踝关节和距下关节不稳定 上海瑞金医院骨科 徐向阳 急性踝关节的韧带损伤最常见，少数发展为不稳定 多因素，如跟内翻、韧带松弛、腓肌腱薄弱、反复的轴向和内翻应力。Freeman40%的踝扭伤有后遗征 诊断 需要注意并发的损伤 跗骨窦综合症现在被认为是踝扭伤后的踞下关节炎和滑膜炎 ATFL和CFL 可单独损伤 无骨折的联合韧带损伤最阴险，需早期积极治疗 FREEMAN功能性不稳定：主观打软腿， 机械性不稳定：应力摄片胫距和距下关节的过度活动 少数机械性不稳定如运动员可无症状 美国3000，40%后遗症，少数不稳定。
Harper证实如腓骨和外侧韧带完好，即使内踝和三角韧带完全破坏，距骨也不可能向内外侧偏移。同时，如外侧韧带完好，距骨也不会向前移。但如腓骨和外侧韧带损坏，三角韧带的深层在功能上仅对距骨前移起初步的限制。
急性损伤 潜在的病理因素 损伤机理 负重和起步（push off） 骨标志—上胫腓、内外踝、跟骨前结节、5th跖骨基底 腓骨肌腱、外侧韧带、内侧韧带 下联合 应力试验 水肿和痉挛之前检查最好，但 损伤时的情况推断、帮助诊断 触摸骨标志、腓肌腱--半脱位和激惹现象 外展背屈的踝关节+挤压下胫腓关节 局麻抽屉试验，1%麦卡应腓骨肌腱鞘和踝关节外侧槽
急性扭伤的分级 AFTL AFTL+CFL AFTL+CFL+PFTL
慢性不稳定 踝扭伤或反复扭伤后--不信任、不平路、不舒服 start-stop 骨与软组织撞击、腓骨肌腱 步态 跗骨窦综合征、腓浅神经 跟内翻、跟腱 骨赘 抽屉试验 腓骨肌腱炎伴有肥大，长短肌撕裂，脱位 肿涨 压痛 适应骨畸形的步态
骨赘，20岁
X线或MRI 急性 踝穴位，足的正、侧、斜位。腓骨下、腓骨肌腱、下联合、距骨顶、跟骨前、5th跖骨等 腓骨肌腱骨化
X线或MRI 慢性踝关节不稳定 距骨倾斜角>9度 距骨前移>10mm或健侧相比>3mm或3度 距下关节不稳定
急性扭伤的治疗 保守治疗 I级、II级—功能康复 手术治疗 重II级、III级 休息、冰镇、冷敷、制动（支具、石膏）--保护下锻炼 轻-1周后恢复行走，中度-2周后恢复（外支撑） 手术治疗 重II级、III级 争议 手术及时机 石膏用于较严重的病例，如腓骨撕脱、距骨顶的骨软骨损伤、或腓骨肌腱半脱位。三周后改为气囊制动下锻炼。CAM机 大多病人功能康复效果良好 特定病人损伤重要求高的，如运动员，解剖性修复
慢性踝与踞下关节不稳定的治疗 保守治疗： 手术治疗： 重建机械稳定，增加腓骨肌的本体感受 保守无效 病理因素 踞骨顶的骨软骨病变，腓骨肌，骨与软组织撞击，腓神经，下胫腓联合 1。造成功能性不稳定的因素：外侧韧带松弛、距下关节松弛、踝关节和距下关节的骨与软组织撞击、距骨的骨软骨损伤、下胫腓联合失能、腓骨腱、腓神经牵拉。 2。绷带和马鞍样支具，90%结果较好，因此不是急性手术。除非有明显的病理因素存在。如距固顶的骨软骨病、腓肌腱病、明显的踝关节前方或槽内的骨性撞击。 3。有骨关节炎的变性改变不适手术禁忌，可以延缓它的发展。
Myerson法 Chrisman---snook改良
Brostrom改良，
跗骨窦综合征-扭伤后的滑膜炎 踞下关节不稳定-CFL和IL 两者可和并发生也可单独发生 前者可切除滑膜组织 CFL可单独损伤造成距下关节不稳定，
无骨折的高位踝扭伤
治疗 稳定性 积极性 (aggressive) 并发征：僵硬踝 25% IL 钙化