜按，小便清长，大便溏泄，舌淡苔白，脉微或沉迟无力。

阳证与阳虚证的辨别 两者均叫阳证，但性质截然不同。 阳证表现实热证，是阳气亢盛，功能亢进 阳虚证是阳气不足失于温煦 其次注重脉、舌象

阳证与阴证鉴别表 阴证 阳证 问 望 闻 切 四诊 恶寒畏冷，喜温， 食少乏味，不渴或喜热饮， 小便清长或短少，大便溏泻气腥 身热，恶热喜凉，恶食心烦，口渴饮冷， 小便短赤、大便秘结， 望 面色苍白或暗淡，身重倦卧， 精神萎靡，倦怠乏力、 舌淡胖嫩， 面色赤，烦躁不安， 舌红绛苔黄黑生芒刺， 闻 语声低微， 语声高亢，烦而多言， 呼吸气粗，喘促痰鸣， 切 腹痛喜按，肢凉， 脉沉迟、微弱、细。 腹痛拒按，肌肤灼热， 脉浮数、洪大、滑实

阳虚与阴虚的鉴别表 面色 寒热 口渴 出汗 两便 舌 脉 阳虚 淡白 形寒肢冷 口淡不渴 自汗 小便清长大便溏 舌淡苔白 沉迟无力或微 阴虚 两颧发赤 午后潮热五心烦热 咽干口燥 盗汗 小便黄赤大便干 舌红少苔 细数

亡阴亡阳 亡阴亡阳是疾病发展过程中，由于阴液与阳气衰竭而出现的危重证候。

亡阴 亡阴证——是机体阴液衰竭所表现的一种危重证候。 临床表现：大汗出，汗热而粘，手足温，口渴喜冷饮，呼吸气粗，舌红干，脉细数无力。 亡阴原因：一是高热、大汗、大泻、大出血等致阴液迅速丧失； 二是阴亏日久，渐至枯竭 三是阳虚日久，反致阴液耗竭。

亡阳 亡阳是机体阳气暴脱所表现的一种危重证候。 临床表现：大汗淋漓，汗冷而清稀，肌肤冷，手足厥冷，口淡不渴，或喜热饮，气微，舌淡暗，脉微欲绝。 亡阳原因：一是邪气极盛，暴伤阳气 二是阳虚日久，渐至亡脱 三是亡阴导致亡阳

亡阴亡阳的鉴别 汗 面色 四肢 神志 呼吸 口渴 舌象 脉象 亡阴 汗热 潮红 温和 躁妄不安 喘息气短 红干 细数疾 亡阳 汗凉 苍白 厥冷 神识昏迷 气息微弱 不渴 淡润 微欲绝

思考题 什么叫八纲？ 什么是表证，怎样识别表证？ 寒证、热证的临床表现如何？ 什么叫亡阴、亡阳？并如何鉴别？

附注：八纲研究进展 八纲是中医辨证论治的总纲。有人认为它源于《内经》，发展于仲景，规范于宋，完善于明，推普于清。 （一）八纲的现代理解 1.对八纲辩证的“证”的理解 2.“三论”在八纲中的解释 3.机体反应性的解释 （二）八纲证的科学基础